中国2型糖尿病防治指南2025版

中国2型糖尿病防治指南2025版一、糖尿病流行病学与疾病负担中国是全球糖尿病患病人数最多的国家，近年来患病率仍呈持续上升趋势。最新流调数据显示，我国18岁及以上人群糖尿病患病率为11.9%，其中2型糖尿病占比达90%以上，糖尿病前期患病率为15.5%，估计全国有超过3亿糖尿病前期人群，疾病防控形势严峻。从人群分布特征来看：中老年仍是2型糖尿病高发人群，60岁以上人群患病率超过20%，但年轻化趋势明显，18~40岁人群患病率已达5.9%，超重肥胖、久坐不动等不良生活方式是青年人群患病的主要驱动因素。性别差异表现为男性患病率（12.8%）略高于女性（11.1%），城乡差异逐步缩小，农村地区患病率已达11.2%，但农村地区知晓率（39.7%）、治疗率（35.6%）、控制率（31.1%）仍显著低于城市（分别为50.2%、46.3%、40.1%），基层防控能力短板突出。疾病负担方面，我国糖尿病直接医疗年支出超过1100亿元，占全国医疗总费用的11%以上，80%以上的支出用于并发症治疗：糖尿病人群发生心脑血管疾病的风险是普通人群的2~4倍，超过50%的2型糖尿病患者最终死于心脑血管并发症；糖尿病肾病占终末期肾病病因的30%~40%，糖尿病视网膜病变是工作年龄人群首位致盲性疾病；糖尿病足导致的截肢占非创伤性截肢的70%以上，严重威胁患者生存质量，给社会和家庭带来沉重负担。二、诊断与筛查（一）诊断标准本指南仍采用WHO（1999）糖尿病诊断与分类标准，满足以下任意一项即可诊断为糖尿病：①典型糖尿病症状（多饮、多尿、多食、体重下降）加上空腹静脉血浆葡萄糖（FPG）≥7.0mmol/L；②典型糖尿病症状加上75g口服葡萄糖耐量试验（OGTT）2小时血糖（2hPG）≥11.1mmol/L；③典型糖尿病症状加上糖化血红蛋白（HbA1c）≥6.5%（采用标准化检测方法，实验室需参加国家或地区室间质评并合格）；④无典型糖尿病症状者，需改日重复检测确认诊断。糖尿病前期诊断标准：FPG6.1~<7.0mmol/L（空腹血糖受损，IFG），或2hPG7.8~<11.1mmol/L（糖耐量异常，IGT），HbA1c5.7%~6.4%也可作为糖尿病前期筛查参考。（二）筛查策略对高危人群开展主动筛查是实现2型糖尿病早发现早诊断的核心策略，具有下列任意一项危险因素即为高危人群：①年龄≥40岁；②有糖尿病前期病史；③超重（BMI≥24kg/m²）或肥胖（BMI≥28kg/m²）和/或中心型肥胖（男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm）；④静坐生活方式；⑤一级亲属中有2型糖尿病家族史；⑥有妊娠期糖尿病史的妇女；⑦高血压（收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg），或正在接受降压治疗；⑧血脂异常（HDL-C<0.91mmol/L、总胆固醇≥5.2mmol/L），或正在接受调脂治疗；⑨动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）患者；⑩有一过性类固醇糖尿病病史者；⑪多囊卵巢综合征（PCOS）患者或伴有与胰岛素抵抗相关的临床状态；⑫长期接受抗精神病药物、抗抑郁药物、糖皮质激素治疗的患者。筛查频率：高危人群每年至少筛查1次血糖；糖尿病前期每6个月筛查1次；普通人群40岁开始每2~3年筛查1次。筛查方法推荐首选FPG联合HbA1c，对于FPG≥6.1mmol/L或HbA1c≥5.7%者，建议常规行OGTT明确诊断，避免漏诊仅表现为餐后高血糖的患者。三、2型糖尿病的三级预防（一）一级预防：针对糖尿病前期人群，预防疾病发生生活方式干预是糖尿病前期人群干预的核心措施，具体目标：使超重肥胖者BMI达到或接近24kg/m²，或体重至少下降7%；每日饮食总热量减少至少400~500kcal；饱和脂肪酸摄入占总脂肪酸摄入的30%以下；每周累计至少150分钟中等强度有氧运动（每分钟心率达到170减去年龄），运动频次每周至少5次，每次30分钟，避免连续2天不运动。