中国内镜下活检钳切除指南

中国内镜下活检钳切除指南一、适用范围本指南适用于各级医疗机构从事消化内镜诊疗工作的医师，规范消化道粘膜病变（病灶最大直径≤1.0cm、起源于粘膜层或粘膜肌层的隆起/平坦/凹陷性病变）经内镜活检钳完整切除的操作流程、术前评估、操作规范、术后处理及并发症防治，不适用于病变浸润深度超过粘膜肌层、直径＞1.0cm的病变以及消化道恶性肿瘤的姑息性活检操作。二、术前评估与准备（一）病变适应证与禁忌证评估1.绝对适应证：①直径≤0.5cm的带蒂或亚蒂息肉、直径≤0.6cm的无蒂隆起性病变；②直径≤0.8cm的平坦型病变（Ⅱa、Ⅱb、Ⅱc型），且染色、放大内镜评估病变浸润深度局限于粘膜层；③高危人群筛查发现的疑诊上皮内瘤变、早期癌病灶，拒绝接受EMR/ESD等大块切除者；④消化道出血病灶（直径≤1.0cm）的止血联合切除。2.相对适应证：①直径0.6~1.0cm的无蒂病变，抬举征阳性且超声内镜证实起源未超过粘膜肌层；②位于肠道皱襞旁、贲门齿状线区等特殊部位，内镜圈套器难以完整套取的小病变。3.绝对禁忌证：①病变浸润深度超过粘膜肌层、经超声内镜证实侵犯粘膜下层深部（SM2及以上，浸润深度＞1000μm）；②病灶最大直径＞1.0cm；③合并未纠正的凝血功能障碍（INR＞1.5，血小板计数＜50×10^9/L）；④严重心肺功能不全无法耐受内镜操作；⑤可疑血管源性病变（如消化道血管瘤、Dieulafoy病）。4.相对禁忌证：①长期服用抗血小板药物（阿司匹林、氯吡格雷）或抗凝药物（华法林、新型口服抗凝剂）未规范停药；②病变位于食管胃结合部、十二指肠乳头周围等特殊部位，操作难度大风险高。（二）术前准备1.术前检查：完善血常规、凝血功能、传染病筛查、心电图，年龄＞65岁或合并基础心肺疾病者加做胸片或肺功能检查；所有病变术前需完善常规内镜、色素染色（靛胭脂0.2%~0.4%局部喷洒）、放大内镜检查，必要时联合超声内镜检查，明确病变大小、形态、浸润深度，准确分层分期：据2022年中国早期胃癌筛查流程专家共识，放大内镜下JNET分型2B及以上、浸润深度可疑超过粘膜层者，需追加超声内镜测量病变起源深度，排除SM2及以上浸润。2.药物准备：消化道准备同常规内镜操作：胃镜检查术前禁食8h、禁水4h；结肠镜检查术前按规范进行肠道准备，要求肠道清洁度达到BBPS评分≥6分，各段肠道评分≥2分，避免粪水残留影响操作视野；特殊部位如十二指肠病变需提前应用解痉剂减少肠蠕动。抗栓药物管理：①对于低血栓风险人群（CHA₂DS₂-VASc评分≤2分的非瓣膜性房颤、单发冠脉支架置入超过12个月），术前停用阿司匹林7d、氯吡格雷5d，华法林停用3d，新型口服抗凝剂停用1~2d，停药期间无需桥接抗凝；②高血栓风险人群，需由心血管内科会诊评估，维持阿司匹林单药治疗，或采用低分子肝素桥接抗凝，严禁未评估盲目停抗凝药导致血栓事件。3.器械准备：选择内镜类型：优先选用带副送水功能的高清电子内镜，便于清晰显露病变；活检钳选择：根据病变大小选择合适张开直径的活检钳：①病变直径＜0.5cm，选用张开直径1.8~2.0mm的标准活检钳；②病变直径0.5~1.0cm，选用张开直径2.5~3.0mm的大开口活检钳，必要准备圈套器、止血夹、氩气刀等辅助器械备用；术前常规检查活检钳开合功能，确认咬合无松动、弹性良好。4.患者知情同意：术前向患者及家属充分告知操作目的、风险、替代方案，明确完整活检切除与常规诊断性活检的区别，签署内镜操作知情同意书。