中国内镜下放射性粒子植入指南

中国内镜下放射性粒子植入指南一、概述内镜下放射性粒子植入治疗是指在消化内镜、呼吸内镜、泌尿内镜等内镜直视引导下，将放射性¹²⁵I粒子植入实体肿瘤内部或受肿瘤侵犯的组织中，通过粒子持续释放低能量γ射线，杀伤肿瘤细胞的微创治疗技术。该技术具备局部剂量高、正常组织损伤小、操作微创、并发症发生率低等优势，主要适用于无法外科切除、放化疗抵抗、术后局部复发的实体肿瘤，目前已广泛应用于消化道、呼吸道、泌尿生殖系统等部位肿瘤的临床治疗。本指南基于国内外循证医学证据、国内多中心临床实践经验编写，旨在规范内镜下¹²⁵I放射性粒子植入治疗的临床操作，提高治疗的安全性与有效性，所有推荐等级依据中国临床肿瘤学会指南分级标准：1级推荐为基于高级别证据，一致共识；2A级推荐为基于低级别证据，一致共识；2B级推荐为基于低级别证据，不一致共识。二、适应证与禁忌证（一）适应证原发实体肿瘤无法耐受外科手术切除或拒绝外科手术的早中期局限型实体肿瘤：包括直径≤5cm的T₁T₃期食管癌、胃癌、直肠癌、非小细胞肺癌、膀胱癌等，美国癌症联合委员会（AJCC）分期ⅠⅢ期，无远处转移，预期生存≥3个月，体力状态（PS）评分≤2分（1级推荐）。局部进展期肿瘤与放化疗、靶向治疗、免疫治疗联合应用，作为局部减症治疗的局部进展期肿瘤：用于解除肿瘤压迫、梗阻，控制局部肿瘤进展（1级推荐）；肿瘤侵犯周边器官无法完整切除，行镜下减瘤后辅助粒子植入治疗（2A级推荐）。复发转移性肿瘤外科手术或根治性放化疗后局部复发，无法再次手术或耐受外放疗的实体肿瘤：包括食管癌术后吻合口复发、直肠癌术后盆腔复发、肺癌术后支气管残端复发、膀胱癌术后尿道复发等（1级推荐）；寡转移灶的局部控制，单个转移灶直径≤5cm，转移灶数目≤3个（2A级推荐）。恶性梗阻性病变肿瘤导致的消化道梗阻、呼吸道梗阻，支架植入后肿瘤向内生长导致再梗阻，植入粒子控制肿瘤进展预防再梗阻，或直接植入粒子消缩小肿解除梗阻（1级推荐）。姑息减症治疗晚期肿瘤侵犯神经导致的难治性疼痛，粒子植入后缩小肿缓解压迫，减轻疼痛症状（2A级推荐）。（二）禁忌证绝对禁忌证严重凝血功能障碍，国际标准化比值（INR）>2.5，血小板计数<50×10⁹/L，经纠正无法改善；严重心、肺、肝、肾功能不全，无法耐受内镜操作；肿瘤侵犯大血管，预计粒子植入后导致大出血风险极高；全身广泛转移，预期生存<3个月；无法配合完成操作（1级推荐）。相对禁忌证肿瘤溃疡深大，侵犯肌层全层，穿孔风险较高；肿瘤位于浆膜外，内镜下无法清晰显示肿瘤边界；妊娠患者（需充分评估获益风险后决策）（2A级推荐）。三、术前准备（一）患者评估影像学与病理学评估：治疗前必须明确病理诊断，完善胸腹部增强CT、MRI或PET-CT检查，明确肿瘤大小、形态、位置、与周边血管器官的关系，勾画肿瘤靶区，目前推荐采用增强CT定位，对于黏膜下病变、腔外型病变可联合超声内镜（EUS）定位，提高靶区勾画准确性（1级推荐）。靶区体积计算公式：V=(长×一般状态评估：完善血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、心电图、心肺功能检查，评估PS评分，合并高血压、糖尿病者将血压控制在160/90mmHg以下，空腹血糖控制在8mmol/L以下（1级推荐）。粒子活度选择：临床常用¹²⁵I粒子的半衰期为59.4天，初始能量为0.036MeV，组织穿透距离为1.72.0cm，推荐处方剂量为80150Gy，常用粒子活度为0.40.8mCi，对于空腔脏器肿瘤推荐活度0.40.6mCi，腹膜后、盆腔实体肿瘤可选择0.6~0.8mCi（1级推荐）。