循证医学证据显示，强化生活方式干预可使糖尿病前期人群糖尿病发病风险降低35%~58%。对于单纯生活方式干预6个月以上血糖仍不达标，且存在心血管高危因素的人群，可考虑给予二甲双胍干预，剂量推荐每日1500~2000mg，此外α-糖苷酶抑制剂也可用于糖耐量异常人群的干预。建议所有糖尿病前期人群每年定期监测血糖，评估进展情况。（二）二级预防：针对已确诊患者，预防并发症发生核心策略是控制多重危险因素，实现血糖、血压、血脂综合达标，降低并发症发生风险。1.血糖控制目标：根据患者年龄、并发症情况、合并疾病、低血糖风险分层制定个体化目标：①一般人群（年龄<65岁，无严重并发症，无严重合并疾病，低血糖风险低）：HbA1c<7.0%，FPG4.4~7.0mmol/L，非空腹血糖<10.0mmol/L；②年轻新诊断患者、无并发症者可进一步放宽至HbA1c<6.5%；③老年患者、合并严重并发症、反复低血糖者：可适当放宽目标，年龄≥75岁、预期寿命<10年者HbA1c可控制在7.5%~8.5%，避免发生严重高血糖或低血糖。2.血压控制目标：一般糖尿病合并高血压患者血压控制目标<130/80mmHg；老年患者可放宽至<140/90mmHg，80岁以上老年患者不低于130/60mmHg。生活方式干预是基础，包括限盐（每日不超过5g）、控制体重、规律运动，药物治疗首选ACEI或ARB类，不耐受者可选用二氢吡啶类钙通道阻滞剂或噻嗪类利尿剂，多数患者需要联合用药才能达标。3.血脂控制目标：首选他汀类药物调脂，高危患者（无ASCVD但年龄≥40岁合并一项以上危险因素）LDL-C目标<2.6mmol/L；极高危患者（合并ASCVD或慢性肾脏病）LDL-C目标<1.8mmol/L，他汀治疗不达标可联合依折麦布，仍不达标可加用PCSK9抑制剂。甘油三酯≥5.6mmol/L时，优先使用贝特类药物降低胰腺炎风险。（三）三级预防：延缓并发症进展，降低致残致死率，提高生存质量针对已经发生并发症的患者，采取多学科联合诊疗，控制进展，改善预后：对于糖尿病肾病，控制血压血糖，阻断肾素-血管紧张素系统，使用SGLT2i或GLP-1RA降低肾病进展风险，进展至终末期肾病者给予透析或肾移植治疗；对于糖尿病视网膜病变，定期筛查，非增殖期行视网膜光凝，增殖期行玻璃体切割手术；对于糖尿病足，筛查高危足，改善循环，抗感染，必要时截肢降低死亡风险。四、2型糖尿病的治疗路径（一）生活方式干预贯穿治疗全程所有2型糖尿病患者都需要终身坚持生活方式干预：①饮食管理：控制总热量，合理分配碳水化合物（占总热量50%~65%）、蛋白质（15%~20%）、脂肪（20%~30%）的供能比，增加全谷物、杂豆类、新鲜蔬菜摄入，减少精制碳水化合物、添加糖、饱和脂肪摄入，戒烟限酒，男性每日饮酒酒精量不超过25g，女性不超过15g；②运动干预：推荐每周150分钟中等强度有氧运动，每周2次抗阻运动，改善骨骼肌力量和胰岛素敏感性，运动前后注意监测血糖，避免低血糖，合并严重并发症者需在医生指导下选择运动方式；③体重管理：超重肥胖患者减重目标为3~6个月体重下降5%~10%，体重达标后长期维持，对于重度肥胖（BMI≥32.5kg/m²）生活方式干预联合药物减重效果不佳者，可考虑代谢手术治疗。（二）药物治疗路径1.初诊2型糖尿病高血糖状态处理：对于HbA1c≥9.0%或空腹血糖≥11.1mmol/L，伴明显高血糖症状的新诊断患者，可给予短期（2~12周）胰岛素强化治疗，快速缓解高糖毒性，部分患者可获得长期临床缓解，仅通过生活方式即可维持血糖达标。2.一线治疗：若无禁忌证，二甲双胍仍是2型糖尿病一线首选用药，起始剂量每日500mg，逐步加量至每日1500~2000mg，可分2~3次餐后服用，降低胃肠道不良反应。二甲双胍禁忌证包括肾功能不全（eGFR<30ml·min⁻¹·1.73m⁻²）、严重感染、缺氧、接受造影检查者需暂停用药。3.