中国内镜下异物取出术指南

中国内镜下异物取出术指南1概述1.1定义内镜下异物取出术是指通过软式/硬式内镜，经自然腔道取出滞留于消化道、呼吸道等部位异物的微创操作，是临床处理体腔内异物的首选方法，相较于外科手术具有创伤小、恢复快、并发症发生率低的优势，目前我国各级医疗机构已广泛开展该技术。1.2流行病学据2018-2022年我国国内多中心统计数据显示，消化道异物占所有内镜异物取出病例的91.2%，呼吸道异物占8.3%，其他部位（胆道、胰管、术后吻合口残端等）占0.5%。发病人群呈双峰分布：<10岁儿童占比45.7%，以误吞硬币、玩具零件、鱼骨、果核为主；≥60岁老年人占比32.1%，以误吞假牙、骨刺、药物胶囊外壳多见，合并缺牙、吞咽障碍、认知障碍的老年人群异物滞留风险较健康人群高12.7倍。异物滞留部位：上消化道中食管占49.3%、胃占36.2%、十二指肠占8.1%；下消化道占6.4%。呼吸道异物中，儿童主支气管异物占67.2%，成人气管异物占41.8%。2适应证与禁忌证2.1适应证1.所有经影像学确认、滞留于体腔内的异物，无论滞留时间长短，若无绝对禁忌证均应首选内镜取出；2.异物已造成黏膜损伤、嵌顿、出血、梗阻等并发症，生命体征稳定者；3.术后植入物移位（如胆道支架移位、食管支架移位、吻合钉残留）、医源性异物残留（如手术纱布残留、活检钳断端残留）；4.经评估无自发排出可能的异物：成人食管异物直径>1cm、长度>2.5cm，儿童食管异物直径>1.5cm，尖锐异物、腐蚀性异物、磁性异物无论大小均需内镜干预。2.2禁忌证2.2.1绝对禁忌证1.异物穿透腔壁造成纵隔脓肿、腹腔脓肿、严重大出血，并发感染性休克或失血性休克，生命体征不稳定者；2.异物已明确穿出腔壁，合并周围脏器严重损伤者；3.严重心肺功能不全、凝血功能障碍（INR>3.5、血小板计数<50×10^9/L）未纠正，无法耐受内镜操作者。2.2.2相对禁忌证1.异物滞留超过72h，局部黏膜严重水肿、坏死，内镜操作穿孔风险极高者，可先抗炎消肿1-3d后再评估操作；2.巨大异物嵌顿于食管入口，合并严重呼吸困难者，可先行气管插管保障通气后再操作；3.消化道憩室内异物，无明显临床症状者，可评估操作风险后决定是否干预。3术前准备3.1术前评估1.病史采集：明确异物类型、吞入时间、误吞或故意吞入原因，评估患者基础疾病（吞咽障碍、食管静脉曲张、消化道憩室、手术史等）；2.影像学检查：常规行颈胸部CT、立位腹部平片检查，明确异物位置、大小、形态、与周围组织关系，判断是否存在穿孔、纵隔气肿、气胸、腹腔游离气体等并发症，对于透光性异物（塑料、木材、鱼刺）CT检查敏感度可达95%以上，优于X线平片；怀疑消化道穿孔者禁忌行钡餐造影检查；3.风险分层：低风险：圆形光滑异物、无嵌顿、无并发症；中风险：长条形异物、轻度嵌顿、仅黏膜擦伤；高风险：尖锐异物、腐蚀性异物、磁性异物、嵌顿超过24h、合并出血或气道受压。高风险异物需由高年资内镜医师操作，做好急诊外科手术备台。3.2器械准备根据异物类型选择适配器械：1.常用器械：活检钳、异物钳（三爪钳、鳄口钳、鼠齿钳）、圈套器、取石网篮、网兜、透明帽、异物保护套、气囊；2.特殊异物适配器械：硬币、纽扣电池首选异物钳或取石网篮；长条形异物（骨头、牙刷）首选圈套器联合透明帽；尖锐异物（鱼刺、针、玻璃）首选带保护套的异物钳或透明帽；巨大胃结石首选激光碎石、氩气刀碎石后分次取出；磁性异物可配合体外磁铁辅助定位取出；嵌顿严重的异物可选用针刀或氩气刀松解周围增生组织后取出；呼吸道异物首选支气管镜专用异物钳、取石网篮。