（二）粒子剂量计划术前计划制定：推荐所有患者治疗前行TPS（放射性粒子治疗计划系统）计划制定，明确粒子植入数目、排布、针道路径，匹配周边剂量（MPD），确保90%以上靶区体积接受处方剂量（V90≥90%），避免高于处方剂量150%的体积占比超过50%（V150<50%），同时尽可能降低危及器官受量：空腔脏器壁受量≤100Gy，脊髓受量≤粒子数目计算公式：按照间距1.01.5cm排布，粒子总数目N=靶区体积V（cm³）×每立方厘米植入粒子数，推荐每立方厘米匹配活度为0.70.9mCi，因此N=(V×匹配活度)/单颗粒子活度，当粒子间距为1.0cm时，每平方厘米平面分布粒子数为12颗，纵轴间距1.01.5cm（1级推荐）。（三）操作准备术前禁食8~12小时，禁水4小时，结直肠手术患者术前需进行肠道准备，口服聚乙二醇电解质散清洁肠道，呼吸道手术术前30分钟常规给予阿托品减少气道分泌物，雾化吸入舒张支气管（1级推荐）。与患者及家属充分沟通治疗获益、风险、并发症，签署知情同意书，建立静脉通路，术中持续监测心率、血压、血氧饱和度，必要时予以静脉镇静镇痛（1级推荐）。器械准备：内镜选择：消化道病变常用普通电子胃镜、结肠镜、超声内镜；呼吸道病变常用支气管镜；泌尿病变常用膀胱镜；粒子植入器械：专用植入针（直径18~19G）、粒子推送器、TPS计划系统、放射性防护设备、铅当量防护衣、铅屏风，粒子储存于铅罐中，操作前常规核对粒子活度、数目，进行辐射剂量检测（1级推荐）。四、操作规范（一）基本操作原则全程内镜直视下操作，进针过程避开血管、坏死区域，按照术前计划排布粒子，粒子间距控制在1.01.5cm，周边粒子距离肿瘤边缘0.51.0cm，避免粒子遗漏、移位，确保靶区覆盖完全（1级推荐）。退针过程中，每退针1.0~1.5cm推送一颗粒子，避免退针过程中粒子随针道脱落至正常组织或空腔，退针至黏膜下时可适当压迫针道，减少出血风险，若进针过程中损伤血管出现出血，即刻予以内镜下止血，止血成功后再继续操作（1级推荐）。对于合并梗阻的患者，可先植入支架解除梗阻，再在支架网眼内植入粒子，或者采用携粒子支架，若肿瘤分期较晚，也可直接植入粒子缩小肿，不常规植入支架（2A级推荐）。（二）不同部位操作要点消化道肿瘤（食管癌、胃癌、结直肠癌）：内镜进镜至肿瘤部位，充分暴露肿瘤，生理盐水冲洗去除表面坏死组织，明确肿瘤边界；对于隆起型、溃疡型局限肿瘤，经内镜钳道植入18G穿刺针，按照计划从肿瘤远端至近端、从深至浅依次进针，每针道植入粒子1~3颗，粒子间距1.0cm，肿瘤边缘粒子间距1.0cm，中央间距1.5cm；对于肿瘤环绕管腔生长，将肿瘤分为多个象限，每个象限按照间距布针；EUS引导下对于黏膜下病变、腔外型病变，可清晰显示进针路径与周边血管，避免血管损伤，推荐常规应用EUS定位（1级推荐）。支气管肺癌（中央型）：支气管镜进镜至肿瘤部位，清除气道内分泌物，明确肿瘤侵犯范围，经钳道进穿刺针，对于气道内内生型肿瘤，直接穿刺肿瘤，布针间距1.0cm，避免穿刺气管壁外大血管；对于气管镜术后残端复发，沿残端环形植入粒子，间距1.0cm；对于外压性气道狭窄，穿刺气道壁进入肿瘤内部，需在超声支气管镜（EBUS）引导下定位，明确进针深度，避免损伤纵隔大血管（1级推荐）。膀胱癌：膀胱镜进镜排空尿液，充盈膀胱，明确肿瘤位置、大小，经膀胱镜植入穿刺针，距离肿瘤边缘0.5cm开始布针，间距1.0~1.5cm，进针深度不超过肿瘤基底部，避免穿透膀胱壁损伤盆腔器官（2A级推荐）。复发性盆腔肿瘤（直肠癌术后盆腔复发）：经直肠镜进镜，EUS扫查明确肿瘤范围与周边骶骨、膀胱关系，经直肠壁穿刺进针，按照TPS计划排布粒子，进针过程避免损伤膀胱、骶前静脉丛（1级推荐）。（三）术后剂量验证推荐所有患者粒子植入后4~8周内行CT检查，进行术后剂量验证，评估靶区V90、平均剂量（D90），若D90<90%处方剂量，需要进行补充植入（1级推荐）。术后验证提示粒子移位距离超过2cm、数目超过2颗，需评估是否需要补充植入（2A级推荐）。

