中国中暑诊断与治疗指南2025版

中国中暑诊断与治疗指南2025版一、概述中暑是指人体在高温高湿、强热辐射等环境因素作用下，体温调节中枢功能障碍、汗腺功能衰竭和水、电解质丢失过量，进而引发的急性热相关疾病，严重时可导致多器官功能障碍甚至死亡。根据2021-2023年全国法定传染病及突发公共卫生事件报告系统数据，我国每年夏季热射病报告发病率为（3.2～6.7）/10万，病死率可达10%～35%，重症劳力性热射病病死率可高达50%以上。随着全球气候变暖，我国夏季极端高温天气频次、强度及持续时间显著增加，2023年全国共发生108次区域性高温过程，较常年偏多81次，中暑发病人数较10年前升高42.3%，已成为夏季公共卫生领域重点关注的急症。本指南基于近年国内外循证医学证据，结合我国人群流行病学特征与临床实践，对中暑的分型、诊断流程及治疗规范予以更新，供临床及公共卫生实践参考。二、病因与发病机制（一）危险因素1.环境因素：环境温度≥32℃、相对湿度≥60%是中暑发生的核心高危条件；密闭不透风环境、持续高强度热辐射会显著升高发病风险。2.个体因素：①基础疾病：甲状腺功能亢进、糖尿病、心血管疾病、先天性汗腺缺乏、中枢神经系统病变等患者，产热或体温调节能力异常，中暑风险升高2.8～4.1倍；②药物影响：抗胆碱能药物、抗组胺药、利尿剂、β受体阻滞剂、吩噻嗪类抗精神病药等可影响出汗或体温调节，升高中暑风险；③特殊人群：婴幼儿体温调节中枢未发育成熟、老年人汗腺功能退化，65岁以上老年人中暑病死率是45岁以下人群的12.7倍；肥胖（BMI≥28kg/m²）者体脂厚、散热困难，发病风险升高2.1倍；妊娠女性基础代谢率升高，中暑风险升高1.6倍。3.行为因素：夏季高强度作业（如建筑施工、军事训练、抢险救灾）、长时间剧烈运动、衣物不透气、未及时补充水分电解质是青壮年劳力性热射病的主要诱因。（二）发病机制核心病理生理改变为热暴露导致核心温度进行性升高，超过机体体温调节能力后引发多系统损伤：1.直接热损伤：核心温度超过42℃时，可直接引发细胞毒性损伤，导致蛋白质变性、细胞膜稳定性破坏、细胞器功能障碍，引发多器官细胞坏死凋亡。2.心血管系统改变：热暴露下外周血管扩张、有效循环血量减少，心脏负荷增加，同时内皮细胞热损伤可引发凝血功能紊乱，严重时诱发弥散性血管内凝血（DIC）。3.肠道屏障损伤：热应激下内脏血管收缩，肠道黏膜缺血缺氧，屏障功能破坏，肠源性内毒素及细菌移位入血，引发全身炎症反应综合征（SIRS），进一步加重器官损伤。4.水电解质紊乱：大量出汗导致水钠丢失，轻者引发脱水、电解质紊乱，重者导致低血容量性休克。三、分型与诊断（一）临床分型与诊断标准中暑为连续进展的疾病谱系，根据严重程度分为三级：1.先兆中暑诊断标准：①暴露于高温环境后出现头痛、头晕、多汗、乏力、恶心、胸闷、心悸、注意力不集中、口渴等症状；②核心温度正常或轻度升高（<37.5℃）；③无明显器官功能损伤。脱离高温环境并补液休息后，症状可在数小时内缓解。2.轻度中暑诊断标准：①具备先兆中暑症状，症状加重；②核心温度≥37.5℃且<40℃；③出现面色潮红、皮肤灼热，或面色苍白、四肢湿冷、脉搏增快等表现；④无严重器官功能障碍。3.重度中暑重度中暑包括热痉挛、热衰竭、热射病三型，各型可顺序发展或重叠存在，其中热射病为最严重类型：（1）热痉挛诊断标准：①剧烈活动大量出汗后出现阵发性肌肉痉挛，常累及骨骼肌（腓肠肌最常见），痉挛多为对称性，可自行缓解；②核心温度多正常或轻度升高；③实验室检查可见血清钠降低、血氯降低、尿肌酸升高。（2）热衰竭诊断标准：①多见于老年人、体弱人群及慢性病患者，热暴露后出现有效循环血量不足表现：头晕、眩晕、恶心、呕吐、面色苍白、皮肤湿冷、脉搏细速、血压降低、直立性晕厥；②核心温度可升高（<40℃），无明显中枢神经系统损伤；③可存在脱水、电解质紊乱，无严重多器官功能损伤。（3）热射病诊断核心标准：①持续热暴露或高强度活动后，核心温度≥40℃；②伴有中枢神经系统功能异常（如意识障碍、谵妄、抽搐、昏迷）；③可合并多器官功能损伤。