心理科建设和管理指南(试行)

心理科建设和管理指南(试行)一、科室功能定位与设置规范本指南为各级各类医疗机构临床心理科（以下简称心理科）建设管理的试行规范，适用于二级以上综合医院、精神专科医院及其他专科医院的心理科建设。心理科是承担精神心理疾病预防、诊疗、研究、健康教育及公共卫生心理服务的临床科室，核心职能包括：1.常见精神心理障碍的诊断与治疗；2.躯体疾病合并心理问题的识别与干预；3.心理健康风险筛查与高危人群干预；4.心理健康科普宣传与心理保健指导；5.基层心理卫生服务人才培训；6.突发公共卫生事件与灾害事件后的心理援助；7.完成卫生健康行政部门下达的其他公共卫生心理服务任务。根据《全国精神卫生工作规划（2021-2030年）》要求，所有二级以上综合医院应当独立设置心理科，不具备独立设置条件的应当设置心理门诊并挂靠相应临床科室管理。不同类型医疗机构心理科功能定位区分如下：1.精神专科医院心理科：以轻型精神障碍（神经症性障碍、应激相关障碍、身心障碍、青少年心理发育相关问题等）的心理治疗、药物治疗为核心，承担重症精神障碍恢复期的心理康复指导，牵头区域内心理服务能力建设。2.综合医院心理科：重点承担综合门诊/住院患者的心理问题筛查、干预，常见精神心理障碍的诊疗，重症精神障碍的识别与转诊，为各类躯体疾病提供整合式心理干预服务。科室设置分为门诊区域、住院区域、功能治疗区域三部分，具体设置要求：（1）门诊区域：至少设置普通心理门诊1个、专家门诊1个，根据需求开设专病门诊（青少年心理、睡眠心理、焦虑抑郁、心身医学、老年心理等）；每间独立接诊诊室使用面积不小于12㎡，配备隔帘、隔音设施，保护患者隐私；候诊区面积不小于20㎡，设置叫号系统，避免人员聚集。（2）功能治疗区域：至少设置心理测评室1间（使用面积不小于15㎡）、个体心理治疗室1间（不小于10㎡）、团体心理治疗室1间（不小于40㎡）、放松治疗/物理治疗室1间（不小于20㎡），有条件的可增设沙盘治疗室、艺术治疗室、催眠治疗室等专项功能室。（3）住院区域：开设住院床位的心理科，三级医院开放床位不少于10张，二级医院不少于5张；床单元使用面积不小于6㎡/床，病床间距不小于1m，高危病房每间不超过2床，每间保护隔离室使用面积不小于8㎡；病区设置24小时全覆盖监控，公共区域无裸露危险物品存放条件。二、人员配置与资质管理（一）配置标准根据科室开放床位数与服务量，人员配置应当符合以下要求：1.医师配置：二级医院独立开设心理科的，至少配备2名执业范围为精神卫生专业/精神专业的执业医师，其中至少1名具备中级以上专业技术职称；三级医院独立开设心理科的，开放床位不足10张的至少配备3名精神科执业医师，其中至少1名具备副高级以上职称；开放床位每增加10张，增补1名精神科执业医师。2.护理配置：开放住院床位的，床护比不低于1:0.4，其中至少有1名接受过6个月以上精神科专科护理培训的护师及以上职称人员，每开放20张床位增补1名专科护士。3.心理治疗/咨询人员配置：每10张住院床位至少配备1名注册心理治疗师，门诊至少配备1名专职心理治疗师；三级医院至少配备1名具备中级以上职称的心理治疗师，可根据需求配置专职心理咨询师辅助开展心理健康教育工作，但不得独立开展诊疗活动。4.辅助人员配置：开放床位20张以上的科室至少配备1名专职或兼职医务社工，负责患者随访、社会支持对接、个案管理；至少配备1名专职测评人员，负责心理测评的实施与报告整理。（二）资质要求1.所有执业医师必须完成精神科住院医师规范化培训，执业范围明确注册为精神卫生专业，未取得精神科执业资质的医师不得独立开展精神心理疾病诊疗与精神药物处方。2.心理治疗师必须通过全国卫生专业技术资格考试取得心理治疗师资质，方可独立开展心理治疗工作；社会机构转入的心理咨询师必须完成不少于300学时的临床心理技能培训并考核合格，方可在医师指导下开展辅助工作。3.所有在岗心理科工作人员每年必须完成不少于20学时的国家级或省级继续医学教育，其中临床技能、伦理规范培训不少于10学时，每3年必须完成一次精神科新知识新技术培训并考核合格，考核不合格者暂停执业，待培训合格后方可上岗。