中国2型糖尿病防治指南

中国2型糖尿病防治指南一、筛查与诊断（一）高危人群筛查2型糖尿病发病隐匿，约半数患者无明显临床症状，因此高危人群筛查是早发现早诊断的核心路径。符合下列任一条件即可判定为高危人群：年龄≥40岁；体重指数（BMI）≥24kg/m²和/或中心型肥胖（男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm）；一级亲属中有2型糖尿病家族史；既往有糖耐量受损（IGT）或空腹血糖受损（IFG）史；高血压（收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg），或正在接受降压治疗；血脂异常（高密度脂蛋白胆固醇≤0.91mmol/L、甘油三酯≥2.22mmol/L），或正在接受调脂治疗；动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）患者；有一过性类固醇糖尿病病史者；多囊卵巢综合征（PCOS）患者或伴有与胰岛素抵抗相关的临床状态（如黑棘皮征）；长期接受抗精神病药物、抗抑郁药物或糖皮质激素治疗者。高危人群建议每年检测1次空腹血糖，每3年检测1次口服葡萄糖耐量试验（OGTT）；无糖尿病病史但存在≥3项高危因素者，建议每半年检测1次血糖。（二）诊断标准目前我国采用WHO（1999年）糖尿病诊断标准，具体如下：典型糖尿病症状（多饮、多尿、多食、体重减轻）加上任意一项静脉血浆葡萄糖检测结果即可诊断：1.空腹血糖（FPG）≥7.0mmol/L；2.OGTT2小时血糖（2hPG）≥11.1mmol/L；3.随机血糖≥11.1mmol/L；无典型糖尿病症状者，需改日重复检测确认，不可仅依据单次血糖结果诊断。糖化血红蛋白（HbA₁c）可作为糖尿病诊断的补充指标，在标准化检测质控合格的医疗机构，HbA₁c≥6.5%可作为诊断切点。二、2型糖尿病的综合控制目标（一）血糖控制目标我国2型糖尿病血糖控制的总体目标为：HbA₁c<7.0%，空腹血糖4.4~7.0mmol/L，非空腹血糖<10.0mmol/L。临床需根据患者个体情况调整目标：1.年轻、无并发症、新诊断的2型糖尿病患者：可严格控制至HbA₁c<6.5%；2.老年患者、合并严重并发症、频发低血糖史者：可放宽至HbA₁c<7.5%~8.0%，甚至8.5%，避免发生严重低血糖。（二）多危险因素综合控制目标除血糖外，需同步控制心血管危险因素，具体控制目标为：1.血压：一般糖尿病合并高血压者控制目标为<130/80mmHg；老年患者可放宽至<140/90mmHg；2.血脂：低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）：未合并ASCVD者<2.6mmol/L，合并ASCVD者<1.8mmol/L；甘油三酯（TG）<1.7mmol/L；3.体重：BMI维持在18.5~23.9kg/m²，超重/肥胖者3~6个月减重5%~10%；4.尿酸：合并高尿酸血症者控制血尿酸<360μmol/L，合并痛风者<300μmol/L。三、生活方式干预生活方式干预是2型糖尿病治疗的基础，应贯穿疾病全程，所有患者均需终身坚持。（一）医学营养治疗根据患者年龄、体重、活动量、并发症情况制定个体化饮食方案：1.总能量：成人卧床休息者20~25kcal/(kg·d)，轻体力劳动25~30kcal/(kg·d)，中体力劳动30~35kcal/(kg·d)，重体力劳动35~40kcal/(kg·d)；超重肥胖者每日减少300~500kcal总能量摄入，创建能量缺口。2.宏量营养素分配：碳水化合物占总能量的50%~65%，优先选择低升糖指数（GI）食物，全谷物、杂豆类占主食摄入量的1/3以上；蛋白质占总能量的15%~20%，其中优质蛋白（鱼、禽、蛋、奶、大豆类）占一半以上，肾功能不全患者蛋白质摄入量控制在0.8g/(kg·d)；脂肪占总能量的20%~30%，减少饱和脂肪（<总能量的10%）和反式脂肪摄入，优先选择橄榄油、茶籽油等不饱和脂肪。3.其他要求：每日膳食纤维摄入量≥25~30g；食盐摄入量≤5g，合并高血压者≤3g；添加糖摄入量≤总能量的10%，建议进一步控制至<5%；戒烟限酒，完全戒烟，避免被动吸烟，不建议饮酒，确需饮酒者男性每日酒精摄入量不超过25g，女性不超过15g。