中国儿童支气管哮喘防治指南2025版

中国儿童支气管哮喘防治指南2025版一、定义与流行病学支气管哮喘（以下简称哮喘）是一种以慢性气道炎症和气道高反应性为特征的异质性疾病，主要临床表现为反复发作的喘息、咳嗽、气促、胸闷，常在夜间和/或凌晨发作或加剧，多数患儿可经治疗缓解或自行缓解。我国儿童哮喘患病率呈持续上升趋势，基于2020-2023年全国多中心流行病学调查数据，我国0~14岁儿童哮喘患病率为3.81%，较2010年的2.11%升高80.6%；其中城市患病率为4.47%，农村为3.23%，城市患病率显著高于农村。婴幼儿（0~3岁）患病率为2.73%，学龄前（3~6岁）为4.69%，学龄期（6~14岁）为4.23%，学龄前儿童患病率最高。我国儿童哮喘总体控制率为62.1%，其中规范随访管理患儿控制率达85.2%，远高于未规范管理患儿的37.8%，提示规范化长期管理对提升哮喘控制水平的核心价值。二、诊断（一）诊断标准1.典型哮喘诊断（1）反复出现喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变应原、冷空气、物理/化学刺激、呼吸道感染、运动以及过度通气（如大笑和哭闹）相关；（2）发作时双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长；（3）上述症状和体征经抗哮喘治疗有效，或自行缓解；（4）排除其他疾病引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷。对于临床表现不典型（如无明显喘息或哮鸣音）的患儿，符合以下1项即可诊断：①支气管激发试验或运动激发试验阳性；②支气管舒张试验阳性：吸入速效β2受体激动剂后，1秒用力呼气容积（FEV1）增加≥12%；③抗哮喘治疗4周后肺功能显著改善，符合上述炎症特征改变；④连续监测呼出气一氧化氮（FeNO）2周，平均FeNO≥25ppb，或治疗后FeNO下降≥10ppb。2.特殊类型哮喘诊断（1）咳嗽变异性哮喘（CVA）：①咳嗽持续>4周，常在夜间、凌晨发作或加重，以干咳为主，不伴喘息；②临床上无感染征象，或经长时间抗菌药物治疗无效；③抗哮喘药物诊断性治疗有效；④排除其他原因引起的慢性咳嗽；⑤支气管激发试验阳性和/或FeNO持续升高，支持诊断；⑥个人或一级、二级亲属过敏性疾病史，变应原检测阳性可辅助诊断。CVA占儿童慢性咳嗽病因的32.2%，是儿童慢性咳嗽最常见病因之一。（2）运动诱发哮喘（EIA）：在剧烈运动停止后5~15分钟出现喘息、胸闷或咳嗽等哮喘症状，FEV1下降≥10%，多数可在30~60分钟内自行缓解，运动激发试验阳性可明确诊断，约90%的哮喘患儿可出现运动诱发的支气管收缩。（3）药物诱导哮喘：由非甾体类抗炎药（如阿司匹林）或β受体阻滞剂诱发，患儿可同时合并鼻息肉、鼻窦炎，阿司匹林不耐受三联征诊断需结合用药史及激发试验明确。（二）分期与分级1.分期：分为急性发作期、慢性持续期和临床缓解期。急性发作期指突然发生喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状，或原有症状急剧加重，以呼气流量降低为主要特征；慢性持续期指每周均不同频度和（或）不同程度出现症状；临床缓解期指经过治疗或未经治疗，症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上。2.