中国产后出血临床急救指南（2025版）

中国产后出血临床急救指南（2025版）产后出血（PostpartumHemorrhage,PPH）是全球范围内导致孕产妇死亡的首要原因，我国孕产妇死亡监测数据显示其占比持续超过30%。随着近年来高龄妊娠、多胎妊娠及瘢痕子宫比例上升，PPH的防控形势更趋严峻。为规范临床急救流程，降低严重并发症及死亡风险，本指南基于最新循证医学证据，结合我国临床实践特点，制定以下核心内容。一、定义与流行病学特征产后出血定义为胎儿娩出后24小时内阴道分娩者出血量≥500ml，剖宫产者≥1000ml；若出血速度＞100ml/分钟或3小时内出血量达到总血容量30%（约1500ml），无论总量是否达标，均需按严重PPH处理。数据显示，我国PPH发生率约为4.7%-6.3%，其中严重PPH（出血量≥1500ml）占比约0.5%-1.2%，且近5年因胎盘植入谱系疾病（PlacentaAccretaSpectrum,PAS）导致的PPH比例较前上升17%，需重点关注。二、病因识别与快速评估PPH病因遵循“4T”原则：子宫张力（Tone）、胎盘（Tissue）、产道创伤（Trauma）、凝血功能（Thrombin），其中子宫收缩乏力（UterineAtony,UA）占比约70%-80%，胎盘因素（包括胎盘滞留、粘连、植入）约10%-20%，软产道损伤约5%-10%，凝血功能障碍＜5%，但需注意多因素叠加的可能。（一）出血量精准评估准确评估出血量是早期干预的关键。推荐采用量化评估法为主，结合临床体征综合判断：1.称重法/容积法：使用带刻度的聚血盆收集血液，或称量分娩前后会阴垫、手术单重量（血液密度≈1.05g/ml，重量差÷1.05即为出血量）；2.面积法：用于粗略估算（10cm×10cm浸润面积≈10ml）；3.生命体征动态监测：收缩压＜90mmHg、心率＞120次/分钟、尿量＜0.5ml/(kg·h)提示失血量≥30%血容量（约1500ml）；4.隐性出血识别：注意阴道血肿（局部胀痛、瘀斑）、腹腔内出血（剖宫产时腹腔积血、腹膜后血肿）及子宫内翻（腹部触及凹陷、阴道脱出肿物）等情况。（二）病因针对性判断1.子宫收缩乏力：宫底高度升高（平脐或脐上）、子宫质软如“布袋状”，按摩后宫缩短暂增强但易松弛，阴道出血以暗红色、间断性为主；2.胎盘因素：胎儿娩出后30分钟胎盘未娩出（胎盘滞留），或娩出后检查见胎盘母体面缺损、胎膜边缘有血管断裂（胎盘残留）；超声提示胎盘植入时可见子宫肌层菲薄、胎盘内血流丰富；3.软产道损伤：出血发生于胎儿娩出后，呈持续性鲜红色，宫缩良好时仍有活动性出血，需仔细检查会阴、阴道、宫颈（尤其3点、9点方向）及子宫下段（剖宫产时）；4.凝血功能障碍：出血不凝、皮下瘀斑、注射部位渗血，实验室检查提示血小板＜50×10⁹/L、纤维蛋白原＜1.5g/L、PT/APTT延长＞1.5倍。三、急救处理流程遵循“早识别、快干预、多学科协作”原则，建立三级响应机制（表1），目标在出血发生30分钟内控制病情进展。（一）一级处理：初始急救与病因干预（0-15分钟）1.体位与监测：取头低足高位（15°-30°），保持气道通畅，持续心电监护（心率、血压、血氧饱和度），留置导尿管监测尿量；2.液体复苏：立即建立2条粗静脉通路（16-18G），首先输注晶体液（乳酸林格液或生理盐水）1000-2000ml，若血压仍低，启动输血程序（见三级处理）；3.子宫收缩乏力处理：子宫按摩：单手经腹按压宫底（拇指在前，其余四指在后），或双手压迫法（一手经阴道顶起前穹窿，另一手经腹按压宫体），持续至宫缩增强；宫缩剂使用：首剂缩宫素10U静脉推注（1分钟内），随后以10-40U加入500ml晶体液中持续静脉滴注（80-120滴/分钟）；若效果不佳，立即给予卡前列素氨丁三醇250μg深部肌内注射（哮喘患者禁用），或米索前列醇400-600μg舌下含服（避免口服以防误吸）；4.胎盘因素处理：胎儿娩出30分钟未娩胎盘，排除植入后行手取胎盘术（严格无菌操作，沿脐带进入宫腔，缓慢剥离胎盘）；若怀疑植入且出血量＜500ml，可暂停操作，转入二级处理；5.