（二）运动干预建议成年2型糖尿病患者每周累计至少150分钟中等强度有氧运动（最大心率=220-年龄，中等强度心率为最大心率的50%~70%，如快走、慢跑、游泳、骑车等），每次运动时间≥10分钟，每周运动5次以上；每周增加2~3次抗阻运动，锻炼主要肌肉群，两次间隔不少于48小时；增加日常身体活动，减少久坐时间，每静坐30分钟起身活动5~10分钟。运动禁忌：血糖>16.7mmol/L合并酮症、严重低血糖、活动性眼底出血、不稳定性心绞痛、未控制的心力衰竭患者，需暂停运动，待病情稳定后再逐步恢复。运动需随身携带糖果，预防低血糖发生。四、药物治疗（一）降糖药物分类及应用1.二甲双胍：是2型糖尿病一线首选用药，若无禁忌证均应全程使用，初始剂量500mg每日1~2次，逐步加量至每日2000mg，最大推荐剂量每日不超过2550mg；主要不良反应为胃肠道反应，缓释剂型可降低不良反应发生率；肾功能不全患者需根据估算肾小球滤过率（eGFR）调整剂量：eGFR≥60ml/(min·1.73m²)无需调整，45~59ml/(min·1.73m²)减量，<45ml/(min·1.73m²)禁用。2.磺脲类药物：属于促胰岛素分泌剂，主要作用为刺激β细胞分泌胰岛素，降血糖作用强，常用药物为格列美脲、格列齐特缓释片，常见不良反应为低血糖和体重增加，适合经生活方式干预后血糖仍不达标、体重偏轻的2型糖尿病患者；禁忌症为1型糖尿病、胰岛功能完全衰竭的2型糖尿病、糖尿病酮症酸中毒。3.格列奈类药物：属于餐时血糖调节剂，起效快、作用时间短，主要降低餐后血糖，常用药物为瑞格列奈、那格列奈，低血糖风险低于磺脲类，适合餐后血糖升高为主的老年糖尿病患者。4.α-糖苷酶抑制剂：通过抑制肠道葡萄糖吸收降低餐后血糖，常用药物为阿卡波糖、伏格列波糖，需随第一口主食嚼服，常见不良反应为腹胀、排气增多，适合以碳水化合物为主要主食、餐后血糖升高为主的患者，也可用于糖耐量受损人群的干预。5.噻唑烷二酮类（TZDs）：属于胰岛素增敏剂，通过改善胰岛素抵抗降低血糖，常用药物为吡格列酮、罗格列酮，可增加血容量，增加心力衰竭发病风险，骨质疏松风险升高，禁用于心功能Ⅲ~Ⅳ级患者、骨质疏松症患者。6.二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂：通过抑制DPP-4活性升高内源性胰高糖素样肽-1（GLP-1）浓度降低血糖，不增加低血糖风险，对体重影响中性，常用药物为西格列汀、沙格列汀、利格列汀，其中利格列汀经胆汁排泄，轻中重度肾功能不全患者无需调整剂量，使用安全性好。7.钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂：通过抑制肾脏肾小管葡萄糖重吸收，促进尿葡萄糖排泄降低血糖，同时具有减重、降压、心血管保护、肾脏保护作用，推荐合并ASCVD、慢性肾脏病（CKD）、心力衰竭的2型糖尿病患者优先使用，常用药物为达格列净、恩格列净、卡格列净，主要不良反应为泌尿生殖道感染，罕见不良反应为酮症酸中毒。8.GLP-1受体激动剂：通过激活GLP-1受体发挥降糖作用，同时具有显著减重、心血管保护作用，适合合并ASCVD、肥胖的2型糖尿病患者，分为短效和长效制剂：短效如利拉鲁肽每日1次注射，司美格鲁肽每周1次注射，低血糖风险低，主要不良反应为胃肠道反应（恶心、呕吐），多数患者用药1~2周后可耐受。9.胰岛素：是控制高血糖的重要手段，适应证包括：1型糖尿病；2型糖尿病β细胞功能衰竭、口服降糖药治疗血糖不达标；糖尿病急性并发症（酮症酸中毒、高渗高血糖综合征）；合并严重感染、消耗性疾病、严重肝肾功能不全；围手术期、妊娠；新诊断2型糖尿病伴有明显高血糖（HbA₁c>9.0%或FPG>11.1mmol/L），可进行短期胰岛素强化治疗，帮助逆转高糖毒性，恢复胰岛功能。胰岛素根据作用时间分为：速效胰岛素类似物（门冬胰岛素、赖脯胰岛素）、短效胰岛素、中效胰岛素、长效胰岛素类似物（甘精胰岛素、德谷胰岛素、地特胰岛素）、预混胰岛素。临床需根据患者血糖特点选择方案，一般起始剂量为每日0.1~0.3U/kg，根据血糖监测结果逐步调整。（二）治疗路径1.初诊2型糖尿病患者，生活方式干预同时起始二甲双胍治疗，3个月后HbA₁c仍不达标者，加用第二种降糖药物；2.对于合并ASCVD、心力衰竭、慢性肾脏病的患者，无论基线HbA₁c是否达标，都应优先加用SGLT2抑制剂或GLP-1受体激动剂，此类药物具有独立于降糖的心肾保护作用，可降低主要不良心血管事件、心力衰竭住院、肾功能进展风险；3.两种口服降糖药治疗3个月后HbA₁c仍不达标者，可起始基础胰岛素联合口服药治疗，或预混胰岛素每日2次注射治疗，也可加用第三种口服降糖药。