分级：慢性持续期哮喘病情严重程度分级，根据症状出现频率、夜间症状、对活动的影响、肺功能指标分为：①间歇状态：症状每周≤1次，夜间哮喘每月≤2次，FEV1占预计值≥80%，PEF变异率<20%；②轻度持续：症状每周>1次，但每日<1次，夜间哮喘每月>2次，每周<1次，FEV1占预计值≥80%，PEF变异率20%~30%；③中度持续：每日有症状，夜间哮喘每周≥1次，FEV1占预计值60%~79%，PEF变异率>30%；④重度持续：症状持续发作，活动受限，频繁夜间发作，FEV1占预计值<60%，PEF变异率>30%。急性发作期根据严重程度分为轻度、中度、重度、危重度，具体指标见下表：严重程度气短体位讲话方式呼吸频率三凹征哮鸣音脉率血氧饱和度（吸空气）轻度步行时可平卧连续成句轻度增快无响亮，呼气相延长<100次/分>95%中度稍事活动喜坐位单词增快可有响亮100~120次/分91%~95%重度休息时端坐呼吸单字明显增快常有响亮>120次/分≤90%危重度不能讲话意识障碍不能发音呼吸减慢或不规则胸腹矛盾运动减弱或消失脉率不规则或减慢<90%婴幼儿喘息需与呼吸道合胞病毒毛细支气管炎、先天性气道发育异常、胃食管反流、支气管异物、闭塞性细支气管炎鉴别；年长者需与肺结核、胸腔占位性病变、心源性哮喘、变应性支气管肺曲霉病鉴别。三、评估规范评估是实现哮喘个体化管理的核心，每次随访均需完成病情评估，评估内容包括：1.症状评估：采用儿童哮喘控制测试（C-ACT，适用于4~11岁）、哮喘控制测试（ACT，适用于12岁及以上）：得分≥20分为控制，16~19分为部分控制，≤15分为未控制。基层单位可采用简易评估：过去4周内，①白天哮喘发作每周>2次；②夜间因哮喘憋醒每周>1次；③因哮喘活动受限每周>1次；④需要使用缓解药物每周>2次，符合0项为控制，1~2项为部分控制，3~4项为未控制。2.肺功能评估：5岁以上患儿常规检测FEV1/FVC、FEV1占预计值百分比，PEF日变异率：PEF变异率=（最高PEF-最低PEF）/最高PEF×100%，变异率>13%提示气道不稳定，支持哮喘诊断，也是控制不佳的重要指标；5岁以下患儿可通过脉冲振荡肺功能检测呼吸阻力，评估气道功能。3.炎症评估：FeNO检测无创便捷，可反映气道嗜酸性粒细胞炎症，FeNO<20ppb提示非嗜酸性炎症或炎症控制良好，20~35ppb提示轻度炎症升高，≥35ppb提示显著嗜酸性粒细胞炎症，可用于指导吸入性糖皮质激素（ICS）剂量调整。诱导痰嗜酸性粒细胞计数>3%提示嗜酸性粒细胞性气道炎症，为激素敏感型哮喘的预测指标。4.危险因素评估：需评估吸入技术掌握情况、用药依从性、变应原暴露程度、合并症（过敏性鼻炎、鼻窦炎、腺样体肥大、肥胖、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征、胃食管反流）等，明确控制不佳的原因。四、治疗（一）治疗原则哮喘治疗以达到并维持症状控制、预防急性发作、维持正常活动能力、保护肺功能发育至正常水平、避免药物不良反应、防止不可逆气道阻塞、降低病死率为目标，坚持长期、持续、规范、个体化治疗原则：急性发作期快速缓解症状，慢性持续期长期控制炎症，根据控制水平动态调整治疗方案，遵循降阶梯/升阶梯原则。（二）药物治疗1.快速缓解药物：用于急性发作缓解症状，首选吸入型速效β2受体激动剂（SABA），常用沙丁胺醇，雾化吸入或压力定量气雾吸入，起效时间为3~5分钟，作用维持4~6小时，轻度发作按需使用，重度发作可每20分钟重复吸入1次，1小时后评估病情，不宜长期、单一使用，避免诱发心律失常甚至猝死风险。