三、硬件设施与信息化建设（一）基础诊疗设备心理科必须配备满足临床需求的基础诊疗设备，包括血压计、听诊器、叩诊锤、血糖仪、体温计、心电图机，以及应急抢救设备（抢救车、除颤仪、供氧设备、吸引器等），满足合并躯体疾病患者的应急处置需求；精神药物储物柜必须符合双人双锁管理要求，符合《麻醉药品和精神药品管理条例》的存储规范。（二）专项诊疗设备1.心理评估设备：配备标准化计算机心理测评系统，覆盖成人、儿童、老年不同人群，包含一般心理健康量表（SCL-90、SAS、SDS、EPQ）、人格量表（MMPI）、智力测评量表（韦氏成人/儿童智力量表）、儿童行为量表（Conners量表、Rutter量表）、自杀风险评估量表、失眠严重程度指数等常用工具，所有测评工具必须经过国内常模标准化，不得使用未标准化的评估工具。2.治疗设备：常规配备生物反馈治疗仪、放松训练设备、经颅磁刺激仪（TMS），有条件的可配备脑电生物反馈仪、多导睡眠监测仪、迷走神经刺激仪等；所有物理治疗设备必须取得医疗器械注册证，定期校准（每年不少于1次），经颅磁刺激治疗必须配备头部防护设备，操作人员必须经过专项培训考核合格后方可操作。（三）隐私防护设施所有诊室、治疗室必须配备合格的隔音材料，门窗必须设置遮挡，室外无法直接观察室内场景；候诊区设置叫号系统，实行一人一诊，避免无关人员在场；所有纸质病历、测评报告必须存入带锁档案柜，严禁随意摆放。（四）信息化建设1.心理科信息系统必须接入医院HIS、LIS、PACS系统，实现诊疗数据互联互通；建立独立的电子心理档案系统，区分门诊、住院患者档案，门诊患者档案保存期限不少于15年，住院患者档案保存期限不少于30年。2.患者心理数据实行分级授权管理，仅经治医师、责任护士可调取本人管理患者的信息，科室负责人可查看全科患者信息，其他人员未经患者书面同意和医院授权不得调取；所有电子数据必须加密存储，定期备份，符合《中华人民共和国个人信息保护法》《医疗卫生机构网络安全管理办法》的要求。3.鼓励开展线上心理健康服务，依托互联网医院开展随访咨询、复诊开药，线上服务必须符合互联网诊疗管理规范，留存所有服务记录不少于15年。四、医疗质量与分级诊疗管理（一）核心制度落实心理科必须严格落实十八项医疗质量安全核心制度，重点强化以下制度：1.首诊负责制：首诊医师必须完成完整的病史采集、精神检查、辅助检查，明确诊断或转诊意见，首诊患者自杀风险、暴力风险评估率必须达到100%，不得漏评。2.三级查房制度：住院患者实行主治医师、副主任医师/主任医师三级查房，入院24小时内必须完成主治医师查房，72小时内完成副主任/主任医师查房，重点评估风险等级调整治疗方案。3.查对制度：精神药物处方必须双人查对，一类精神药品处方必须由具有相应资质的医师开具，查对药品名称、剂量、用法，杜绝处方错误。（二）诊疗规范要求所有诊疗活动必须遵循ICD-11诊断标准、中华医学会精神医学分会发布的《中国精神障碍防治指南》系列规范，不得开展不符合循证医学证据的诊疗方法；具体要求：1.首诊评估必须包含一般躯体检查、精神检查、风险评估三个部分，评估记录完整率要求≥98%，缺项视为不合格病历。2.精神药物处方必须严格遵循适应症，根据患者体重、肝肾功能调整剂量，处方合格率要求≥95%，一类精神药品处方不得超过3日常用量，二类精神药品处方不得超过7日常用量，慢性病患者最长不超过14日常用量，超剂量处方必须注明理由并由科主任签字。3.转诊管理：对于疑似或确诊的重性精神障碍（精神分裂症、双相情感障碍、重度抑郁症伴高自杀风险等），综合医院心理科应当在24小时内转诊至精神专科医院，转诊前必须做好风险防控，告知家属风险，留存转诊记录，72小时内完成转诊情况随访。（三）分级诊疗与双向转诊心理科应当与辖区内基层医疗卫生机构、社区卫生服务中心建立稳定的双向转诊协作机制，明确转诊流程：1.上转：基层筛查发现的疑似精神心理疾病患者、高危人群，及时上转至心理科明确诊断；2.下转：经过诊疗病情稳定的患者，转回基层进行长期随访管理，心理科提供技术指导；要求每年至少开展2次对协作基层机构的技术培训，每年至少开展1次联合义诊，提高基层心理服务能力。五、心理治疗与伦理规范（一）治疗规范1.个体心理治疗每次时长控制在50-60分钟，治疗频率根据病情调整，一般每周1-2次，每次治疗必须完成书面治疗记录，记录内容包括本次治疗主题、患者反馈、治疗方案调整，治疗记录完整率要求≥95%。2.