五、血糖监测血糖监测是评估血糖控制效果、调整治疗方案的核心依据，主要分为以下几种形式：1.糖化血红蛋白（HbA₁c）：反映近2~3个月平均血糖水平，是血糖控制评估的金标准，治疗初期建议每3个月检测1次，血糖达标后每6个月检测1次。2.毛细血管血糖监测（自我血糖监测）：建议起始治疗阶段每日监测血糖4~7次（空腹、三餐后2小时、睡前），血糖达标后每周监测2~4次空腹或餐后血糖，使用胰岛素的患者需增加监测频率，根据监测结果调整胰岛素剂量。3.持续葡萄糖监测（CGM）：可提供连续24小时血糖图谱，反映血糖波动特点，发现无症状低血糖，适合血糖波动大、频发低血糖、需要精细调整降糖方案的患者，常用指标包括葡萄糖目标范围内时间（TIR），控制目标为TIR>70%，即每日24小时中血糖处于3.9~10.0mmol/L的时间占比超过70%。六、慢性并发症防治（一）糖尿病大血管并发症糖尿病大血管并发症主要为ASCVD，包括冠心病、脑梗死、下肢动脉闭塞症，是2型糖尿病患者首要致死病因，所有糖尿病患者均需每年评估ASCVD危险因素，需坚持“ABC”防控策略：A（HbA₁c<7.0%）、B（血压<130/80mmHg）、C（LDL-C达标，ASCVD患者<1.8mmol/L），小剂量阿司匹林（75~100mg/d）用于ASCVD的二级预防，不推荐无ASCVD的低危患者常规使用阿司匹林一级预防。（二）糖尿病肾病（DKD）糖尿病肾病是终末期肾病的首要病因，临床特征为持续白蛋白尿和/或肾小球滤过率进行性下降，推荐所有2型糖尿病患者每年至少检测1次尿白蛋白/肌酐比值（UACR）和血肌酐估算eGFR，早期筛查发现DKD。防治方案：控制血糖、控制血压，优先选择SGLT2抑制剂或GLP-1受体激动剂，可延缓DKD进展；血压控制首选血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），此类药物可减少白蛋白尿，延缓肾病进展；eGFR<15ml/(min·1.73m²)者需启动肾脏替代治疗（透析或肾移植）。（三）糖尿病视网膜病变（DR）糖尿病视网膜病变是成人失明的首要病因，推荐所有2型糖尿病患者每年进行1次眼底检查，轻度非增殖期DR每6~12个月检查1次，重度非增殖期每3个月检查1次；防治核心为控制血糖、血压、血脂，重度增殖期DR需及时进行视网膜激光光凝治疗或玻璃体切割手术，降低失明风险。（四）糖尿病周围神经病变（DPN）糖尿病周围神经病变临床常表现为对称性肢体麻木、疼痛、感觉异常，从远端向近端发展，推荐所有患者每年进行1次神经病变筛查，包括踝反射、针刺痛觉、温度觉、振动觉；防治方案：控制血糖达标，使用甲钴胺、α-硫辛酸改善神经症状，疼痛明显者可使用普瑞巴林、度洛西汀缓解疼痛。（五）糖尿病足病糖尿病足病是糖尿病最严重的慢性并发症之一，严重者可导致截肢，高危因素包括神经病变、血管病变、足部畸形、既往足溃疡史，所有糖尿病患者需每日检查足部，避免泡脚水温过高（水温不超过37℃），避免修脚损伤，选择宽松舒适的鞋袜；对于缺血性病变需及时评估血管狭窄程度，必要时行血管介入治疗重建血运；发生足溃疡后需及时清创、抗感染，促进创面愈合，降低截肢风险。七、特殊人群管理（一）老年2型糖尿病老年糖尿病患者需优先关注安全性，避免低血糖，宽松设定血糖控制目标，身体功能良好、无严重并发症者HbA₁c<7.5%，身体衰弱、合并多种并发症者HbA₁c<8.0%~8.5%，避免使用强效降糖药物增加低血糖风险，优先选择低血糖风险低的DPP-4抑制剂、SGLT2抑制剂、GLP-1受体激动剂类药物，同时加强跌倒、认知功能障碍的评估，同步管理多重用药。（二）妊娠期糖尿病妊娠期间首次发现的高血糖，若FPG≥7.0mmol/L诊断为妊娠合并2型糖尿病，否则诊断为妊娠期糖尿病（GDM）；GDM患者首先进行生活方式干预，1~2周血糖仍不达标者起始胰岛素治疗，胰岛素不通过胎盘，对胎儿安全，血糖控制目标为空腹<5.3mmol/L，餐后1小时<7.8mmol/L，餐后2小时<6.7mmol/L，产后6~12周需复查OGTT评估糖代谢状态，GDM患者产后10年内发生2型糖尿病的风险升高5~10倍，需每年监测血糖。（三）围手术期糖尿病术前需评估血糖，术前HbA₁c<7.0%提示血糖控制良好，择期手术建议术前将血糖控制在空腹7.8mmol/L以下，随机血糖10.0mmol/L以下，术中使用胰岛素静脉输注控制血糖，术后根据手术恢复情况逐步恢复原有治疗方案，避免围手术期高血糖增加感染风险。八、代谢手术治疗对于BMI≥27.5kg/m²的2型糖尿病患者