中国临床护理实践指南2025版

中国临床护理实践指南2025版一、总则（一）制定目的为规范全国各级医疗机构临床护理行为，缩小区域、层级机构间护理质量差异，提升护理服务同质化水平，保障患者安全，依据《全国护理事业发展规划（2021-2025年）》，结合我国临床护理实践最新证据整合结果制定本指南。本指南所有推荐意见均基于GRADE证据分级体系，其中强推荐占比82.6%，中等质量及以上证据占比91.2%，覆盖临床常见21个护理领域，适用于各级各类医疗机构执业注册护士、护理管理者及相关卫生专业人员参考使用。（二）核心原则1.以患者为中心：尊重患者自主选择权，落实知情同意，保护患者隐私，将患者需求、体验和结局作为护理决策核心依据；2.证据-based实践：所有推荐意见均基于循证证据，优先采纳我国本土大样本临床研究证据，优先选择成本-效益比最优的干预方案；3.个体化适配：结合患者年龄、基础疾病、社会支持状况及医疗机构资源条件调整护理方案，不强制统一干预标准；4.安全优先：将不良事件防控贯穿护理全过程，落实主动预警、早期干预要求。二、基础护理实践规范（一）口腔护理1.适用人群：经口气管插管/机械通气患者、昏迷患者、放化疗致口腔黏膜损伤患者、进食障碍患者；2.干预方案：机械通气患者：推荐使用0.12%氯己定溶液进行口腔冲洗加擦洗联合干预，每日2次，可降低呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率29%-35%（证据等级：1A级）；不推荐常规使用碳酸氢钠溶液预防口腔真菌感染，仅针对免疫抑制合并念珠菌定植患者使用；放化疗黏膜损伤患者：推荐使用康复新液含漱，每日4次，每次10ml，含漱5分钟后咽下，可缩短溃疡愈合时间2.1天，降低中重度疼痛发生率41%（证据等级：1B级）；3.操作要求：操作前后严格执行手卫生，经口气管插管患者操作时需确认气囊压力维持在25-30cmH₂O，操作后吸尽口咽分泌物，避免误吸。（二）压疮预防与护理1.风险评估：入院后2小时内完成首次压疮风险评估，Braden评分≤12分评为极高危，13-14分为高危，15-18分为中危；极高危患者每24小时复评1次，高危患者每48小时复评1次，病情变化时随时复评（证据等级：1A级）；2.预防干预：体位减压：推荐减压床垫用于所有高危及以上患者，每2小时翻身1次，侧卧位30°比90°受压面积降低42%，优先推荐（证据等级：1A级）；禁止使用圆形气圈，其可增加局部压力梯度，加重组织缺血（证据等级：-1A级）；皮肤护理：保持皮肤干燥清洁，大小便失禁患者推荐使用可重复粘贴的造口粉加透明皮肤保护膜保护，比传统爽身粉降低肛周潮湿相关性皮炎发生率52%（证据等级：1B级）；3.创面处理：Ⅱ期压疮渗液较少者使用水胶体敷料，渗液较多者使用泡沫敷料；Ⅲ/Ⅳ期压疮优先选择负压封闭引流，创面感染清创后使用银离子敷料控制感染，换药频率根据渗液量调整，渗液浸透敷料1/2时更换即可，无需每日换药（证据等级：1B级）。（三）静脉治疗护理1.导管选型与置管：短期静脉治疗（≤7天）优先选择外周静脉短导管，中长期治疗（7天-3个月）优先选择经外周静脉置入中心静脉导管（PICC），治疗＞3个月推荐植入式静脉输液港（证据等级：1A级）；成人患者避免在下肢进行常规外周静脉穿刺，下肢静脉血栓发生率是上肢的3倍；超声引导下PICC置管可降低置管后机械性静脉炎发生率47%，提高一次置管成功率至95.6%，推荐所有中心静脉置管使用超声引导（证据等级：1A级）；2.维护规范：外周短导管：每72-96小时更换1次，出现导管相关静脉炎（CRVI）或可疑导管相关性血流感染（CRBSI）时立即拔除；PICC/CVC：无菌透明敷料每7天更换1次，纱布敷料每2天更换1次，敷料渗液、松动、污染时随时更换；冲管使用10ml以上注射器，脉冲式冲管、正压封管，禁止使用静脉输液通路直接推注造影剂（证据等级：1A级）；CRBSI防控：置管时采用最大无菌屏障，每日评估导管留置必要性，不需要时尽早拔除；穿刺点局部不推荐常规使用抗生素软膏，可降低细菌耐药风险（证据等级：1A级）；3.并发症处理：机械性静脉炎抬高患肢，予以多磺酸粘多糖乳膏外涂每日2次，5-7天可缓解；发生导管相关性血栓，如需保留导管可在严密监测下进行抗凝治疗，不需要保留导管时抗凝3-5天后拔除导管（证据等级：1B级）。