3.3患者准备1.禁食禁饮：上消化道异物操作前需禁食至少6h、禁饮至少2h，全身麻醉患者延长至禁食8h、禁饮4h；下消化道异物术前按常规肠道准备，清空肠腔；2.麻醉选择：儿童、不配合的成人、高风险操作选择全身麻醉；配合度好的低危患者可选择咽部局部麻醉；合并气道受压的患者必须行气管插管全身麻醉；3.知情同意：术前明确告知患者及家属操作风险（出血、穿孔、黏膜撕裂、异物移位需外科手术等），签署知情同意书；故意吞入异物的特殊患者（精神病患、羁押人员）需由法定监护人或授权负责人签署同意书。4操作规范4.1基本原则1.操作全程保持视野清晰，避免盲目暴力拉扯，防止异物划伤黏膜或导致嵌顿加深；2.对于尖锐异物，取出过程中需使尖端朝下，朝向内镜侧，必要时收入透明帽或保护套中，避免划伤食管入口、咽部黏膜；3.位于食管第二狭窄处（主动脉弓压迫部位）的异物，若合并局部溃疡、活动性出血，需警惕异物穿透主动脉可能，操作前需行主动脉CTA排查，不可盲目内镜操作；4.多个异物需分次取出，避免一次取出多个异物导致气道梗阻；磁性异物需避免多个磁铁在腔内互相吸引挤压损伤黏膜。4.2不同部位异物操作要点4.2.1食管异物食管入口处异物操作时，需充分开放环咽肌，可应用透明帽推开食管后壁，充分暴露异物，调整角度后钳夹；对于嵌顿于食管壁的异物，需先松动异物，明确未穿透管壁后再钳夹取出；若异物穿透食管壁靠近主动脉，需终止操作，转胸外科手术治疗。据统计，食管异物穿孔发生率约1.2%-3.5%，主要与操作暴力、异物嵌顿时间过长相关。4.2.2胃及十二指肠异物胃内异物体积较小、无嵌顿者，可直接钳夹取出；体积超过5cm的异物，需适当扩张贲门，或碎石后分次取出；位于胃底皱襞内的异物，需注气撑开胃底皱襞充分暴露后取出；十二指肠异物需注意避免损伤Vater壶腹，嵌顿于十二指肠降段的异物不可暴力拉扯，防止肠壁撕裂。对于吞入的毒品包装（如体内藏毒），若包装完整无破裂，优先内镜取出，若包装破裂已发生毒品泄漏，需立即转外科手术。4.2.3下消化道异物结直肠异物多为经肛门置入的异物，部分为上消化道下行滞留的异物；直径<2cm的光滑异物可直接用网篮取出；体积较大嵌顿于直肠的异物，可经结肠镜配合腹部外力辅助，松动后取出；若异物为尖锐物体刺入肠壁，需先退出尖端再取出，避免肠壁穿孔。4.2.4呼吸道异物经支气管镜取出呼吸道异物时，操作全程需监测血氧饱和度，充分麻醉气道，钳夹异物时避免损伤气管黏膜，对于嵌顿时间较长的异物，周围肉芽组织增生明显者，可先应用氩气刀烧灼肉芽后再取出异物；儿童呼吸道异物操作时需选择细径支气管镜，预留通气空间，操作时间尽量控制在30min以内，避免发生低氧血症。4.3特殊异物处理要点1.纽扣电池：纽扣电池滞留食管可在2h内造成黏膜腐蚀性灼伤、穿孔，属于急诊操作范畴，确诊后需立即取出；取出时优先整块取出，避免电池破裂，若电池已破裂，需尽可能将所有碎片取出，术后予抑酸、黏膜保护治疗，密切观察穿孔征象；2.磁性异物：多个磁性异物可互相吸引压迫消化道壁，造成缺血坏死穿孔，需尽早取出；单个磁性异物若直径<1cm，可观察24h，若未自行排出再内镜取出；取出时可配合体外磁铁引导，避免异物残留；3.假牙：假牙多带有金属卡环，易嵌顿于食管壁，取出时需调整角度，使卡环尖端朝向内镜侧，配合透明帽保护黏膜，避免卡环划伤食管；体积较大的假牙无法通过食管入口时，可适当扩张食管入口，不可暴力拉扯；4.胃结石：体积较小的胃结石可直接用网篮取出；体积>4cm的胃结石，首选钬激光碎石，功率设置为10-20W，将结石碎至直径<1cm后自行排出或分次取出，术后予抑酸、碳酸氢钠口服溶石；5.