中国不稳定性心绞痛诊治指南2025版

中国不稳定性心绞痛诊治指南2025版一、定义与分型不稳定性心绞痛（UnstableAngina,UA）是急性冠状动脉综合征（AcuteCoronarySyndrome,ACS）的重要亚型，介于稳定性心绞痛与急性心肌梗死（AcuteMyocardialInfarction,AMI）之间，其病理核心为冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵蚀，继发不完全性或完全性血栓形成，伴随冠状动脉痉挛、微血管栓塞，导致心肌灌注急性下降，心肌缺血进行性加重。本指南中UA特指发病12个月内心肌损伤标志物（肌钙蛋白cTn、肌酸激酶同工酶CK-MB）无心肌坏死性升高，区别于非ST段抬高型心肌梗死（Non-STSegmentElevationMyocardialInfarction,NSTEMI）。参考2021年ESC指南及我国多中心大样本队列研究数据，结合我国临床实践，UA分为以下4型：1.初发劳力性心绞痛：病程2个月内新发的心绞痛，加拿大心血管学会（CanadianCardiovascularSociety,CCS）分级≥II级，我国人群占新发UA比例为31.2%；2.恶化劳力性心绞痛：原有稳定性心绞痛病史，近1个月内心绞痛发作频率增加、程度加重、持续时间延长、诱发因素阈值降低，CCS分级较前升高至少1级，且≥III级，我国人群占比为46.7%；3.静息性心绞痛：心绞痛发作于休息状态下，发作持续时间通常＞10分钟，我国人群占比为15.8%；4.变异型心绞痛：以一过性冠状动脉痉挛导致静息性心绞痛发作为特征，发作时伴随一过性ST段抬高，痉挛缓解后ST段回落，无cTn升高，我国人群占比为6.3%。二、流行病学我国冠心病发病率呈持续上升趋势，根据《中国心血管健康与疾病报告2023》数据，我国现有冠心病患者约1139万，其中UA占急性冠脉综合征住院患者的36.8%，较2010年的28.3%升高8.5个百分点。发病年龄呈现年轻化特征，45岁以下发病患者占比从2015年的10.2%升至2024年的18.7%。危险因素方面，我国UA患者合并高血压占63.9%，糖尿病占33.7%，吸烟占45.6%，血脂异常占68.2%，肥胖（BMI≥28kg/m²）占29.1%，早发冠心病家族史占14.8%。预后数据显示，我国UA患者1年主要不良心血管事件（MajorAdverseCardiovascularEvent,MACE，包括心源性死亡、非致死性心梗、非计划血运重建）发生率为8.9%，其中高危患者1年MACE发生率可达17.6%，经规范药物及侵入性治疗后，MACE发生率可降至7.2%。三、诊断与危险分层（一）诊断流程1.临床评估：首先通过症状特征初步识别：UA典型表现为胸骨后压榨性、闷胀性或紧缩性疼痛，可放射至左肩、左臂内侧、下颌或上腹部，症状持续时间多在2~20分钟，休息或含服硝酸甘油可缓解；不典型表现可仅表现为胸闷、气短、牙痛、咽部异物感、上腹不适，多见于老年、女性、糖尿病患者。采集病史需重点明确：发作时间、频率、程度、诱发因素、缓解方式、既往冠心病史及危险因素。体格检查重点关注心率、血压、肺部啰音、心脏杂音，排查心功能不全及机械并发症，约15%UA患者可出现一过性第三心音或二尖瓣关闭不全杂音。2.心电图检查：所有疑诊UA患者需在接诊10分钟内完成12导联心电图检查，症状发作时应重复检查，怀疑下壁、后壁缺血需加做V₇~V₉、V₃R~V₅R导联。UA典型心电图改变为：两个相邻导联ST段下移≥0.1mV，或ST段一过性抬高≥0.1mV（变异型心绞痛），症状缓解后ST段改变恢复；部分患者表现为T波倒置、动态T波改变，无心电图动态改变不能排除UA诊断。我国多中心研究显示，发作时心电图ST段改变对UA诊断的灵敏度为78.3%，特异度为86.1%。3.