分为两个亚型：①劳力性热射病：多见于健康青壮年，发生于夏季高温环境下高强度作业、剧烈运动后，起病急骤，常合并横纹肌溶解、急性肾损伤、DIC，病情进展快，病死率高；②经典型热射病：多见于老年人、卧床人群、慢性基础疾病患者，起病逐渐进展，初期表现为乏力、食欲减退、烦躁不安，逐渐出现意识障碍，常合并心力衰竭、呼吸衰竭、水电解质紊乱。热射病器官损伤评估标准：①神经系统：GCS评分<15分，影像学可见脑水肿、出血；②凝血功能：血小板计数<100×10⁹/L，凝血酶原时间延长>3s，可进展为DIC；③肝功能：谷丙转氨酶/谷草转氨酶>2倍正常值上限，严重者可出现肝衰竭；④肾功能：血肌酐>177μmol/L，或较基础值升高≥50%，合并少尿/无尿；⑤呼吸系统：呼吸频率≥30次/分，氧合指数≤300mmHg，可进展为急性呼吸窘迫综合征（ARDS）；⑥心血管系统：低血压需要血管活性药物维持，心功能异常射血分数降低；⑦横纹肌溶解：血肌酸激酶>5倍正常值上限（即>1000U/L）。（二）诊断流程1.快速评估：对于热暴露后出现不适的患者，第一时间测量核心温度（推荐直肠、食管、膀胱温度，不推荐腋温、额温作为诊断依据），评估意识、呼吸、循环状态，核心温度≥40℃伴意识障碍者，直接按照重症中暑（热射病）启动急救流程。2.分层鉴别：根据核心温度、临床症状、器官功能评估结果，区分轻度中暑与重度中暑，明确重度中暑分型。3.实验室与影像学检查：①常规检查：血常规、血生化（肝肾功能、电解质、血糖、心肌酶、肌酸激酶）、凝血功能、动脉血气分析；②影像学检查：怀疑颅内病变者行头颅CT/MRI，怀疑肺部损伤者行胸部CT，动态评估心脏功能行超声心动图；③器官功能持续监测：重症患者每2～4小时复查凝血功能、肌酸激酶、肝肾功能，及时发现病情进展。4.鉴别诊断：需与中枢神经系统感染、脑血管意外、癫痫、脓毒性休克、甲状腺危象、恶性高热、药物中毒等疾病鉴别：存在感染征象者需排除脓毒症，恶性高热多为麻醉药物诱发，无明显热暴露史，甲状腺危象既往有甲亢病史，可通过甲状腺功能检测鉴别。四、治疗中暑治疗的核心原则为：快速降温、器官功能支持、纠正水电解质紊乱，强调早发现、早诊断、早降温，降温速度直接决定患者预后，研究显示热射病发病后30分钟内将核心温度降至39℃以下，病死率可从35%降至10%以下。（一）现场急救1.快速脱离热环境：立即将患者转移至阴凉通风处，脱去多余衣物，平卧休息，昏迷患者将头偏向一侧，清除呼吸道分泌物保持气道通畅。2.快速降温：现场优先选择物理降温：①体表降温：用凉水喷洒或湿毛巾擦拭全身皮肤，配合风扇吹风加速蒸发散热，条件允许可将患者浸泡于15～20℃的冷水浴中（意识不清者需专人看护，避免误吸）；禁忌冰水浸泡用于经典型老年热射病患者，避免诱发严重心律失常；②冰袋放置于颈部、双侧腋窝、腹股沟等大血管走行区域，辅助降温。3.补水补液：意识清楚的先兆及轻度中暑患者，可口服含盐冰盐水（每1000ml含氯化钠1.75g，可添加适量氯化钾），避免一次性饮用大量纯水。4.快速转运：对于核心温度≥38.5℃，或出现意识障碍、血压下降、肌肉痉挛的患者，现场初步处理后立即转运至有救治能力的医院，转运过程中持续降温，监测生命体征。（二）院内治疗1.降温治疗（1）降温目标：发病后1小时内将核心温度降至38.5℃以下，力争30分钟内降至39℃以下，持续维持核心温度在37～38.5℃区间，避免体温波动。（2）降温方式选择：①体表降温：为一线降温措施，适合所有中暑患者。推荐降温毯包裹+冰袋放置大血管区域，联合空气对流降温，环境温度控制在18～22℃；对于劳力性热射病、核心温度>40℃者，可采用16～20℃冷水冰水浴，监测核心温度下降至39℃后停止，避免低体温。②体内降温：体表降温效果不佳、核心温度仍>40℃者，可选择体内降温：用4℃生理盐水进行胃/直肠灌洗，或4℃生理盐水静脉输注（1000～2000ml，低速滴注避免心脏负荷过大），严重者可采用连续性肾脏替代治疗（CRRT）加温置换液（置换液温度设置为20～24℃）进行体内降温，效果确切，同时可清除炎症因子、纠正内环境紊乱。③药物降温：不推荐常规使用水杨酸类、对乙酰氨基酚等解热镇痛药，此类药物对中暑直接热损伤无效，还可能加重肝肾功能损伤及凝血异常。对于合并寒战、抽搐的患者，可使用氯丙嗪25～50mg加入500ml生理盐水静脉滴注，抑制寒战反应，协助降温，用药过程中监测血压，低血压者慎用。