软产道损伤处理：立即暴露损伤部位，逐层出钳夹、缝合（黏膜层用可吸收线连续缝合，肌层间断缝合，避免留死腔）；宫颈裂伤＞2cm或累及血管需缝合至穹窿部；（二）二级处理：强化干预与多学科支持（15-60分钟）若一级处理后出血未控制（出血量≥1000ml或持续出血＞15分钟），需启动多学科团队（MDT），包括产科、麻醉科、输血科、影像科及重症医学科（ICU）。1.子宫压迫技术：宫腔填塞：使用无菌纱条（或专用填塞球囊）从宫底开始紧密填塞，24-48小时内取出（取出前静脉滴注缩宫素10U）；球囊压迫推荐使用双腔球囊（容量500-800ml），压迫6-12小时后逐步放气；子宫背带式缝合（B-Lynch缝合）：适用于剖宫产时子宫收缩乏力，以可吸收线从子宫下段前壁进针，经宫底绕过后壁，对侧对称缝合后打结，使子宫呈纵向压缩状态；2.胎盘植入处理：超声确认植入范围，若为局灶性且出血可控，可尝试“保守治疗”（甲氨蝶呤20mg/d×5天，或子宫动脉栓塞）；若为穿透性植入或出血量＞1500ml，需果断行子宫切除术（优先选择次全子宫切除以减少出血）；3.凝血功能支持：检测血栓弹力图（TEG）或快速凝血五项，目标维持纤维蛋白原≥2.0g/L、血小板≥75×10⁹/L；纤维蛋白原缺乏时输注冷沉淀（10-15U）或纤维蛋白原浓缩剂（1-2g）；血小板＜50×10⁹/L时输注单采血小板1个治疗量；（三）三级处理：挽救生命的终极措施（＞60分钟）当出血量≥2500ml或出现失血性休克（血压＜70/40mmHg、意识模糊），需采取以下措施：1.介入治疗：通过数字减影血管造影（DSA）行子宫动脉栓塞术（UAE），栓塞剂选择明胶海绵颗粒（直径150-300μm），可快速阻断血流，保留生育功能；2.手术止血：包括子宫动脉结扎（剖宫产时分离膀胱后，在子宫下段内侧2cm处缝扎子宫动脉上行支）、髂内动脉结扎（暴露髂总动脉分叉处，双重结扎髂内动脉）或子宫切除术；3.重症支持：转入ICU后，维持平均动脉压（MAP）≥65mmHg，中心静脉压（CVP）8-12cmH₂O，血红蛋白（Hb）≥70g/L（出血未控制时维持Hb≥80g/L）；使用血管活性药物（去甲肾上腺素0.05-0.3μg/(kg·min)）纠正顽固性低血压；四、特殊类型PPH的处理要点1.剖宫产术中PPH：胎儿娩出后立即宫体注射缩宫素10U，若子宫下段收缩不良，可加用卡贝缩宫素100μg静脉推注（作用持续40分钟）；出血集中于子宫切口时，检查是否有切口撕裂，可采用“8”字缝合或补片加固；2.PAS相关PPH：产前通过MRI或超声（胎盘后间隙消失、子宫浆膜层中断）评估植入风险，制定“3D分娩计划”（Determinelocation,Decideteam,Designprocedure）；术中采用“保留胎盘原位（ConservativeManagement）”需严格把握指征（患者强烈要求保留生育功能、出血量＜1000ml、无感染迹象），术后密切监测血β-HCG及超声；3.凝血功能障碍合并PPH：妊娠期血小板减少（ITP、子痫前期）患者，产前血小板＜50×10⁹/L时输注血小板；羊水栓塞导致的DIC需早期使用肝素（50-100U/kg静脉滴注），同时补充纤维蛋白原至2.5g/L以上；五、预防策略1.产前预防：建立高危妊娠管理档案，对多胎妊娠、巨大儿（＞4000g）、前次PPH史、胎盘前置/植入、子宫畸形等高危人群，孕34周前转诊至三级医院；2.产时预防：积极处理第三产程：胎儿娩出后1-3分钟内静脉注射缩宫素10U（避免延迟至胎盘娩出后），延迟脐带结扎（60秒）可降低PPH风险约30%；剖宫产优化：胎儿娩出后立即宫体注射缩宫素，娩胎盘时避免暴力牵拉，缝合子宫切口时全层连续缝合（减少死腔）；3.产后观察：产后2小时为PPH高发期（占80%），需每15分钟评估宫底高度、阴道出血量及生命体征，产后24小时内常规复查血常规（Hb下降＞20g/L提示隐性出血）；六、质量控制与培训1.医疗机构需建立PPH急救演练制度（每季度至少1次），模拟不同病因的出血场景，重点考核团队协作（从呼叫MDT到输血开始＜15分钟）、药物使用规范（缩宫素首剂推注时间＜5分钟）；2.推广使用PPH标准化评估工具（如“PPH急救包”包含