心肌损伤标志物检测：所有疑诊患者需在接诊即刻及发病3~6小时检测cTn，发病6小时cTn阴性者需在12~24小时复查，排除NSTEMI。高敏肌钙蛋白（hs-cTn）检测可将筛查时间窗缩短至1~2小时，0/1小时hs-cTn流程诊断NSTEMI的阴性预测值可达99.1%，适合急诊快速排查。UA患者cTn通常无病理性升高，部分高危UA患者可出现cTn轻度升高（＜99百分位上限），此类患者预后更差，归为高危组管理。4.影像学检查：超声心动图：可识别缺血导致的节段性室壁运动异常，排查主动脉夹层、瓣膜性心脏病等鉴别诊断疾病，对UA诊断的灵敏度为62.4%，特异度为80.2%；冠状动脉CT血管造影（CCTA）：对于低中危预测试概率的患者，CCTA可清晰显示冠状动脉斑块性质及狭窄程度，诊断直径狭窄≥50%病变的灵敏度为95.1%，特异度为81.3%，阴性预测值可达99%，可安全排除冠心病；对于拟行侵入性冠脉造影的患者，CCTA可提前明确解剖结构，减少手术时间；负荷影像学检查：对于症状不典型、心电图无动态改变、cTn阴性的低中危患者，推荐病情稳定后行负荷超声心动图或负荷心肌灌注显像，缺血阳性预测价值为72%~80%，阴性预测值为95%~98%；不能行运动负荷试验的患者可行药物负荷试验；侵入性冠状动脉造影：为诊断冠状动脉病变的金标准，可明确病变部位、程度、性质，指导治疗方案选择，推荐高危患者直接行冠脉造影检查。（二）危险分层依据患者临床特征、心电图、心肌损伤标志物、心功能状态，采用改良GRACE评分联合我国UA患者风险特征进行分层，分层标准及预后数据如下：分层GRACE评分临床特征1年MACE发生率管理策略极高危＞170分①复发缺血性心绞痛，药物治疗不能缓解；②心力衰竭或恶性心律失常；③血流动力学不稳定；④cTn显著升高（接近99百分位上限）；⑤心电图ST段动态改变＞0.2mV＞20%2小时内紧急侵入性评估高危140~170分①糖尿病；②肾功能不全（eGFR＜60ml·min⁻¹·1.73m⁻²）；③左心室射血分数＜40%；④既往心梗；⑤PCI史或CABG史；⑥cTn轻度升高；⑦ST段动态改变0.1~0.2mV10%~20%24小时内早期侵入性评估中危109~139分①初发心绞痛；②恶化劳力性心绞痛无cTn升高；③静息心绞痛无ST-T动态改变5%~10%72小时内择期侵入性评估或无创缺血评估低危≤108分①无复发性胸痛；②无心力衰竭；③心电图正常；④cTn两次阴性＜5%择期无创缺血评估，门诊随访管理四、治疗（一）一般治疗所有UA患者初始治疗需卧床休息1~3天，保持环境安静，消除焦虑情绪，必要时给予小剂量苯二氮䓬类药物镇静；持续心电监护，监测心率、血压、血氧饱和度，定期复查心电图及心肌损伤标志物；吸氧仅适用于血氧饱和度＜90%、低氧血症或心力衰竭患者，不推荐常规吸氧；保持大便通畅，避免用力排便，便秘者给予缓泻剂。（二）药物治疗1.抗缺血治疗硝酸酯类药物：发作时立即舌下含服硝酸甘油0.5mg，每5分钟可重复1次，3次仍不缓解者需立即静脉给药；静脉滴注硝酸甘油起始剂量5~10μg/min，每5~10分钟增加5~10μg/min，最大剂量不超过200μg/min，症状缓解后维持24~48小时，之后改为口服硝酸异山梨酯5~20mg每日3~4次，或单硝酸异山梨酯20~40mg每日2次，注意避免耐药，每天保留10~12小时空白期。禁忌症：收缩压＜90mmHg、心率＜50次/分、右心室心梗、48小时内服用磷酸二酯酶5抑制剂。β受体阻滞剂：无禁忌症者所有UA患者均应早期使用，优先选择选择性β₁受体阻滞剂（美托洛尔、比索洛尔），目标心率控制在55~60次/分；起始剂量从小剂量开始，逐渐滴定至靶剂量：美托洛尔缓释片47.5~190mg每日1次，比索洛尔2.5~10mg每日1次。禁忌症：二度及以上房室传导阻滞、活动性哮喘、严重急性心力衰竭、低血压。