三、操作流程规范（一）病变定位与显露进镜至目标部位后，充分冲洗病灶表面粘液、血迹，应用0.2%靛胭脂局部喷洒染色，明确病变边界、范围，调整内镜角度，使病变处于内镜视野正中央6点钟方向位置，便于操作；对于凹陷性病变位于皱襞后方者，可通过内镜反转、吸气改变消化道管腔形态、变换体位等方式充分显露病变，避免病变边缘遮挡。（二）黏膜下注射对于无蒂、平坦型病变，常规行黏膜下注射，推荐使用1:10000肾上腺素生理盐水（1mg肾上腺素加入100ml生理盐水），或联合少量靛胭脂，使病变抬举：1.注射点选择：病变基底部外侧2~3mm处，进针深度至粘膜下层，避免注入肌层；注射剂量根据病变大小调整，每处注射0.5~2.0ml，以病变充分抬举、与肌层分离为准；若抬举不充分，提示病变可能浸润至粘膜下层深部，需终止完整切除，改为诊断性活检后进一步评估。2.带蒂病变（蒂直径＜0.5cm）可省略黏膜下注射，直接钳夹切除。（三）活检钳完整切除操作根据病变形态选择对应操作方式：1.带蒂/亚蒂病变（蒂直径≤0.5cm）：操作者将活检钳张开，沿病变蒂部基底部完整套入病灶，调整活检钳位置，使张开的钳口完全覆盖病变，确认病变完全进入钳口后，缓慢用力闭合钳口，确认完整咬合病变组织后，快速提拉活检钳，依靠锐性切割完整离断病变；若一次咬合无法完整切除，可调整钳口位置，沿病变边缘补充咬除残留病变组织，确保病变完整切除无残留。2.无蒂隆起型/平坦型病变：操作者将活检钳张开，从病变边缘一侧开始，逐步向对侧推进咬合，每次咬合范围不超过活检钳张开直径，要求包含病变边缘外1~2mm的正常粘膜，确保完整切除病变；对于直径0.5~1.0cm的病变，需分次逐块切除，每次切除后明确残留范围，调整钳口位置，避免遗漏病变边缘；操作过程中保持视野清晰，若有少量渗血及时用副送水冲洗，确认出血点后再操作。3.特殊部位病变操作要点：①贲门齿状线区病变：内镜处于反转位，调整角度使病变充分显露，活检钳沿胃腔侧从下向上逐步切除，避免损伤食管肌层；②十二指肠球部病变：球部管壁较薄，黏膜下注射需控制剂量，避免注射过深导致穿孔，活检钳咬合力量不宜过大，提拉力度轻柔；③结直肠皱襞间病变：充分吸气塌陷肠腔，改变体位使病变移位至视野中央，再行切除。（四）标本回收完整切除后，需要完整回收所有标本送病理检查：①单次完整切除的标本，可直接随活检钳退出内镜，或用吸引器将标本吸至内镜活检孔道前端带出，也可用圈套器套取标本取出；②分次切除的标本，需每切除一块标本及时回收，避免标本脱落至消化道腔内遗漏；回收后将标本展平固定在滤纸片上，标注病变部位、切缘方向，立即放入10%中性福尔马林溶液固定送检，病理申请单需注明为完整切除标本，要求病理医师评估水平切缘、垂直切缘状态以及病变浸润深度。（五）创面处理切除完成后，仔细观察创面情况，根据创面大小、出血情况选择对应处理方式：①创面直径＜0.5cm、无活动性出血者，可仅观察，无需特殊处理，术后给予药物保守治疗；②创面有少量渗血者，可局部喷洒1:10000去甲肾上腺素盐水，或应用氩气刀凝固止血，功率设置为30~40W；③创面可见活动性动脉出血、创面深度超过粘膜肌层者，予以金属止血夹夹闭创面，夹闭时要求夹闭创面边缘及基底部，将创面完全闭合，降低出血及穿孔风险；④对于直径＞0.8cm的切除创面，推荐常规予以1~2枚止血夹夹闭，预防迟发性出血。