团体心理治疗每次时长控制在90-120分钟，每组人数不超过12人，治疗前必须对入组患者进行筛选，排除有严重冲动自杀风险、急性精神病性症状的患者，每次治疗完成团体记录和个体小结。3.开展沙盘治疗、催眠治疗、艺术治疗等特殊心理治疗的，治疗师必须具备相应专项培训资质，不得超范围开展治疗。（二）伦理规范1.保密原则：所有工作人员必须严格保密患者的诊疗信息、个人隐私，除司法机关依法调取、患者本人书面同意外，不得向任何第三方（包括患者单位、家属以外人员、保险公司等）泄露患者信息；开展案例教学、科研使用患者信息的，必须进行匿名化处理，去除所有可识别个人身份的信息。2.避免双重关系：治疗师不得与患者发生诊疗以外的任何利益关系、情感关系，不得接受患者及其家属的贵重礼品、宴请，不得为自己的亲属开展心理治疗，不得推荐患者参与非医疗相关的商业活动。3.知情同意：开展新技术、新疗法、有创治疗前，必须充分告知患者及家属治疗的获益、风险、替代方案，签署知情同意书后方可开展；心理治疗前应当告知患者治疗的设置、周期、费用，获得患者同意后方可开始治疗。六、安全与风险管控（一）风险分级管控所有患者首诊/入院时必须完成自杀风险、暴力风险评估，根据评估结果分为低危、中危、高危三个等级，落实分级管控：1.低危：无自杀、伤人计划，可正常开展诊疗，告知家属注意观察，定期随访。2.中危：有自杀/伤人意念但无具体计划，要求家属全程陪同，增加评估频率，每周至少重新评估一次，调整治疗方案。3.高危：有明确自杀/伤人计划、准备了工具、近期有过自伤行为，必须落实24小时专人陪护，严禁患者接触危险物品（刀具、绳索、玻璃、电源等）；病区必须落实以下安全改造要求：所有窗户安装限位器，最大开合角度不超过15cm，防止坠楼；墙面、家具做包边处理，无裸露锐角，所有管道、扶手做隐藏处理，防止患者利用其自伤；电源做封闭防护，卫生间不安装内插销，便于医护随时进入；每日交接班必须清点危险物品，每班至少开展一次安全排查，排查记录留存归档。（二）应急管理科室必须制定完善的应急预案，包括：自杀自伤事件应急预案、冲动伤人事件应急预案、患者出走应急预案、心源性猝死应急预案、突发公共卫生事件应急预案等；每季度至少开展1次应急演练，演练后总结评估，调整预案；要求所有工作人员熟练掌握应急处置流程，发生突发事件10分钟内必须有医护人员到达现场处置，同时上报医院职能部门，应急处置到位率达到100%。（三）不良事件管理建立主动上报的不良事件管理制度，发生任何不良事件（包括自杀未遂、自伤、伤人、药物不良反应等）必须在24小时内上报医院医疗质量管理部门，不得隐瞒；科室每季度开展不良事件分析，查找制度、流程中的漏洞，落实整改措施，要求不良事件上报率100%，整改完成率100%。七、教学科研与公共卫生服务（一）教学培训三级医院心理科应当承担医学生临床实习、基层精神卫生人员进修培训任务，每年至少接收不少于5名基层医师进修学习，每年开展不少于2次区域内基层心理服务培训；二级医院心理科应当接收辖区内全科医生、乡村医生的短期培训，提高基层心理疾病识别能力；所有带教老师必须具备中级以上职称，带教前完成带教培训，保证教学质量。（二）科学研究鼓励心理科开展临床研究，重点围绕本地区高发精神心理问题开展研究，比如青少年抑郁、老年认知障碍、心身疾病等；要求三级医院心理科每年至少参与1项市级以上科研项目，至少发表1篇核心期刊论文；二级医院心理科每2年至少参与1项市级或区级科研项目，至少发表1篇省级以上学术论文；所有科研项目必须经过医院伦理审查，符合医学伦理规范，不得损害患者权益。（三）公共卫生服务1.心理健康科普：心理科每年至少开展4次面向公众的线下心理健康科普活动，进学校、进社区、进企业、进机关，每年发布不少于12条原创科普内容（含公众号文章、短视频等），科普内容必须符合科学规范，不得传播伪心理学、伪科学内容，不得夸大诊疗效果。2.高危人群筛查：配合教育部门开展中小学生心理健康筛查，配合卫健部门开展老年人、孕产妇、高血压糖尿病等慢性病患者的心理健康筛查，对筛查出的高危人群及时进行干预。3.心理援助：发生突发公共卫生事件、灾害事故时，按照卫生健康行政部门的要求，派出专业人员开展心理援助，完成相应的干预任务。八、绩效考核与持续改进（一）绩效考核体系建立科室整体绩效考核和个人绩效考核相结合的体系，考核结果与绩效分配、职称晋升挂钩：1.科室绩效考核：核心