中国内镜下生物胶粘合指南

中国内镜下生物胶粘合指南一、概述内镜下生物胶粘合技术是指经内镜引导，将医用生物粘合胶注射/涂布于目标组织，实现组织粘合、创面封闭、止血加固的介入微创技术，相较于传统内镜缝合、外科手术修补，具有操作简便、创伤极小、恢复迅速的优势，目前已广泛应用于消化道穿孔/漏、消化道出血、肺外周结节定位、支气管胸膜瘘、输尿管漏、吻合口漏等多个临床场景。本指南基于国内外近年临床研究证据、国内多中心临床实践经验编写，旨在规范临床操作流程、提升治疗安全性与有效性。截至2024年，我国临床常用生物胶包括两大类：①纤维蛋白粘合剂：主要成分为纤维蛋白原、凝血因子ⅩⅢ、钙离子及凝血酶，通过模拟人体凝血最后一步反应形成纤维蛋白凝块实现粘合封闭，降解周期多为1~2周，代表产品为国产人纤维蛋白粘合剂、进口牛源性纤维蛋白粘合剂；②氰基丙烯酸酯类粘合剂：属于合成类组织粘合剂，接触体液后可快速聚合固化，粘合强度高于纤维蛋白粘合剂，降解周期多为3~6个月，代表产品为α-氰基丙烯酸正辛酯、α-氰基丙烯酸异丁酯。临床应用中需根据适应症、操作场景选择合适产品，对异体蛋白过敏者禁用纤维蛋白粘合剂，对氰基丙烯酸酯类成分过敏者禁用合成类粘合剂。二、适应症与禁忌症（一）适应症1.消化道疾病（1）消化道穿孔：直径＜10mm的医源性穿孔（内镜下黏膜切除术EMR、内镜下黏膜剥离术ESD、经口内镜下肌切开术POEM、内镜逆行胰胆管造影ERCP等操作相关穿孔）、直径＜8mm的外伤性/自发性消化道穿孔，为Ⅰ类适应症；直径10~20mm的消化道穿孔，可联合金属夹、内镜缝合装置使用，为Ⅱ类适应症。国内一项纳入126例ESD术后迟发性穿孔患者的多中心研究显示，单纯生物胶粘合治疗成功率达92.1%，联合金属夹治疗成功率可达100%。（2）消化道瘘：包括术后吻合口漏（食管、胃、结直肠术后吻合口漏，漏口直径＜15mm且无严重脓腔感染）、食管气管瘘/支气管瘘（瘘口直径＜10mm）、盆腔恶性肿瘤放疗后直肠阴道瘘（瘘口直径＜8mm）。对于直径＞15mm的瘘口，可经充分引流控制感染后，行生物胶粘合联合支架植入治疗，国内临床数据显示该方案对消化道吻合口漏的总体治愈率达86.7%。（3）消化道出血：包括消化性溃疡出血（ForrestⅡa~Ⅱb级）、杜氏病出血、血管畸形出血、肿瘤表面破溃出血，以及ESD/EMR术后创面活动性渗血。对于直径＜2mm的裸露血管出血，氰基丙烯酸酯类粘合止血成功率可达98%以上，优于单纯电凝止血。（4）胃底静脉曲张出血：目前为急性胃底静脉曲张出血的一线治疗方案，国内外指南一致推荐，对于孤立性胃底静脉曲张（IGV型）、胃食管静脉曲张（GOV2型）急性出血，氰基丙烯酸酯注射治疗的急诊止血成功率达90%~95%，远期再出血率低于15%。2.呼吸疾病（1）支气管胸膜瘘：胸外科术后、肺部感染引流后形成的瘘口直径＜5mm的支气管胸膜瘘，可经支气管镜行生物胶粘合封闭，治愈率可达75%以上；对于瘘口5~10mm者可联合带膜支架使用。（2）肺外周结节术前定位：对于肺外周直径＜10mm、距离胸膜＞5mm的肺结节，胸腔镜术前经支气管镜/经皮穿刺注入生物胶，可在肺表面形成明确标记，定位准确率达96%以上，缩短胸腔镜手术找结节时间30%以上。3.泌尿疾病输尿管镜术后、经皮肾镜术后出现的输尿管小漏口（直径＜3mm），以及膀胱阴道小瘘（直径＜5mm），可经输尿管镜/膀胱镜行生物胶粘合封闭，对于术后早期低流量漏的治愈率达68%~82%。4.其他适应症内镜操作后创面闭合加固（ESD术后大面积溃疡创面的渗血预防）、造口旁疝修补术中的组织粘合固定、直肠肛管黏膜脱垂的粘膜粘合固定等。（二）禁忌症1.