心血管内科建设和管理指南(试行)

心血管内科建设和管理指南(试行)一、功能定位本指南为各级医疗机构心血管内科规范化建设与管理提供依据，心血管内科主要承担各类心血管疾病的预防、诊断、治疗、康复、健康教育以及急危重症救治、基层心血管专科能力培训等任务，根据医疗机构等级功能区分定位：1.三级医院心血管内科：承担区域内心血管疑难危重症诊断与治疗、心血管疾病临床研究、专科医师培训、基层技术指导等职能，牵头建立区域心血管疾病分级诊疗网络，满足区域内群众对高端心血管医疗服务的需求。2.二级医院心血管内科：承担辖区内心血管常见病、多发病的规范诊疗，急危重症的初始抢救与转诊，稳定期心血管慢病的长期随访管理，承担基层医疗机构心血管疾病诊疗技术指导职能。3.基层医疗机构心血管专科：承担心血管疾病一级预防、高危人群筛查、慢病长期管理、上级医院出院患者延续性护理、双向转诊对接等职能。二、基本条件建设（一）人员配置1.三级医院要求：开放床位每床配置医师不少于0.3名，其中副高级及以上职称医师占医师总数比例不低于25%，中级职称医师占比不低于35%，至少有3名以上副高级及以上心血管专科医师；按亚专业分组，每个亚专业至少配备1名主治及以上职称专科医师；开放床位每床配置护士不少于0.4名，其中经过规范化培训的心血管专科护士占护士总数比例不低于20%，至少配备2名专职心血管专科护士；配备至少1名专职心血管康复治疗师、1名专职健康教育人员；开展心血管介入诊疗的所有医师必须经过国家心血管介入诊疗规范化培训并取得相应资质，介入医师每年完成不少于50例相应介入操作，以保持临床技能水平。2.二级医院要求：开放床位每床配置医师不少于0.25名，至少有1名副高级及以上职称心血管专科医师；开放床位每床配置护士不少于0.35名，至少配备1名经过培训的心血管专科护士；开展介入诊疗的机构，医师需取得相应介入资质。3.通用要求：所有在岗医师必须取得执业医师资格并注册为内科或心血管内科专业，所有护士必须取得执业护士资格，新入职医护人员必须完成不少于3个月的心血管专科轮转培训，考核合格后方可独立上岗。（二）基础设施与设备配置1.场地要求：（1）三级医院：心血管内科开放床位占医院总开放床位比例不低于8%；设置独立的心血管普通门诊、专家门诊、亚专业专病门诊，预留足够的诊区空间；设立独立的心血管重症监护病房（CCU），CCU床位占心血管内科总床位比例控制在10%-15%，每张CCU床位净使用面积不少于15㎡，至少设置2间独立隔离病房，满足感染患者救治需求；设置符合介入诊疗规范的导管室，具备24小时急诊介入诊疗条件；设置独立的心功能检查区，包含心电图检查室、动态心电监测室、心脏电生理检查室、心肺功能评估室、心血管康复诊疗区以及健康教育区。（2）二级医院：心血管内科开放床位占医院总床位比例不低于5%，设置普通门诊、专病门诊，CCU床位占心内总床位比例不低于8%，具备开展急性心血管急症抢救的场地条件。2.设备配置要求：（1）CCU标配：每床配置多参数监护仪（具备连续心电、血压、血氧饱和度监测功能），每4张床配置1台带有起搏功能的除颤仪，每床配置输液泵、注射泵；配备有创血流动力学监测设备、有创呼吸机、临时起搏仪、主动脉内球囊反搏（IABP），三级医院须配备体外膜肺氧合（ECMO）、连续肾脏替代治疗（CRRT）设备，满足暴发性心肌炎、心源性休克等危重症救治需求。（2）常规检查设备：配置至少3台12导联同步心电图机，动态心电图监测系统不少于10个通道，动态血压监测系统不少于5套，平板运动试验系统1套，心脏超声仪至少1台，三级医院配置心肺运动测试仪、多导电生理记录仪、射频消融仪等设备。