中国1型糖尿病诊治指南2025版

中国1型糖尿病诊治指南2025版一、诊断分型与筛查根据WHO1999及国际糖尿病联盟（IDF）2023年分型标准，1型糖尿病（T1DM）是由于胰岛β细胞破坏、胰岛素绝对缺乏导致的高血糖糖尿病，占所有糖尿病的5.0%~10.0%，我国全人群T1DM发病率为1.01/10万·年，15岁以下儿童发病率为0.57/10万·年，近年增速约为每年3.0%。T1DM分为免疫介导性T1DM（1A型，占比＞85%）和特发性T1DM（1B型，病因未明，占比＜15%），需与以下疾病鉴别：①成人隐匿性自身免疫性糖尿病（LADA）：归属于自身免疫性T1DM，发病年龄＞18岁，诊断时谷氨酸脱羧酶抗体（GADA）阳性，初诊半年内无需胰岛素治疗；②暴发性1型糖尿病（FT1DM）：起病急骤，糖化血红蛋白（HbA1c）＜8.5%，发病7天内出现酮症酸中毒，空腹C肽＜0.1nmol/L，胰岛自身抗体多为阴性，属T1DM急性亚型；③2型糖尿病（T2DM）：多存在肥胖、胰岛素抵抗，胰岛功能衰退缓慢，自身抗体阴性；④单基因糖尿病：如青少年起病的成人型糖尿病（MODY），多有三代及以上家族遗传史，发病年龄＜25岁，非胰岛素依赖，可通过基因检测鉴别。T1DM诊断标准为：典型高血糖症状（多饮、多尿、多食、体重减轻）加随机静脉血糖≥11.1mmol/L，或空腹静脉血糖≥7.0mmol/L，或口服葡萄糖耐量试验（OGTT）2小时血糖≥11.1mmol/L，或HbA1c≥6.5%；无典型症状者需改日重复检测确认。对于T1DM高危人群（一级亲属患T1DM、携带易感HLA基因型），推荐筛查胰岛自身抗体（GADA、蛋白酪氨酸磷酸酶抗体IA-2A、胰岛素自身抗体IAA、锌转运体8抗体ZnT8A），抗体阳性者为高危个体，需每6~12个月检测血糖及空腹C肽，尽早干预。所有新发糖尿病患者均需常规检测胰岛自身抗体及C肽，区分T1DM与其他类型糖尿病，避免误诊误治。二、治疗原则与血糖控制目标T1DM病因决定需终生依赖外源性胰岛素治疗，核心治疗目标为：预防急性并发症（酮症酸中毒、低血糖），降低慢性并发症发生风险，改善长期生存质量，实现血糖长期达标，儿童青少年需保证生长发育，妊娠患者需保障母胎安全。本指南推荐分层血糖控制目标（单位：mmol/L，HbA1c为%）：人群分类空腹/餐前血糖餐后2小时血糖HbA1c适用情况说明低危成人（无严重并发症、无频繁低血糖）4.4~7.0＜8.0＜7.0绝大多数成年患者高危成人（频发低血糖、严重心脑血管并发症、终末期肾病）5.0~8.0＜10.07.0~8.0降低低血糖风险，避免严重高血糖儿童青少年（12~18岁）4.4~7.05.0~10.0＜7.5兼顾生长发育与低血糖风险儿童（6~12岁）4.4~8.05.0~10.0＜8.0避免低血糖影响神经系统发育T1DM合并妊娠3.5~5.3餐后1h＜6.7，餐后2h＜5.6＜6.0（孕早期可放宽至＜6.5）保障胎儿发育，减少畸形、巨大儿风险三、胰岛素治疗方案外源性胰岛素是T1DM治疗的核心药物，需模拟生理胰岛素分泌模式，推荐基础-餐时胰岛素治疗方案或持续皮下胰岛素输注（CSII，胰岛素泵治疗），不推荐T1DM患者常规使用预混胰岛素，仅无法依从每日多次注射的患者可考虑每日2次预混胰岛素治疗，需密切监测血糖调整剂量。1.剂量计算与调整：初始每日胰岛素总剂量，未出现酮症的新发患者为0.4~0.5U/(kg·d)，酮症酸中毒缓解后阶段为0.6~1.0U/(kg·d)，蜜月期可降至＜0.5U/(kg·d)。基础胰岛素占总剂量的40%~60%，餐时胰岛素分配至三餐，按1/3、1/3、1/3或1/5、2/5、2/5比例分配，后续根据血糖监测结果每2~3天调整1~2U，避免单次调整幅度过大增加低血糖风险。餐时胰岛素剂量需根据碳水化合物摄入量计算，胰岛素碳水化合物比（IC）：儿童青少年为1U/(10~15g碳水)，成人为1U/(10~20g碳水)，同时需校正高血糖：校正系数（CF）=100/每日胰岛素总剂量，即每CF可降低1mmol/L血糖。2.胰岛素类型选择：基础胰岛素优先选择长效胰岛素类似物（甘精胰岛素U100/U300、德谷胰岛素、地特胰岛素），相比中效胰岛素，长效类似物无明显峰效应，作用持续24小时以上，低血糖发生风险降低30%，空腹血糖达标率提高15%；餐时胰岛素优先选择速效胰岛素类似物（门冬胰岛素、赖脯胰岛素、谷赖胰岛素），相比普通人胰岛素，起效快、峰值高、作用持续时间短，餐后血糖控制更好，餐后低血糖风险降低20%。