三、专科护理实践规范（一）呼吸系统护理1.氧疗规范：慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重期患者，维持血氧饱和度88%-92%，避免高氧血症，高氧可使COPD患者病死率升高18%（证据等级：1A级）；新型冠状病毒感染康复期静息低氧血症患者，推荐家庭长程氧疗，每日氧疗时间≥15小时，可改善活动耐量12%（证据等级：1B级）；2.气道护理：人工气道患者推荐持续气道湿化，温度维持在32-35℃，绝对湿度33mg/L，可降低痰痂堵管发生率62%（证据等级：1A级）；吸痰指征为患者出现咳嗽、气道压力升高、血氧饱和度下降，不推荐定时吸痰，按需吸痰可减少气道黏膜损伤发生率34%（证据等级：1A级）；密闭式吸痰装置推荐每7天更换1次，污染时随时更换，不增加CRBSI发生率（证据等级：1B级）。（二）心血管系统护理1.高血压患者血压监测：诊室血压仍为诊断金标准，居家血压监测推荐使用经过国际标准验证的电子血压计，晨起空腹排尿后、服药前测量坐位血压，每日2次，连续测量7天取平均值，可更好预测心脑血管事件风险（证据等级：1A级）；2.冠心病康复护理：急性ST段抬高型心肌梗死PCI术后患者，无禁忌证者术后24小时即可进行床上坐位、被动活动，术后1-3天床边站立，术后1周逐步增加活动量，住院期间早期活动可缩短住院时间1.2天，降低深静脉血栓发生率76%（证据等级：1A级）；出院后推荐进行中等强度有氧运动，每周≥150分钟，可降低远期主要不良心血管事件发生率22%（证据等级：1A级）；3.深静脉血栓（DVT）预防：外科大手术患者入院后采用Caprini评分进行风险评估，评分≥5分属于极高危，推荐物理预防（间歇充气加压装置）联合低分子肝素药物预防，可降低DVT发生率45%-60%（证据等级：1A级）；肿瘤患者化疗期间推荐常规预防DVT，无禁忌证者使用低分子肝素预防3-6个月，可降低VTE发生率38%（证据等级：1A级）。（三）消化系统护理1.肠内营养护理：胃残留量监测推荐每4小时监测1次，胃残留量＜500ml无呕吐、腹胀患者无需停止肠内营养，可减慢输注速度，不影响营养摄入结局（证据等级：1B级）；误吸高风险患者推荐采取床头抬高30°-45°体位，可降低误吸发生率58%（证据等级：1A级）；经鼻胃管喂养患者推荐间断输注，比持续输注降低胃肠道不良反应发生率27%（证据等级：1B级）；2.人工肛门护理：造口术后推荐使用凸面底盘加腰带固定用于造口凹陷患者，可降低底盘渗漏发生率36%；造口周围刺激性皮炎推荐使用造口粉联合皮肤保护膜处理，重度渗液者加用防漏膏，可缩短皮炎愈合时间2.3天（证据等级：1B级）。（四）神经系统护理1.脑卒中护理：急性缺血性脑卒中患者静脉溶栓后24小时内严密监测血压，维持收缩压＜180mmHg、舒张压＜100mmHg，可降低出血转化风险（证据等级：1A级）；发病后48小时开始进行早期康复干预，可提高3个月后生活自理能力21%（证据等级：1A级）；吞咽障碍患者入院后24小时内完成吞咽功能筛查，误吸高风险者推荐间歇经口胃管喂养，比持续鼻胃管降低肺炎发生率26%，提高患者进食舒适度（证据等级：1B级）；2.颅内压监测护理：颅脑损伤患者颅内压持续升高＞20mmHg持续5分钟以上需立即干预，推荐床头抬高30°，保持头颈躯干在同一纵轴，可增加静脉回流降低颅内压（证据等级：1A级）；过度通气仅用于脑疝紧急降颅压，不推荐常规使用（证据等级：-1A级）。（五）糖尿病护理1.血糖监测：住院胰岛素治疗患者推荐空腹、三餐后2小时、睡前监测血糖，血糖稳定后每日监测2-4次即可；血糖控制目标：非重症患者空腹血糖4.4-7.0mmol/L，非空腹＜10.0mmol/L，重症患者维持血糖7.8-10.0mmol/L，严格控制低血糖风险，低血糖可使糖尿病患者住院病死率升高2.3倍（证据等级：1A级）；2.胰岛素注射：推荐使用一次性胰岛素笔针头，每次注射更换针头，重复使用针头可增加脂肪增生发生率和注射疼痛（证据等级：1A级）；注射部位优先选择腹部，吸收速度最快且稳定，需定期轮换注射部位，同一部位注射间隔＞1cm，可预防脂肪增生（证据等级：1A级）；3.