（3）介入诊疗设备：开展介入诊疗的机构配置数字减影血管造影机（DSA）、高压注射器、压力监测系统等配套设备，急救设备完好率100%。3.药品配置：常规配备指南推荐的所有心血管治疗药物，包括抗血小板药物、抗凝药物、调脂药物、β受体阻滞剂、ACEI/ARB/ARNI、利尿剂、扩血管药物、抗心律失常药物等；急救药品实行专柜管理，每日清点，效期管理合格率100%。三、医疗服务与质量管理（一）诊疗规范化管理所有心血管疾病诊疗必须严格遵循国内、国际最新发布的权威指南要求，科室制定单病种标准化诊疗规范与临床路径，覆盖急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、心房颤动、慢性心力衰竭、原发性高血压、稳定性冠心病等主要病种，要求单病种临床路径入径率不低于90%，变异率不高于10%；所有有创操作、手术必须按规定签署知情同意书，明确告知患者及家属诊疗风险、获益与替代方案。（二）急危重症救治管理三级医院必须建立24小时急性心血管疾病绿色通道，STEMI患者进门至球囊扩张（D-to-B）时间≤90分钟达标率不低于85%，开展溶栓治疗的医院要求进门至溶栓时间≤30分钟达标率不低于90%；制定急性心肌梗死、急性心力衰竭、恶性心律失常、主动脉夹层、急性肺栓塞、心源性休克等急危重症标准化抢救流程，三级医院心血管急危重症抢救成功率不低于85%；建立绿色通道多科室联动机制，保证急诊介入、急诊手术随时启动。（三）分级诊疗与双向转诊管理建立区域内上下联动的双向转诊机制，对于病情稳定的出院慢病患者、术后康复患者及时转诊至下级基层医疗机构长期管理，对于基层转诊的疑难危重症患者优先接诊、优先检查、优先治疗，建立完整的转诊登记档案，转诊患者随访率不低于90%。（四）质量控制指标管理严格落实国家心血管专业医疗质量控制指标，核心控制指标要求如下：1.急性STEMI患者D-to-B时间≤90分钟比例≥85%；2.经皮冠状动脉介入治疗（PCI）患者造影剂相关性肾病发生率≤5%；3.住院急性心肌梗死患者病死率≤8%；4.CHA₂DS₂-VASc评分≥2分的非瓣膜性心房颤动患者抗凝治疗率≥90%；5.社区管理高血压患者血压控制率≥60%，住院高血压患者规范治疗率≥95%；6.慢性心力衰竭患者指南推荐药物（ARNI/ACEI/ARB、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂）使用率≥80%；7.PCI术后患者12个月双联抗血小板治疗依从率≥90%；8.CCU院内感染发生率≤10%；9.极高危血脂异常患者LDL-C达标率≥70%。（五）医疗文书管理严格落实《病历书写基本规范》，病历书写及时、准确、完整，介入诊疗影像资料、电生理检查资料保存期限不少于15年，门诊病历保存不少于15年，住院病历保存不少于30年。四、亚专业建设管理三级医院心血管内科必须完成亚专业分组，明确各亚专业职责与建设要求：1.冠心病专业：开展选择性冠状动脉造影、急诊与择期PCI，能够处理左主干病变、慢性完全闭塞病变、多支病变等复杂冠脉病变，开展PCI诊疗的中心年完成冠脉介入操作不少于100例，三级医院年完成PCI不少于300例；2.心律失常专业：开展常规心电检查、食管电生理检查、临时起搏器植入、永久起搏器植入，三级医院开展房颤、室早、室速导管射频消融，ICD、CRT植入，年完成导管射频消融不少于50例，永久起搏器植入不少于30例；3.心力衰竭专业：设立心力衰竭专病门诊，建立心衰患者长期随访档案，开展心衰规范分型与指南导向药物治疗，开展超滤、血液净化治疗，三级医院开展终末期心衰心室辅助、心脏移植术前评估，心衰患者指南导向药物治疗达标率不低于70%；4.