四、病理评估与后续处理（一）病理评估标准病理医师需对完整切除标本进行规范评估，内容包括：①病变性质：炎症、增生性息肉、腺瘤、低级别上皮内瘤变、高级别上皮内瘤变、粘膜内癌、粘膜下浸润癌；②切缘状态：水平切缘、垂直切缘是否阳性（切缘距离病变边缘＜1mm为切缘阳性，≥1mm为切缘阴性）；③浸润深度：对于癌性病变，需要准确测量浸润深度，判断是否累及粘膜下层（SM1：浸润深度＜1000μm，SM2：浸润深度≥1000μm）；④脉管浸润：是否存在淋巴管、血管侵犯。（二）后续处理方案1.良性病变：增生性息肉、炎性息肉、脂肪瘤等良性病变，切缘阴性者无需追加处理，术后1~2年随访内镜即可；低级别上皮内瘤变切缘阴性者，术后1年复查内镜，切缘阳性者建议再次内镜下完整切除或密切随访。2.高级别上皮内瘤变/粘膜内癌：①切缘阴性、无脉管浸润者，可随访观察，术后6个月、12个月复查内镜，无复发后每年复查一次；②切缘阳性、病变范围＞0.8cm者，建议追加EMR或ESD整块切除，若患者拒绝追加手术，需每3个月复查内镜，发现复发及时处理。3.粘膜下浸润癌：①SM1浸润（＜1000μm）、切缘阴性、无脉管浸润、分化程度良好（高/中分化）者，可随访观察，每3个月复查内镜、肿瘤标志物，必要时腹部CT检查；②SM2浸润（≥1000μm）、切缘阳性、脉管浸润、分化程度差（低分化/未分化）者，推荐追加外科手术或内镜ESD扩大切除，根据淋巴结转移风险选择治疗方案：据日本JGCA数据，SM2浸润胃癌淋巴结转移率约为15%~20%，因此推荐优先考虑外科根治性手术。五、并发症防治（一）出血出血是最常见的并发症，分为术中即时出血和术后迟发性出血，发生率约为1.2%~3.5%。1.术中出血：少量渗血可通过局部喷洒去甲肾上腺素盐水、氩气刀凝固止血；明显活动性出血，予以止血夹夹闭出血血管，多可有效止血；极少需要外科手术干预。2.迟发性出血：多发生于术后24h~7d，临床表现为呕血、黑便、头晕、心慌，血红蛋白下降＞20g/L；少量出血可予以禁食、静脉应用质子泵抑制剂、止血药物保守治疗；出血量较大者需再次内镜检查，找到出血灶予以内镜下止血，成功率可达95%以上，内镜止血失败后可行血管栓塞或外科手术治疗。3.预防：对于服用抗栓药物患者严格按规范停药，大创面术后常规夹闭止血，术后2周内避免剧烈活动，常规应用质子泵抑制剂抑酸治疗。（二）穿孔穿孔发生率约为0.1%~0.8%，多发生于十二指肠、食管等管壁较薄部位。1.诊断：术中可见腹腔内脂肪露出，纵隔/腹腔游离气体，术后患者出现剧烈腹痛、腹肌紧张，CT检查可见腹腔/纵隔游离气体即可明确诊断。2.处理：术中发现的微小穿孔（穿孔直径＜0.5cm），可立即予以多枚金属止血夹夹闭穿孔，术后予以禁食、胃肠减压、抗感染、静脉营养支持治疗，多可保守治愈；穿孔直径较大、术后出现弥漫性腹膜炎者，需及时行外科手术修补。3.预防：黏膜下注射要确保病变充分抬举，活检钳避免咬得过深，提拉力量适中，十二指肠等薄管壁部位操作要轻柔，大创面常规夹闭。（三）感染发生率不足0.1%，多发生于结肠病变切除后，表现为发热、腹痛、血白细胞升高，多为创面继发感染，予以抗感染治疗多可好转；预防方面，结肠病变操作前需充分肠道准备，术后对于大创面可预防性应用广谱抗生素1~2d。六、术后随访1.随访时间节点：良性病变术后1~2年复查首次内镜；低级别上皮内瘤变术后1年复查，之后每2年复查；高级别上皮内瘤变/粘膜内癌切缘阴性者，术后6个月、12个月各复查一次，之后每年复查一次，连续随访5年；追加手术治疗者，按恶性肿瘤随访规范进行随访。2.随访内容：随访时需行内镜检查，对原切除部位进行染色放大观察，可疑复发者再次活检病理明确，必要时联合胸腹部CT检查，排除淋巴结及远处转移。七、操作质量控制1.