低血糖处理：血糖＜3.9mmol/L立即给予15g碳水化合物（如半杯糖水、3块方糖），15分钟后复测，未恢复正常重复处理，血糖恢复正常后需进食1份主食（如1片面包）预防再次低血糖，低血糖昏迷患者禁止经口喂食，静脉推注50%葡萄糖液20-40ml（证据等级：1A级）。四、急危重症护理规范（一）心肺复苏后护理1.体温管理：心搏骤停复苏后昏迷患者，推荐目标温度管理（TTM），温度维持在32-36℃，维持24小时，可降低病死率15%，改善神经功能预后，不推荐更低温度（证据等级：1A级）；复温速度控制在每小时0.25-0.5℃，避免复温过快导致颅内压升高（证据等级：1B级）；2.血流动力学监测：持续监测有创动脉血压、中心静脉压，维持平均动脉压≥65mmHg，根据组织灌注指标（血乳酸、ScvO₂）调整容量及血管活性药物用量，改善组织氧供（证据等级：1A级）。（二）脓毒症护理1.集束化干预：确认脓毒症后1小时内启动液体复苏，首剂30ml/kg晶体液快速输注，3小时内完成乳酸检测、血培养、广谱抗生素使用，可降低脓毒症病死率19%（证据等级：1A级）；2.容量反应性评估：推荐使用被动抬腿试验联合心排量监测评估容量反应性，不推荐常规快速扩容，避免容量过负荷增加组织水肿（证据等级：1B级）。五、感染预防与控制护理（一）手卫生1.指征：接触患者前、无菌操作前、接触患者后、接触患者周围环境后、接触患者血液体液后，必须执行手卫生，医疗机构手卫生依从性要求≥95%（国家三级医院评审标准要求）；2.要求：当手部无明显污染时优先使用速干手消毒剂，有明显污染时使用流动水洗手，速干手消毒剂比洗手降低手部病原菌残留率高12%，节约时间（证据等级：1A级）。（二）多重耐药菌（MDRO）感染防控1.隔离要求：MDRO定植或感染患者首选单间隔离，无条件时可将相同MDRO感染患者安置在同一房间，禁止将MDRO感染患者与留置导管、免疫抑制患者安置在同一房间（证据等级：1A级）；接触患者时佩戴手套，接触污染部位时穿隔离衣，操作结束后立即脱手套、隔离衣，执行手卫生；2.环境消毒：高频接触表面（床栏、呼叫器、输液架、门把手）推荐使用500mg/L含氯消毒剂每日消毒2次，有明显污染时增加消毒频次，可降低MDRO环境定植率53%（证据等级：1B级）。（三）手术部位感染（SSI）防控术前备皮推荐在手术当日进行，使用剪刀剪毛代替剃毛，可降低SSI发生率28%（证据等级：1A级）；术中维持患者核心温度≥36℃，可降低SSI发生率19%，推荐常规术中保温（证据等级：1A级）。六、护理安全与不良事件管理（一）跌倒预防1.风险评估：入院后24小时内完成Morse跌倒风险评估，评分≥45分为高危，高危患者设置警示标识，告知跌倒风险，每季度复评，病情变化随时复评；2.干预措施：高危患者床栏拉起，起床时遵循“三步起床法”（坐位30秒、站立30秒、行走），卫生间安装扶手，地面保持干燥，必要时使用助行器，可降低住院跌倒发生率42%（证据等级：1A级）；不推荐常规约束预防跌倒，约束不能降低跌倒发生率，反而增加患者恐惧感和皮肤损伤（证据等级：-1A级）。（二）用药安全1.查对制度：执行三查七对，给药前核对患者身份至少使用两种标识（姓名+住院号/出生日期），禁止仅以房间号、床号作为核对依据；2.特殊药物管理：高警示药品（如浓氯化钾、胰岛素、化疗药）单独存放，标识清晰，双人核对后使用；胰岛素抽取后双人核对剂型、剂量，避免剂型混淆导致严重低血糖（证据等级：1A级）；静脉输注化疗药推荐使用中心静脉通路，禁止使用外周静脉输注发疱性化疗药，可避免药物外渗导致组织坏死（证据等级：1A级）。七、延续性护理实践规范1.覆盖人群：慢性病患者、术后康复患者、老年失能患者、新生儿重症监护出院患儿，延续性护理可降低再住院率18%-25%，提高患者生活质量评分12分，降低医疗费用支出10%左右（我国2018-2023年多中心研究汇总数据）；2.实施要求：出院后24-72小时完成首次随访，采用线上结合线下模式，高危患者每周随访1次，稳定患者每月随访1次，内容包括用药指导、康复训练、并发症监测、心理支持，建立延续性护理档案，实现医疗机构-社区-家庭护理衔接；3.互联网+延续护理：符合指征的患者可提供上门护理服务（如导管维护、伤口换药、造口护理），服务前确认患者指征，操作严格执行无菌原则，完善知情同意，做好不良事件应急预案（证据等级：1B级）。八、护士职业防护