高血压专业：设立高血压专病门诊，开展继发性高血压筛查、难治性高血压诊疗，高血压患者规范管理率不低于80%，控制率不低于60%；5.结构性心脏病专业：三级医院开展先天性心脏病介入封堵、经皮二尖瓣球囊成形术、经导管主动脉瓣置换术（TAVR）等结构性心脏病介入诊疗；6.肺血管与静脉血栓性疾病专业：开展急性肺栓塞危险分层与规范诊疗，开展肺动脉高压规范化长期管理，三级医院开展肺动脉造影、血栓清除等介入治疗；7.心血管康复专业：所有住院心血管病患者（急性心梗、PCI术后、心衰、心脏术后）康复评估率不低于90%，为患者制定个体化康复方案，三级医院规范开展I、II、III期心脏康复，二级医院至少开展I期心脏康复；8.血脂与动脉粥样硬化专业：设立血脂异常专病门诊，开展家族性高胆固醇血症筛查与登记管理，落实血脂分层管理目标，极高危患者LDL-C达标率不低于70%。五、医疗安全管理1.核心制度落实：严格落实十八项医疗质量安全核心制度，重点落实首诊负责制度，急危重症患者首诊科室不得推诿拒收；落实三级查房制度，三级医院每周至少开展2次主任查房，二级医院每周至少1次主任查房，新入院患者48小时内必须有上级医师查房，急危重症患者24小时内必须有上级医师查房；落实术前讨论制度，四级手术、复杂介入手术必须开展全科术前讨论，落实疑难病例讨论制度，每周至少开展1次疑难病例讨论，死亡病例讨论在患者死亡后1周内完成。2.不良事件管理：建立医疗不良事件主动上报制度，所有不良事件上报率100%，每季度开展不良事件原因分析，落实整改措施；要求冠脉介入严重并发症发生率控制在2%以内，起搏器植入感染率控制在1%以内。3.感染防控：CCU严格落实手卫生规范，手卫生依从性不低于95%，介入手术无菌操作合格率100%，多重耐药菌感染防控措施落实率100%，侵入性器械消毒灭菌合格率100%。4.用药安全：对抗栓药、强心药、降压药、抗心律失常药等高风险药品实行专柜双人双锁管理，配置前双人核对；对于老年患者、肝肾功能不全患者，用药前必须评估肝肾功能，调整药物剂量；冠脉造影及介入术前按规定评估肾功能，规范水化预防造影剂肾病，术前停用二甲双胍等肾风险药物。六、教学科研与信息化建设（一）教学管理三级医院承担住院医师规范化培训、医学生临床实习、基层专科医师进修培训任务，具有带教资质的医师占医师总数比例不低于50%，每月至少开展2次教学活动（教学查房、小讲课、病例讨论会），每年至少培养5名合格心血管专科医师，每年至少开展1次区域内基层心血管医师规范化培训；二级医院每月至少开展1次全科业务学习，承担基层医护人员进修带教任务。（二）科研管理三级医院每年至少承担厅局级以上科研项目1项，每5年至少承担1项省部级以上科研项目，每年至少发表2篇核心期刊学术论文，每年至少开展1项临床新技术新项目，建立本区域心血管疾病单病种登记数据库，鼓励开展临床研究与真实世界研究；二级医院鼓励开展临床应用研究，每年至少发表1篇学术论文。（三）信息化建设接入国家及省级心血管疾病质量控制平台，按要求上报质控数据，数据上报准确率不低于95%；建立心血管专科电子病历，整合患者危险因素、诊疗经过、手术记录、用药信息、随访记录等专科数据，建立慢病患者信息化随访系统，自动生成随访提醒；按照国家规定开展互联网+心血管医疗服务，开展线上复诊、健康咨询、随访管理，符合医疗监管要求。七、绩效考核与持续改进建立科室内部绩效考核体系，考核指标涵盖医疗质量、工作量、医疗安全、教学科研、患者满意度、医德医风，绩效分配向一线医护人员、亚专业带头人、急危重症岗位倾斜，不得单纯以业务收入作为绩效考核依据，重点考核医疗质量指标与病种结构；每季度开展科室