2.气道与呼吸支持①对于意识清楚、呼吸平稳、氧合良好的轻度患者，给予鼻导管吸氧维持血氧饱和度≥94%即可；②对于意识障碍、GCS评分≤8分、气道分泌物增多、氧合指数≤300mmHg者，尽早行气管插管机械通气，纠正低氧血症，合并ARDS者采用小潮气量肺保护性通气策略，维持平台压≤30cmH₂O，根据氧合情况设置PEEP。3.循环支持与水电解质纠正①快速评估容量状态，热衰竭及热射病患者多存在脱水，初始1～2小时快速输注1000～2000ml等渗晶体液（生理盐水或乳酸林格液），维持收缩压≥90mmHg、尿量≥0.5ml/(kg·h)，中心静脉压维持在8～12cmH₂O；避免过度补液，过度补液会增加肺水肿、脑水肿风险；②动态监测血钠、血钾，纠正低钠、低钾血症，热痉挛患者需快速静脉补充氯化钠，低钠血症纠正速度不宜超过10mmol/L/24小时，避免中枢神经系统桥脑髓鞘溶解；③对于补液后仍存在低血压者，给予去甲肾上腺素或多巴胺维持血压，优先选择去甲肾上腺素，避免大剂量多巴胺诱发心律失常。4.器官功能支持治疗（1）神经系统：监测颅内压，合并脑水肿者给予20%甘露醇125～250ml快速静脉滴注，联合呋塞米脱水降颅压，严重颅高压药物治疗无效者可采用亚低温治疗，维持核心温度32～35℃，维持内环境稳定，预防癫痫发作。（2）凝血功能障碍与DIC：动态监测血小板、凝血功能，血小板<50×10⁹/L、存在活动性出血时，输注单采血小板；凝血酶原时间延长、纤维蛋白原<1.5g/L时，输注新鲜冰冻血浆、冷沉淀补充凝血因子；确诊DIC者早期给予低分子肝素抗凝治疗，出血风险高者选择小剂量（100～150IU/kg/d），存在活动性出血时暂停抗凝，以补充凝血成分支持为主。（3）急性肾损伤与横纹肌溶解：热射病合并横纹肌溶解者，早期充分补液维持尿量在2～3ml/(kg·h)，促进肌红蛋白排出，当出现血肌酐进行性升高、高钾血症、少尿无尿、容量负荷过重时，尽早启动CRRT治疗，CRRT可同时实现降温、清除肌红蛋白与炎症因子、纠正内环境紊乱，推荐劳力性热射病合并肌酸激酶>5000U/L者，无论是否存在肾功能异常，均早期预防性CRRT治疗，可显著降低病死率。（4）肝功能损伤：给予保肝药物治疗，补充白蛋白、凝血因子，维持能量供应，严重肝衰竭者可考虑人工肝支持治疗，必要时肝移植。（5）肠道保护：热应激会损伤肠道屏障，早期给予肠内营养支持，维持肠道黏膜完整性，可使用益生菌调节肠道菌群，存在内毒素血症者可早期使用血必净等药物抑制炎症反应，降低肠源性感染风险。5.并发症防治中暑常见并发症为感染，重症患者长期卧床、机械通气、肠道屏障破坏，容易并发肺部感染、血流感染，需要定期监测病原学，怀疑感染时尽早经验性使用广谱抗生素，再根据药敏结果调整用药，不推荐预防性使用抗生素。五、特殊人群中暑诊疗要点（一）老年热射病老年患者多合并基础疾病，临床表现不典型，部分患者起病隐匿，可仅表现为意识模糊、乏力、食欲下降，容易漏诊，核心温度升高不明显（<40℃）也不能排除诊断，需仔细询问热暴露史，尽早评估器官功能；老年患者心功能差，降温时避免冷水大面积浸泡，避免快速大量补液，优先选择体表降温+CRRT降温，补液速度控制在1ml/(kg·h)以内，动态监测中心静脉压，预防心力衰竭、肺水肿。老年热射病合并多器官功能损伤的概率高达72%，病死率高于青年人群，需尽早启动器官支持治疗。（二）婴幼儿中暑婴幼儿表达能力差，热暴露后出现烦躁不安、哭闹、拒奶、嗜睡需警惕中暑，婴幼儿体表面积大、水分占比高，脱水进展快，容易出现高热、惊厥，需要快速降温，降温优先选择温水擦拭+冰袋降温，避免冰水浴诱发寒颤；补液首选口服补液盐，不能口服者静脉补液，控制补液速度，预防脑水肿，合并惊厥者给予地西泮止痉治疗。（三）职业性中暑多见于建筑工人、消防员、运动员、矿山作业人员，多为劳力性热射病，合并横纹肌溶解、急性肾损伤、DIC比例高，起病急骤，需要快速降温，早期启动CRRT治疗，确诊后按照职业病防治要求上报，积极处理并发症，改善预后。六、预防1.高危环境管控：高温作业场所应当设置遮阳、通风、降温设施，调整作业时间，避免10:00～16:00高温时段户外