吻合口异物：术后吻合口残留缝线、吻合钉，若合并出血、异物感，可内镜下拆除取出；吻合口狭窄合并异物嵌顿，可先行球囊扩张吻合口后再取出异物。5术后处理1.一般处理：无黏膜损伤的患者，术后禁食2h后可进流质饮食，逐步过渡到正常饮食；存在轻度黏膜擦伤、出血的患者，术后禁食6-12h，予抑酸、止血、黏膜保护治疗；2.并发症监测：术后需密切观察患者生命体征，观察有无胸痛、腹痛、呕血、黑便、发热、皮下气肿等症状；常规术后2h复查血常规，怀疑穿孔者需立即行胸腹部CT检查；3.抗感染治疗：异物滞留超过48h、取出后局部有溃疡坏死、合并免疫低下的患者，术后予预防性抗生素治疗；已发生纵隔炎、腹膜炎的患者，需足量足疗程抗感染治疗；4.随访：对于有黏膜溃疡、损伤较重的患者，术后1-2周复查内镜，观察黏膜愈合情况，排除迟发性穿孔。6并发症防治6.1出血出血是内镜下异物取出术最常见的并发症，发生率约2.1%-8.3%，多为黏膜擦伤、划伤所致，少数为动脉性出血。少量渗血可予内镜下喷洒去甲肾上腺素冰盐水、氩气刀凝固止血；动脉性出血需予钛夹夹闭止血；保守治疗无效的大出血需介入栓塞或外科手术治疗。预防要点：尖锐异物取出时全程保护黏膜，避免暴力拉扯。6.2穿孔穿孔发生率约0.5%-2.0%，多见于尖锐异物嵌顿、操作不当。小的穿孔、无明显腹膜炎体征者，可予禁食、胃肠减压、抗感染、内镜下钛夹夹闭闭合穿孔保守治疗；大的穿孔、合并严重纵隔炎或腹膜炎者，需立即外科手术治疗。预防要点：术前充分影像学评估，明确是否存在隐匿性穿孔，操作时避免暴力拉扯，嵌顿严重的异物不要强行取出。6.3气道异物误吸误吸发生率约0.3%-1.2%，多见于儿童、全身麻醉未气管插管患者。误吸发生后需立即将患者头偏向一侧，经气管镜吸出异物，必要时机械通气治疗。预防要点：高风险操作常规行气管插管，取出较大异物时避免滑落至气道。6.4异物移位异物移位发生率约0.8%，多因操作中钳夹不稳导致异物掉落至下消化道或气道。异物掉落至下消化道可观察，多数可自行排出，若嵌顿需再次内镜取出；掉落至气道需立即按气道异物处理。预防要点：钳夹异物后确认夹紧，退镜过程中保持张力，避免晃动。6.5迟发性穿孔迟发性穿孔发生率约0.2%-0.5%，多因纽扣电池灼伤、异物压迫导致局部黏膜缺血坏死，术后数天发生穿孔。迟发性穿孔一旦确诊，多数需外科手术干预。预防要点：术后告知患者不适随诊，对损伤较重的患者规律随访。7特殊人群处理要点7.1儿童儿童异物以误吞多见，配合度差，常规选择全身麻醉操作；儿童食管管径细小，一次取出异物体积不超过2cm×3cm，多个异物分次取出；呼吸道异物为儿童急症，确诊后立即干预，避免发生窒息。据我国儿童消化道异物多中心研究，儿童内镜下异物取出术成功率可达96.8%，并发症发生率仅1.1%，安全性较高。7.2老年人老年人多合并基础疾病，吞咽障碍、缺牙导致误吞风险高，术前需充分评估心肺功能，优先选择清醒镇静或全身麻醉；老年食管异物多嵌顿于食管入口，合并糖尿病者黏膜愈合能力差，术后需延长禁食时间，规律随访；误吞假牙的老年患者，术前需明确卡环位置，避免划伤。7.3故意吞入异物患者该类患者多为精神疾病患者或羁押人员，异物多为尖锐、体积较大的异物，术前充分评估，需在全身麻醉下操作，操作过程做好防护，避免自身受伤；多个异物需分次取出，术后评估精神状态，必要时转精神科治疗。8疗效评估与转诊建议8.1疗效评估内镜下完整取出异物，无残留异物、无严重并发症为操作成功；部分异物取出后残留小碎片，无临床症状可随访观