变异型心绞痛以痉挛为主，不推荐单独使用非选择性β受体阻滞剂，可联合钙通道阻滞剂使用。钙通道阻滞剂（CCB）：为变异型心绞痛的首选用药，也可用于硝酸酯类及β受体阻滞剂不能耐受或控制不佳的患者，优先选择二氢吡啶类长效制剂（氨氯地平5~10mg每日1次、硝苯地平控释片30~60mg每日1次）或非二氢吡啶类（地尔硫䓬30~90mg每日3次、维拉帕米40~80mg每日3次）。非二氢吡啶类与β受体阻滞剂联用时需监测心率，避免心动过缓或房室传导阻滞。禁忌症：严重心动过缓、房室传导阻滞、心力衰竭。伊伐布雷定：适用于窦性心律、β受体阻滞剂不耐受或靶剂量下心率仍＞60次/分的患者，起始剂量5mg每日2次，滴定至7.5mg每日2次，目标心率控制在55~60次/分，不影响血压，适合低血压患者。我国临床研究显示，伊伐布雷定可使UA患者心绞痛发作频率降低36%，优于常规剂量β受体阻滞剂。2.抗血小板治疗抗血小板治疗是UA治疗的核心，无禁忌症者需尽早启动：阿司匹林：起始负荷剂量300mg嚼服，之后维持剂量75~100mg每日1次长期维持，禁忌症：活动性出血、阿司匹林过敏、严重活动性溃疡。阿司匹林过敏者替换为氯吡格雷。我国人群研究显示，低剂量阿司匹林（75~100mg/d）长期维持的出血风险显著低于300mg/d，疗效相当。P2Y₁₂受体抑制剂：所有非低危UA患者均推荐联合阿司匹林进行双联抗血小板治疗（DAPT）：①替格瑞洛：负荷剂量180mg嚼服，维持剂量90mg每日2次，12个月后改为60mg每日2次维持，适合我国高危出血风险外的所有患者，我国ACS研究显示，替格瑞洛较氯吡格雷可降低1年MACE发生率19%，轻度出血风险略有升高，大出血风险无差异；②氯吡格雷：负荷剂量300~600mg嚼服，维持剂量75mg每日1次，适用于替格瑞洛不耐受或出血高风险患者，对于CYP2C19功能缺失等位基因携带者（我国人群占比约40%），推荐优先选择替格瑞洛。DAPT疗程：①侵入性治疗植入药物洗脱支架（DES）者：推荐DAPT6~12个月，高出血风险患者可缩短至3~6个月，极高危缺血风险患者可延长至12个月以上，替格瑞洛单药维持；②单纯药物治疗未行血运重建者：推荐DAPT1~6个月，之后长期阿司匹林单药维持，高危患者可延长至12个月；③CABG术后患者：推荐DAPT12个月，之后长期阿司匹林维持。血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体抑制剂（GPI）：仅推荐用于冠脉介入治疗中出现血栓负荷大、无复流或紧急情况，不推荐常规上游使用。3.抗凝治疗所有中高危UA患者均推荐在抗血小板基础上联合抗凝治疗，根据治疗策略选择药物及疗程：普通肝素（UFH）：起始负荷剂量60~100U/kg静脉推注，之后维持剂量12~18U·kg⁻¹·h⁻¹静脉滴注，监测活化部分凝血活酶时间（APTT）维持在对照值的1.5~2.5倍，使用时间2~5天，适合拟行紧急侵入性治疗的患者，半衰期短，可逆性好。低分子肝素（LMWH）：依诺肝素1mg/kg每12小时皮下注射1次，或那屈肝素0.1ml/10kg每12小时皮下注射1次，无需常规监测凝血，疗效与UFH相当，出血风险更低，适合择期侵入性治疗或单纯药物治疗患者，使用疗程2~8天，延长使用不降低缺血风险，增加出血风险。比伐芦定：推荐用于高出血风险患者的PCI术中抗凝，负荷剂量0.75mg/kg静脉推注，之后1.75mg·kg⁻¹·h⁻¹静脉滴注至术后4小时，不增加出血风险，我国研究显示，比伐芦定用于高出血风险UA患者PCI，可降低30天大出血发生率32%。Xa因子抑制剂：磺达肝癸钠2.5mg每日1次皮下注射，出血风险低于低分子肝素，推荐用于无血运重建计划或择期侵入性治疗的中高危患者，不推荐用于肌酐清除率＜20ml/min的患者。