五、术后处理与随访

（一）术后一般处理

1.术后禁食禁水术后常规监测生命体征24小时，观察有无出血、胸痛、腹痛、发热等症状，术后常规预防性应用止血药物12天，对于肿瘤范围大、操作时间长者，可预防性应用抗生素13天（1级推荐）。（二）辐射防护¹²⁵I粒子能量低，穿透距离短，对医护人员与公众辐射剂量符合安全标准：距离患者1m处，辐射剂量率仅为0.01~0.1mSv/h，远低于国家规定的公众年辐射剂量限值1mSv。推荐术后1个月内，与孕妇、儿童保持1m以上安全距离，避免长时间密切接触，若粒子脱落至体外，需使用镊子将粒子放入铅罐，交由专业机构回收，禁止自行处理（1级推荐）。（三）随访规范术后每3个月随访一次，连续2年，之后每6个月随访一次，随访内容包括症状评估（梗阻缓解情况、疼痛评分、体重变化）、影像学检查（增强CT或MRI，评估肿瘤大小变化）、不良反应评估（1级推荐）。疗效评价采用实体肿瘤疗效评价标准（RECIST1.1）分为：完全缓解（CR）、部分缓解（PR）、疾病稳定（SD）、疾病进展（PD），局部控制率定义为CR+PR占比，总生存、无进展生存作为远期疗效评价指标。六、并发症防治内镜下放射性粒子植入治疗总体并发症发生率约为5%~15%，大部分为轻度，经保守治疗可缓解。

1.出血：发生率约3%~8%，多为黏膜穿刺损伤导致的少量出血，表现为黑便、咯血、痰中带血，术后常规应用止血药物多可自行停止；少数为大血管损伤导致的大出血，发生率<1%，表现为呕血、血压下降，需即刻内镜下止血，行血管栓塞或外科手术干预（1级推荐）。预防：术前EUS/EBUS明确血管位置，进针避开血管，操作后仔细观察针道，出血即刻处理。穿孔/瘘：发生率约1%~3%，多见于肿瘤侵犯全层、深溃疡患者，表现为剧烈胸痛、腹痛、发热、纵隔气肿、气腹，小的穿孔经禁食、胃肠减压、抗感染保守治疗可愈合，大穿孔需外科手术干预（1级推荐）。预防：进针深度不超过肿瘤对侧边界，避免穿透全层，深大溃疡患者降低粒子活度，避免大剂量照射导致组织坏死穿孔。梗阻加重：发生率约2%~5%，多见于肿瘤体积较大患者，术后早期组织水肿导致梗阻加重，可予以短期禁食、消肿对症处理，若梗阻无法缓解，可植入支架解除梗阻，远期多因肿瘤退缩后梗阻缓解（2A级推荐）。粒子移位/脱落：发生率约3%~6%，多为单个粒子移位至管腔，咳出或排出体外，一般不影响靶区剂量，无需特殊处理，若多个粒子移位，术后剂量验证提示靶区剂量不足，需补充植入（1级推荐）。预防：退针过程缓慢推送粒子，植入后适当压迫针道，避免粒子脱落。放射性损伤：放射性食管炎、放射性直肠炎、放射性肺炎，表现为局部黏膜炎症、溃疡，出现疼痛、出血，发生率约2%4%，多为12级，经对症抗炎、黏膜保护治疗可缓解，重度放射性损伤发生率<1%，多因剂量过高导致，需要内镜下处理或手术干预（1级推荐）。预防：严格控制处方剂量，危及器官受量控制在安全范围内，空腔脏器壁避免高剂量照射。感染：发生率约1%~3%，表现为发热、局部脓肿，多为操作过程中污染或肿瘤坏死继发感染，经抗生素引流治疗可控制（2A级推荐）。

七、联合治疗联合放化疗：对于局部进展期肿瘤，可与外放疗联合，外放疗剂量4050Gy，粒子植入作为局部推量，处方剂量80110Gy，可提高局部控制率，优于单纯外放疗，对于食管癌、直肠癌数据显示，局部控制率可达70%85%，高于单纯外放疗的50%60%（1级推荐）；联合全身化疗，可控制全身微小转移，提高远期生存，推荐符合化疗指征患者联合化疗（1级推荐）。联合靶向与免疫治疗：对于驱动基因阳性的肺癌、HER2阳性胃癌，联合靶向治疗可提高局部控制率与总生存，对于错配修复缺陷实体肿瘤，联合免疫治疗，可获得协同抗肿瘤效应，目前回顾性研究显示，局部控制率可提高10%~15%（2A级推荐）。联合支架植入：对于恶性消化道、呼吸道梗阻，支架植入可快速解除梗阻，联合粒子植入可控制肿瘤进展，降低支架术后再狭窄发生率，研究显示，单纯支架植入术后6个月再狭窄率约30%40%，联合粒子植入可降低至10%15%，提高患者生活质量（1级推荐）。联合外科手术：对于无法直接手术切除的局部进展期肿瘤，粒子植入降期后，可获得根治性手术切除机会，对于术后残留肿瘤，粒子植入可控制残留病变，降低局部复发率（2A级推荐）。八、质量控制开展该项技术的医师需要具备内镜操作资质，接受专门的放射性粒子植入技术培训，掌握辐射防护原则、