绝对禁忌症：对生物胶成分过敏；瘘口/穿孔部位存在未引流的活动性脓肿，漏口持续存在高流量流量（消化道漏每日引流液＞500ml）；恶性肿瘤破溃未行基础治疗的大出血；直径＞20mm的消化道全层穿孔；严重凝血功能障碍（INR＞3.0，血小板＜50×10^9/L）。2.相对禁忌症：瘘口位于活瓣状破损部位、瘢痕化慢性瘘管形成；合并严重感染未得到有效控制；妊娠早期孕妇。三、术前准备（一）患者评估与准备1.术前完善血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图、感染性疾病筛查，明确凝血状态与基础疾病，对于长期服用抗血小板药物（阿司匹林、氯吡格雷）者，非急性出血病例建议停药5~7天后操作，急性出血者可在输注血小板纠正凝血后操作。2.影像学评估：行胸部/腹部CT、消化道造影检查，明确穿孔/瘘口的位置、大小、是否合并脓腔，对于合并脓腔者需术前放置引流管充分引流，待引流量每日＜50ml、感染控制后再行粘合治疗。3.过敏准备：术前常规询问过敏史，对于纤维蛋白粘合剂使用者，若为牛源性产品需提前询问牛蛋白过敏史，必要者术前可予小剂量皮试；术前常规备用肾上腺素、糖皮质激素等急救药物，应对过敏性休克。4.胃肠道准备：上消化道操作术前禁食8小时、禁水4小时；结直肠操作术前按规范进行肠道准备，保证肠道清洁度达标，避免粪块遮挡视野影响操作。（二）器械与药物准备1.内镜设备：根据操作部位选择胃镜、结肠镜、支气管镜、输尿管镜、十二指肠镜等常规内镜，配合注射针、喷洒导管、活检钳等器械，注射针推荐使用长度1.5~2.0mm的针头，避免注射过深或过浅。2.生物胶准备：纤维蛋白粘合剂需提前按照说明书配置，低温储存产品提前复温至室温，现配现用；氰基丙烯酸酯类粘合剂需提前准备碘化油（碘过敏者改用超液化碘油），按照粘合剂:碘化油=1:0.5~1:1的比例稀释，避免粘合剂快速固化堵塞注射针，配置过程需严格无菌操作。四、操作规范（一）基本操作原则操作全程需在内镜清晰视野下进行，注射前充分清理目标区域的渗血、分泌物、坏死组织，保证生物胶能够与创面正常组织充分接触；注射时需控制注射深度与注射量，避免异位栓塞，操作后观察5~10分钟确认封闭效果，无出血、渗漏后退镜。（二）不同适应症操作要点1.胃底静脉曲张出血：采用“三明治”注射法：①经内镜注射针注入碘化油0.5~1.0ml填充注射针通道；②注入氰基丙烯酸酯粘合剂，根据曲张静脉团大小确定用量，一般直径＜2cm的曲张静脉用量为1~2ml，直径2~4cm用量为2~3ml，单点注射不超过3ml；③再次注入碘化油0.5~1.0ml将粘合剂全部推入曲张静脉，避免残留于注射针内堵塞通道。注射完成后等待30~60秒，待粘合剂完全固化后拔针，避免胶块脱落异位，对于较大曲张静脉可分点注射，总用量不超过5ml。急诊止血成功后4~8周复查胃镜，评估静脉曲张消退情况，必要补充注射。2.消化道穿孔/漏封闭：①对于直径＜5mm的新鲜穿孔：可直接在穿孔边缘分点注射生物胶，每点注射0.5~1.0ml，总量控制在2~4ml，直至穿孔完全封闭，纤维蛋白粘合剂需多点注射保证覆盖全创面；②对于直径5~15mm的穿孔/漏口：先使用金属夹夹闭漏口边缘缩小创面，再于漏口内及周围注射生物胶加固封闭，漏口内存在瘘管者，需先清理瘘管内坏死组织，再将生物胶注入瘘管全程，直至胶从漏口溢出后停止注射。对于吻合口漏合并脓腔者，需保留脓腔引流管，术后持续引流直至漏口愈合。3.非静脉曲张性消化道出血止血：①渗血创面：可经喷洒导管将纤维蛋白粘合剂均匀喷洒于创面，覆盖全部渗血区域，用量根据创面大小调整，一般为2~5ml；②裸露血管出血：经注射针将氰基丙烯酸酯注射于出血血管断端周围，快速封闭血管，注射后等待1分钟确认止血效果，若仍有渗血可补充注射。