不推荐口服抗凝药用于常规UA抗凝治疗，合并房颤、机械瓣膜置换术后等需要长期抗凝的患者，需评估栓塞及出血风险，采用“三联抗栓（OAC+阿司匹林+P2Y₁₂抑制剂）”1~6个月，之后OAC+一种抗血小板药物维持，12个月后改为OAC单药治疗，同时给予质子泵抑制剂预防消化道出血。4.调脂治疗所有UA患者均需尽早启动高强度他汀治疗，目标低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）＜1.4mmol/L，且较基线降低幅度≥50%；极高危患者LDL-C目标＜1.0mmol/L。他汀基础上LDL-C不达标者，加用依折麦布10mg每日1次；仍不达标者加用前蛋白转化酶枯草溶菌素kexin9（PCSK9）抑制剂，每2周或每月皮下注射1次，我国研究显示，PCSK9抑制剂可使LDL-C进一步降低50%~60%，降低MACE发生率15%。甘油三酯≥1.7mmol/L者，生活方式干预基础上，合并心血管高风险者加用高纯度ω-3脂肪酸1g每日2次，可进一步降低MACE风险。所有患者均需长期维持调脂治疗，不可随意停药。5.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）合并高血压、糖尿病、左心室功能不全、冠心病多支病变的UA患者，推荐尽早使用ACEI，目标血压＜130/80mmHg，ACEI不能耐受（咳嗽）者替换为ARB。不推荐ACEI联合ARB使用，无上述危险因素的低危患者不推荐常规使用。（三）血运重建治疗1.经皮冠状动脉介入治疗（PCI）根据危险分层选择介入时机：极高危患者2小时内行紧急冠脉造影及PCI，高危患者24小时内，中危患者72小时内。对于冠脉直径狭窄≥70%、合并缺血证据的病变，推荐植入DES；对于小血管、短病变、高出血风险患者，可考虑药物涂层球囊治疗。多支病变患者，可根据SYNTAX评分选择治疗策略：SYNTAX评分≤22分优先PCI，23~32分可选择PCI或CABG，≥33分优先CABG。我国最新注册研究显示，UA患者PCI术后1年支架内血栓发生率为0.8%，靶病变血运重建率为3.2%，处于国际先进水平。2.冠状动脉旁路移植术（CABG）适合左主干病变、多支病变合并糖尿病、SYNTAX评分≥33分、PCI失败的患者，可选择不停跳CABG，降低手术风险。我国数据显示，UA患者CABG术后30天死亡率为0.9%，5年生存率为94.2%，10年生存率为86.7%，优于PCI治疗复杂多支病变。3.特殊情况处理变异型心绞痛无显著冠脉狭窄（直径狭窄＜50%）者，优先药物治疗（CCB+硝酸酯类），一般不需要血运重建；合并显著固定狭窄者，在药物治疗基础上行血运重建。冠状动脉痉挛患者术中避免植入不必要的支架，痉挛对药物治疗反应良好。五、二级预防与随访UA患者出院后需坚持长期规范二级预防，内容包括：1.生活方式干预：戒烟（包括被动吸烟），限酒（男性每日酒精摄入＜25g，女性＜15g，最好戒酒），低盐低脂饮食，每日钠盐摄入＜5g，增加蔬菜水果、全谷物摄入，减少饱和脂肪及精制糖摄入；控制体重，目标BMI18.5~23.9kg/m²，腰围男性＜90cm，女性＜85cm；规律运动，每周150分钟中等强度有氧运动，每次30分钟，避免剧烈运动，病情稳定后逐步恢复正常活动。2.危险因素控制：血压控制目标＜130/80mmHg，优先选择ACEI/ARB、β受体阻滞剂；空腹血糖控制目标＜7.0mmol/L，糖化血红蛋白＜7.0%，老年患者可适当放宽目标；LDL-C坚持达标管理，每3~6个月复查血脂，调整用药。3.长期药物维持：无禁忌症者坚持阿司匹林75~100mg每日1次长期维持，按照疗程完成DAPT，坚持他汀、ACEI/ARB（有适应症者）长期服用，不可自行停药。4.随访计划：出院后1个月、3个月、6个月、12个月各随访1次，之后每6~12个月随访1次，随访内容包括：症状评估、心率血压、心