二线与联合治疗：二甲双胍单药治疗3个月HbA1c不达标者，可联合其他降糖药物，联合用药需根据患者是否合并ASCVD、心力衰竭、慢性肾脏病选择：合并ASCVD或ASCVD高危人群、心力衰竭、慢性肾脏病（CKD）：无论HbA1c是否达标，都建议在二甲双胍基础上联合具有心肾获益的SGLT2i（钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂）或GLP-1RA（胰高糖素样肽-1受体激动剂）：SGLT2i可降低ASCVD事件风险14%，降低心力衰竭住院风险32%，延缓糖尿病肾病进展30%；GLP-1RA可降低主要不良心血管事件发生风险12%，延缓肾病进展20%，同时兼具减重作用。不合并上述疾病者，可根据患者需求选择联合α-糖苷酶抑制剂、磺脲类、DPP-4抑制剂、噻唑烷二酮类或基础胰岛素。4.三线治疗：二线联合治疗仍不达标者，可采用三药联合或胰岛素治疗，基础胰岛素联合口服药是最常用的方案，起始剂量0.1~0.2U/kg/d，根据空腹血糖调整剂量，空腹血糖达标后仍餐后高血糖者可联合餐时胰岛素或GLP-1RA。（三）代谢手术治疗对于BMI≥27.5kg/m²的2型糖尿病患者，经保守治疗血糖控制不佳，可考虑代谢手术治疗；BMI25.0~27.4kg/m²者，经多学科评估后可谨慎开展。推荐术式包括袖状胃切除术、胃旁路术，术后需长期随访营养状态，监测血糖变化，目前证据显示代谢手术可使80%以上的肥胖型2型糖尿病患者获得临床缓解，显著降低长期并发症风险。五、慢性并发症筛查与管理2型糖尿病患者确诊后即应开展并发症筛查，建立定期随访制度：1.心脑血管并发症：每年至少评估一次心血管危险因素，包括血压、血脂、心电图，对于40岁以上或合并危险因素者，可进一步行颈动脉超声、冠脉CTA等检查排查无症状心肌缺血，所有患者均需坚持阿司匹林一级预防（ASCVD高危人群），二级预防推荐长期小剂量阿司匹林（75~100mg/d），不耐受者用氯吡格雷替代。2.糖尿病肾病：确诊2型糖尿病后每年筛查尿白蛋白/肌酐比值（UACR）和血清肌酐，计算估算肾小球滤过率（eGFR），对于早期糖尿病肾病，控制血压血糖，使用SGLT2i可逆转早期白蛋白尿，延缓肾病进展，eGFR低于15ml·min⁻¹·1.73m⁻²者转诊肾科行肾脏替代治疗准备。3.糖尿病视网膜病变：确诊后每年散瞳检查眼底，轻度非增殖性病变每6~12个月检查一次，重度病变每3个月检查一次，规范筛查和治疗可使90%以上的糖尿病视网膜病变致盲得以避免，目前抗VEGF药物是增殖期和糖尿病黄斑水肿的一线治疗方案。4.糖尿病周围神经病变：每年筛查1次，筛查方法包括10g尼龙丝试验、音叉振动觉检查，诊断明确后给予改善循环、营养神经治疗，疼痛明显者给予普瑞巴林、度洛西汀等对症镇痛治疗。5.糖尿病足：每年筛查1次，对于高危足患者每1~3个月评估一次，指导患者足部护理，避免烫伤、外伤，对于已经发生溃疡的患者，多学科联合干预处理创面、控制感染、改善循环，降低截肢率。六、特殊人群糖尿病管理（一）老年2型糖尿病老年糖尿病患者易发生低血糖，且对低血糖感知差，常表现为无症状低血糖，严重低血糖可诱发心脑血管事件，因此需优先避免低血糖，再考虑控制高血糖，降糖药物选择优先选用低血糖风险低的药物，避免使用长效磺脲类药物，胰岛素治疗尽量选择长效基础胰岛素，减少餐时胰岛素使用，定期监测血糖，关注认知功能和跌倒风险。（二）妊娠期糖尿病备孕期女性糖尿病患者建议孕前将HbA1c控制在<6.5%再妊娠，妊娠期糖尿病患者首选生活方式干预，血糖不达标者起始胰岛素治疗，禁用口服降糖药物，控制目标空腹血糖<5.3mmol/L，餐后2小时血糖<6.7mmol/L，定期监测胎儿发育，预防巨大儿、流产、早产等不良妊娠结局。（三）糖尿病合并慢性肾脏病eGFR低于30ml·min⁻¹·1.73m⁻²禁用二甲双胍，所有患者只要无禁忌证都推荐使用SGLT2i，eGFR符合适应证即可使用，可显著降低肾病进展风险，GLP-1RA也可带来明确肾获益，根据eGFR调整其他口服降糖药物剂量，避免药物蓄积诱发低血糖。（四）围手术期糖尿病术前将HbA1c控制在<7.5%，中小手术可维持原口服降糖药物方案，大手术或应激状态下改为胰岛素治疗，围手术期血糖控制目标7.8~10.0mmol/L，避免高血糖诱发感染，也避免低血糖发生。七、糖尿病自我管理教育与支持糖尿病自我管理教育与支持（DS