CSII优先选用速效胰岛素类似物，吸收变异度低，更适合精细血糖调整。3.特殊情况方案调整：①蜜月期：部分新发T1DM患者经胰岛素治疗后，残留β细胞功能短暂恢复，胰岛素需求明显降低，血糖可维持在正常范围，此阶段需每日监测血糖，根据血糖结果减少胰岛素用量，部分患者可暂时停用基础胰岛素，但需保留小剂量餐时胰岛素或密切随访，一旦血糖升高立即重启治疗；②运动：中等强度运动前需减少餐时胰岛素10%~30%，运动前后监测血糖，若血糖＜5.0mmol/L需补充15~20g碳水化合物后再运动；长时间运动需在运动过程中补充碳水，避免低血糖；③围手术期：小手术维持原方案即可，大手术需转为CSII或静脉胰岛素输注，根据围手术期血糖监测调整剂量，术后尽早恢复原有治疗方案。四、合并症与并发症管理（一）急性并发症1.糖尿病酮症酸中毒（DKA）：是T1DM最常见的急性致死并发症，诱因包括感染、胰岛素中断、应激等，诊断标准：血糖＞13.9mmol/L，血酮体≥3mmol/L，pH＜7.3，HCO3-＜15mmol/L。治疗原则：①补液：首个24小时补液量为体重的10%，成人首个1~2小时输注生理盐水1000~2000ml，儿童按10~20ml/kg输注首个1小时，脱水纠正后改为5%葡萄糖液，血糖降至13.9mmol/L以下后过渡；②胰岛素输注：持续静脉输注胰岛素，剂量为0.1U/(kg·h)，血糖下降速度控制在每小时2.8~4.2mmol/L，若2小时血糖下降＜10%，胰岛素剂量加倍；③纠正电解质紊乱：积极补钾，血钾＜3.5mmol/L先补钾再启动胰岛素，血钾4.0~5.5mmol/L维持补钾，血钾＞5.5mmol/L暂停补钾，全程监测血钾；④轻度DKA可采用皮下注射速效胰岛素联合补液治疗，重症需转诊至ICU；DKA病死率＜2%，早期规范治疗可显著降低死亡风险。2.低血糖：血糖＜3.9mmol/L即可诊断低血糖，分为：轻度（3.0~3.8mmol/L，可自行进食纠正）、中度（2.8~2.9mmol/L，需他人协助纠正）、重度（＜2.8mmol/L，伴意识障碍，需静脉葡萄糖治疗）。T1DM患者每周平均发生2~3次症状性低血糖，终生发生严重低血糖的风险为30%。治疗：轻度低血糖立即进食15g碳水化合物（相当于4块方糖、半杯果汁），15分钟后复测血糖，若仍＜3.9mmol/L再补充15g，血糖达标后可进食少量含淀粉蛋白质的食物避免再次低血糖；重度低血糖需给予静脉推注50%葡萄糖20~40ml，必要时持续静脉输注葡萄糖维持血糖。预防：规律进餐，运动调整胰岛素剂量，常规进行血糖监测，所有患者需随身携带碳水化合物及糖尿病识别卡，合并肾上腺皮质功能不全者需调整激素用量。（二）慢性并发症T1DM患者患病10年后，糖尿病肾病发生率为30%，糖尿病视网膜病变发生率为40%，是终末期肾病和失明的首要病因。筛查要求：①糖尿病肾病：新诊断T1DM后5年开始，每年检测尿白蛋白/肌酐比值（UACR）和估算肾小球滤过率（eGFR），诊断标准：3个月内两次UACR≥30mg/g，排除其他肾病即可诊断；治疗目标：血压控制在130/80mmHg以下，优先选用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），可降低尿蛋白进展风险30%，eGFR＜30ml/min·1.73m²者需启动肾脏替代治疗评估；②糖尿病视网膜病变：新诊断后5年开始，每年行散瞳眼底检查，非增殖期病变可每6~12个月复查，增殖期病变需尽早行激光光凝或抗VEGF治疗，可降低失明风险90%；③糖尿病周围神经病变：新诊断后每年筛查10g尼龙丝触觉、温度觉、踝反射，确诊后给予甲钴胺、α-硫辛酸对症治疗，改善疼痛症状；④大血管并发症：T1DM患者冠心病发生风险是普通人群的10倍，脑卒中风险是4倍，每年筛查血脂、血压，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）目标：无动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）者＜2.6mmol/L，合并ASCVD者＜1.8mmol/L，生活方式干预基础上首选他汀类药物治疗。