五、术后管理1.一般管理：消化道操作术后常规禁食24~48小时，根据创面愈合情况逐步从流质饮食过渡到正常饮食；绝对卧床休息12~24小时，监测心率、血压、血氧饱和度等生命体征，观察有无腹痛、腹胀、呕血、黑便等症状。2.引流管理：对于术前合并脓腔、术后留置引流管者，保持引流通畅，记录每日引流量与引流液性状，当引流量每日＜10ml、连续3天无异常，影像学确认漏口闭合后可拔除引流管。3.药物管理：术后常规给予抑酸药物（消化道操作）、抗感染药物（合并感染者）治疗，对于术后疼痛明显者予镇痛对症处理，长期服用抗血小板药物者，术后1~2周可恢复用药。4.随访计划：术后1个月、3个月、6个月复查影像学或内镜，评估创面愈合情况，胃底静脉曲张注射患者术后每3~6个月复查胃镜，评估静脉曲张复发情况，必要补充治疗。六、并发症防治内镜下生物胶粘合技术总体并发症发生率约3.2%~8.5%，常见并发症及处理原则如下：1.异位栓塞：是最严重的并发症，发生率约0.5%~2.0%，多见于胃底静脉曲张注射治疗，表现为脑栓塞、肺栓塞、门静脉栓塞等。预防：严格控制注射量，避免穿刺入较粗静脉（直径＞10mm）时注射过量，采用规范“三明治”注射法，避免粘合剂提前溢出。处理：一旦发生异位栓塞，立即按照相应栓塞急症处理，予抗凝、溶栓、介入取栓等治疗，早期处理预后较好。2.过敏反应：发生率约1%~3%，多见于纤维蛋白粘合剂，表现为皮疹、瘙痒、血压下降，严重者可出现过敏性休克。预防：术前详细询问过敏史，对异体蛋白过敏者优先选择氰基丙烯酸酯粘合剂。处理：轻度过敏予抗组胺药物、糖皮质激素治疗，重度过敏立即予肾上腺素升压、抗休克治疗。3.感染：发生率约1.2%~2.5%，多因术前脓肿未充分引流、操作无菌不规范导致，表现为发热、腹痛、脓毒血症。预防：术前必须充分引流控制感染，操作全程严格无菌原则，术后对合并感染者常规应用广谱抗生素。处理：通畅引流，根据药敏结果调整抗生素，必要时再次内镜清理创面。4.粘合剂脱落/再出血/再漏：发生率约2%~4%，多见于较大瘘口、感染未控制的病例，表现为再次出血、引流液增加。预防：对于较大漏口联合金属夹/支架治疗，术前充分控制感染，保证注射量充足覆盖创面。处理：小量再出血可先予药物治疗，无效者再次内镜下粘合治疗，较大漏口再漏可转为外科手术治疗。5.局部组织炎症反应：氰基丙烯酸酯固化后可引起局部轻度炎症反应，表现为低热、局部疼痛，多数可自行缓解，无需特殊处理，症状明显者予对症退热镇痛治疗，1~2周后可恢复。七、质量控制与特殊情况处理1.质量控制指标：要求急诊止血成功率≥90%，穿孔/小漏口闭合成功率≥85%，严重并发症发生率＜2%，操作时间控制在30分钟以内（简单病例），复杂病例不超过60分钟。医疗机构开展该技术需具备内镜操作资质，操作医师需接受规范化培训，掌握内镜止血、穿孔处理基本技能。2.特殊人群处理：①老年患者（年龄≥75岁）：合并基础疾病较多，操作需缩短操作时间，控制生物胶用量，术后密切监测生命体征；②儿童患者：根据体重调整生物胶用量，优先选择可降解纤维蛋白粘合剂，减少异物残留；③凝血功能障碍患者：术前需纠正凝血功能，输注凝血因子、血小板后再操作，优先选择快速固化的氰基丙烯酸酯粘合剂提高止血成功率。3.慢性瘘管处理：对于病程超过3个月的慢性瘘，需先刮除瘘管内壁的肉芽瘢痕组织，创造新鲜创面，再注入生物胶填充全程，提高粘合成功率，必要可间隔2周重复注射1次。八、临床研究进展与推荐等级根据当前循证医学证据等级，对不同适应症推荐等级如下：1.Ⅰ级推荐（高证据等级，强烈推荐）：急性胃底静脉曲张出血、直径＜10mm的医源性消