其他药物包括：全身用糖皮质激素，用于中重度急性发作，抑制炎症反应、缓解症状，常用泼尼松龙1~2mg/（kg·d）口服，疗程3~5天；重度发作予甲泼尼龙1~2mg/（kg·次）静脉输注，每6~12小时1次；抗胆碱能药物（异丙托溴铵），与SABA联合用于中重度哮喘急性发作，舒张支气管，起效较慢，不良反应轻微。2.长期控制药物：用于慢性持续期，抑制气道慢性炎症，维持哮喘控制。（1）吸入性糖皮质激素（ICS）：是哮喘长期控制的首选药物，局部抗炎作用强，全身不良反应少，常用药物包括布地奈德、丙酸氟替卡松、丙酸倍氯米松。低剂量ICS每日用量（等效布地奈德）：<100μg（0~2岁）、100~200μg（2~5岁）、100~200μg（>5岁）；中等剂量：200~400μg（0~2岁）、200~400μg（2~5岁）、200~400μg（>5岁）；高剂量：>400μg（0~2岁）、>400μg（2~5岁）、>400μg（>5岁）。规范使用低剂量ICS不会影响儿童最终身高，研究显示长期使用低剂量ICS儿童平均最终身高仅降低0.4~0.7cm，无长期生长发育影响。（2）ICS+长效β2受体激动剂（ICS/LABA）：为中重度持续哮喘首选控制药物，LABA舒张支气管作用持久，ICS与LABA具有协同抗炎和平喘作用，可减少高剂量ICS用量，降低不良反应风险，常用剂型为布地奈德福莫特罗、氟替卡松沙美特罗，其中福莫特罗同时具有速效和长效舒张支气管作用，可用于按需缓解+长期控制的维持治疗方案。（3）白三烯受体拮抗剂（LTRA）：口服给药，常用孟鲁司特，适用于：轻度持续哮喘替代低剂量ICS，不能耐受ICS的患儿，合并过敏性鼻炎、运动诱发哮喘，阿司匹林诱发哮喘患儿；研究显示孟鲁司特可降低10%~15%的急性发作风险，改善肺功能，对于2岁以上患儿安全性良好。（4）生物制剂：对于高嗜酸性粒细胞、高IgE的重度难治性儿童哮喘，可精准靶向治疗，目前国内获批用于儿童的生物制剂包括：奥马珠单抗（抗IgE，适用于6岁以上，血清总IgE30~1500IU/ml，体重20~150kg的过敏性哮喘），美泊利单抗（抗IL-5，适用于6岁以上嗜酸性粒细胞性重度哮喘），贝那利珠单抗（抗IL-5Rα，适用于12岁以上重度嗜酸性粒细胞性哮喘），Dupilumab（抗IL-4/IL-13，适用于12岁以上2型炎症型重度哮喘），生物制剂可显著降低重度哮喘患儿急性发作率40%~60%，减少口服激素用量，改善生活质量。（5）口服糖皮质激素：仅用于重度未控制哮喘、重度急性发作，长期使用可导致生长抑制、骨质疏松、肾上腺皮质功能抑制等不良反应，需严格把控疗程，使用期间需监测生长发育，补充维生素D和钙剂。（三）治疗方案制定1.初始治疗：根据病情严重程度制定：（1）间歇状态哮喘：按需吸入SABA，若一年内出现≥1次急性发作，需启动低剂量ICS长期控制治疗。（2）轻度持续哮喘：首选低剂量ICS，次选LTRA或低剂量ICS联合LTRA。（3）中度持续哮喘：首选低剂量ICS联合LABA，或中等剂量ICS。（4）重度持续哮喘：首选中等剂量ICS联合LABA，控制不佳加用LTRA，或升级高剂量ICS联合LABA，仍未控制加用生物制剂。2.