（三）其他合并疾病T1DM是自身免疫性疾病，合并其他自身免疫病的风险升高，约20%~30%患者合并甲状腺疾病，新诊断及每年随访需常规检测促甲状腺激素（TSH）及甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）；约5%患者合并乳糜泻，存在慢性腹泻、体重不增者需筛查抗组织转谷氨酰胺酶抗体，确诊后给予无麸质饮食；10%患者合并自身免疫性肾上腺皮质功能不全，存在色素沉着、低血压、低钠高钾者需筛查皮质醇及促肾上腺皮质激素（ACTH）。五、新技术与长期管理（一）血糖监测技术自我血糖监测（SMBG）是基础，采用每日多次指尖血糖监测：基础-餐时方案每日监测4~7次（三餐前、三餐后2小时、睡前），血糖稳定后可减少至每日2~4次。CGM可提供连续全面的血糖数据，推荐所有T1DM患者优先选用实时CGM或扫描式CGM，可延长HbA1c达标时间0.5%，降低严重低血糖发生风险50%，TIR与慢性并发症发生风险显著相关，TIR每升高10%，糖尿病肾病发生风险降低12%，视网膜病变发生风险降低16%，可作为HbA1c的补充评估指标。糖化白蛋白可反映2~3周平均血糖，适用于贫血、血红蛋白病、妊娠等特殊情况评估。（二）人工胰腺技术闭环胰岛素输注系统（人工胰腺）是T1DM治疗的前沿技术，通过CGM实时血糖数据自动调整基础胰岛素输注量，相比CSII，可进一步降低HbA1c0.3%~0.5%，减少TBR20%~30%，尤其适合儿童青少年、血糖波动大、频发低血糖的患者，本指南推荐符合指征的患者可优先选择。单激素闭环（仅胰岛素输注）已获批临床应用，双激素（胰岛素+胰高糖素）闭环仍在临床研究阶段，可进一步降低低血糖风险。（三）长期管理模式T1DM需终生管理，推荐建立多学科团队管理模式，由内分泌科医生、糖尿病教育护士、营养师、运动指导师、心理科医生共同参与，每3~6个月全面评估一次：血糖控制情况、胰岛C肽功能、慢性并发症筛查、心理状态评估。健康教育需覆盖：胰岛素注射技术、血糖监测方法、低血糖识别处理、DKA预防、饮食运动知识，青少年患者需关注心理问题，约15%~20%青少年T1DM合并抑郁，焦虑发生率是普通人群的2倍，需常规筛查，及时干预。六、特殊人群管理（一）儿童青少年T1DM儿童青少年T1DM以免疫介导性为主，起病急，约40%以DKA起病，诊断后需立即启动胰岛素治疗，优先选择基础-餐时方案或CSII，需根据生长发育、活动量调整胰岛素剂量，青春期胰岛素需求可升高至0.8~1.5U/(kg·d)。饮食管理需保证每日能量摄入满足生长发育需求，碳水化合物占总能量的50%~55%，蛋白质占15%~20%，脂肪占25%~30%，避免含糖饮料，规律进餐。运动推荐每日累计60分钟中等强度运动，避免空腹剧烈运动，需做好血糖监测和低血糖预防。心理管理需关注体型焦虑、治疗依从性问题，青春期需加强性教育和血糖管理指导，降低DKA发生风险。（二）T1DM合并妊娠T1DM妊娠致畸、流产、早产、巨大儿、新生儿低血糖风险显著高于普通人群，需进行孕前准备：孕前3个月将HbA1c控制至＜6.5%，停用口服降糖药，改为胰岛素治疗，补充叶酸，筛查慢性并发症。孕期血糖控制目标更严格，需每1~2周复诊，全程采用CGM监测血糖，胰岛素需求随孕周增加逐渐升高，孕早期可降低10%~20%，孕24~32周可升高至非孕期的1.5~2倍，分娩后立即减少胰岛素剂量至孕前的1/3~1/2，产后6~12周重新评估胰岛功能调整方案。推荐母乳喂养，母乳喂养可降低子代未来肥胖和糖尿病发生风险，哺乳期需调整胰岛素剂量，避免低血糖。（三）成人隐匿性自身免疫性糖尿病（LADA）LADA占成人新发糖尿病的6%~12%，GADA阳性是核心诊断指标，C肽水平越低，进展为胰岛素依赖的速度越快。本指南推荐LADA患者尽早启动胰岛素治疗，保留残留β细胞功能，可降低慢性并发症发生风险25%，不推荐使用磺脲类促泌剂，会加速β细胞功能衰竭；GADA低滴度、C肽水平较高的LADA患者，可联合二甲双胍、GLP-1受体激动剂治疗，改善胰岛素抵抗。七、预防T1DM的一级预防针对高危人群，目前一级预防的免疫干预研究仅对抗体阳性、未进展为糖尿病的高危人群显示出一定延缓发病的