方案调整：（1）升阶梯治疗：规范治疗2~3个月评估未达到控制，排除吸入技术错误、依从性差、变应原持续暴露、合并症未处理等因素后，可升级治疗：如原方案为低剂量ICS，升级为低剂量ICS/LABA，或中等剂量ICS；原方案为中等剂量ICS，升级为中等剂量ICS/LABA；每次升级后观察2~3个月再次评估。（2）降阶梯治疗：哮喘控制维持至少3个月后可考虑降阶梯，逐渐减少控制药物剂量，优先减少ICS剂量：原方案高剂量ICS/LABA，先降至中等剂量ICS/LABA；3个月后仍控制，降至低剂量ICS/LABA；之后可改为每日1次低剂量ICS，或停用LABA，保留低剂量ICS维持；对于控制良好1年以上无发作，且危险因素控制良好，可考虑停药观察，降阶梯过程需缓慢，每次调整后随访观察3个月，避免减量过快诱发急性发作，降阶梯建议避开呼吸道感染高发季节、换季变应原暴露高峰期。（四）急性发作处理1.院前/家庭处理：急性发作初始，立即吸入SABA2~4揿，或沙丁胺醇雾化溶液雾化吸入，若1小时后症状缓解，可继续观察，联系医生随访；若症状无缓解，立即口服泼尼松龙1~2mg/kg，前往就近医院就诊。2.院内处理：（1）轻度发作：重复吸入SABA，每3~4小时1次，可联合口服激素，症状缓解后可回家继续观察，调整长期控制方案。（2）中度发作：氧疗维持血氧饱和度94%~98%，每20分钟吸入1次SABA联合异丙托溴铵，静脉输注糖皮质激素，若治疗2~4小时症状缓解，可留观24小时，症状稳定后出院调整方案。（3）重度/危重度发作：氧疗，持续雾化吸入SABA联合异丙托溴铵，早期静脉使用甲泼尼龙，纠正脱水、维持电解质酸碱平衡，若经规范药物治疗仍进行性加重，出现呼吸衰竭表现，及时予无创通气或有创机械通气，避免延误救治，儿童哮喘急性发作病死率约为0.12/10万，多因救治不及时导致。五、管理（一）患儿与家属教育哮喘是慢性疾病，需坚持长期管理，教育内容包括：哮喘本质、诱发因素识别、规范用药的重要性、吸入装置使用方法训练、急性发作识别与家庭处理方法；强调哮喘可控，避免过度焦虑或忽视病情，我国研究显示，接受规范哮喘教育的患儿，控制率较未接受者提高35%以上，急性住院率降低40%。（二）变应原规避对于已明确的吸入性变应原（尘螨、花粉、霉菌、动物皮屑），采取针对性规避措施：尘螨过敏患儿定期清洗床上用品，使用防螨床罩，保持室内湿度<50%；花粉过敏患儿花粉季减少外出，关闭门窗，外出佩戴口罩；避免在家饲养猫、狗等宠物；避免接触烟草烟雾、油烟、冷空气等非特异性刺激。（三）随访管理初始治疗后每2~3个月随访1次，急性发作后每1~2周随访1次；随访内容包括：评估控制水平、检查吸入技术、询问用药依从性、评估生长发育、调整治疗方案；鼓励患儿记录哮喘日记，记录症状发作情况、用药情况、PEF监测结果，为方案调整提供依据。（四）合并症管理约70%哮喘患儿合并过敏性鼻炎，同时治疗过敏性鼻炎可显著改善哮喘控制，减少急性发作；对于合并鼻窦炎、腺样体肥大、肥胖、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征、胃食管反流的患儿，需同时积极处理合并症，否则哮喘难以达到控制。（五）运动管理哮喘控制良好的患儿可正常参加体育活动，鼓励患儿坚持规律运动，提升心肺功能，改善气道耐受性，运动前15分钟预防性吸入SABA或孟鲁司特，可预防运动诱发哮喘发作，不建议因哮喘完全限制患儿运动。六、特殊人群管理（一）婴幼儿哮喘（<3岁）婴幼儿喘息分为病毒诱发的一过性喘息、持续性喘息、CVA三种，对于反复喘息（1年内喘息≥3次），有过敏