基层医疗卫生机构家庭医生签约服务指南(试行)

基层医疗卫生机构家庭医生签约服务指南(试行)1服务对象与分类1.1服务对象范围家庭医生签约服务覆盖所有辖区常住居民（含在辖区居住半年以上的流动人口），实行自愿签约、就近签约原则，优先覆盖重点人群。1.2人群分类及签约要求1.2.1普通人群：指18-64周岁无明确慢性疾病、无特殊健康管理需求的健康人群，鼓励主动签约，享受全周期健康管理服务。1.2.2重点人群：包括0-6岁儿童、孕产妇、65周岁及以上老年人、原发性高血压患者、2型糖尿病患者、严重精神障碍患者、活动性肺结核患者、持证残疾人、失能（半失能）老年人、脱贫人口、低保对象、特困供养人员、计划生育特殊家庭人员。按照国家统一服务要求，辖区常住人口总体签约覆盖率不低于30%，重点人群签约覆盖率不低于60%，特殊困难人群（特困供养人员、脱贫人口、失能半失能老年人、计划生育特殊家庭）签约覆盖率达到100%。2签约服务主体与团队配置2.1服务模式家庭医生签约服务由辖区基层医疗卫生机构（社区卫生服务中心、乡镇卫生院、社区卫生服务站、村卫生室）提供，以家庭医生团队为基本服务单元，普遍实行“1+1+1”组合签约服务模式，即1名基层家庭医生+1名基层公共卫生人员/注册护士+1名上级医院专科/中医医师的固定团队组合，为签约居民提供连续综合服务。2.2团队配置标准2.2.1规模配置：城市社区每个家庭医生团队负责覆盖1000-1500户家庭，合计3000-4000名常住人口；农村平原地区每个家庭医生团队负责覆盖800-1200户家庭，合计2000-3000名常住人口，偏远山区、牧区可根据实际交通情况适当下调覆盖规模，保障服务可及性。2.2.2资质要求：团队长须为取得全科医学专业执业范围的注册医师，或经全科医生岗位培训合格的临床/中医类别执业（助理）医师，偏远乡村可由符合资质的乡村医生担任团队长；每个团队须配备至少1名注册护士或公共卫生医师，负责协助完成随访、护理、信息录入工作；每个团队须固定对接1名二级及以上医院专科医师作为技术支撑，提供会诊、转诊技术支持；鼓励每个团队配备1名中医类别医师，提供中医药养生保健、适宜技术服务，满足居民多元化健康需求。2.2.3信息公示要求：基层医疗卫生机构须在机构门诊大厅、责任片区社区公告栏、村卫生室、官方公众号公示所有家庭医生团队的完整信息，包括团队长及成员姓名、照片、执业资质、联系电话、服务片区、预约方式、投诉渠道，人员信息变更后7个工作日内完成更新公示。3签约服务内容家庭医生签约服务分为免费基础服务包和个性化增值服务包，居民可自主选择，任何机构不得强制捆绑增值服务，不得强制要求居民签约。3.1免费基础服务包（所有签约居民均可享受，不向居民个人收费）3.1.1基本医疗服务①常见病、多发病的中西医诊治，提供合理用药指导、药物不良反应监测服务，针对慢性病患者开展用药依从性管理；②开通上级医院预约就诊绿色通道，签约居民可优先预约专科门诊、大型设备检查、住院床位；③慢性病长处方服务：对血压、血糖连续3个月控制达标、病情稳定的高血压、2型糖尿病患者，单次处方用药量可延长至1-3个月，减少不必要的就诊次数；④提供双向转诊服务，上转上级医院优先接诊，下转康复患者由家庭医生团队全程接续管理，保障服务连续性。3.1.2基本公共卫生服务按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》要求，为对应人群提供全额免费的基本公共卫生服务：①65周岁及以上老年人每年提供1次免费健康体检，体检项目包括：身高、体重、血压、腰围、心率等一般体格检查，血常规、尿常规、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、总胆红素（肝功能）、肌酐、尿素氮（肾功能）、空腹血糖、总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇（血脂）、心电图、腹部B超（肝、胆、胰、脾、肾），同时开展认知功能、跌倒风险初筛评估；②高血压、2型糖尿病患者每季度提供1次面对面随访，包括血压血糖测量、用药指导、生活方式干预，每年提供1次免费靶器官功能基础检查；③0-6岁儿童提供国家免疫规划疫苗全程接种提醒，按生长发育周期开展生长发育监测、心理行为发育评估；④孕产妇提供早孕建册、5次产前随访、2次产后访视、产后42天健康检查，所有项目全程免费；⑤严重精神障碍患者每季度1次随访评估，每年1次免费健康体检；⑥活动性肺结核患者提供全程督导服药管理、定期随访复查。3.1.3健康管理服务①每年为签约居民提供1次个性化健康风险评估，根据评估结果制定针对性健康指导方案；②提供戒烟限酒、合理膳食、科学运动、心理调适等健康生活方式指导；③提供新冠疫苗、流感疫苗、肺炎疫苗、HPV疫苗等各类疫苗接种预约、提醒服务；④免费开放个人电子健康档案查询权限，签约居民可随时查询个人健康信息、体检结果、随访记录。3.2重点人群专项服务针对不同重点人群，提供差异化专项服务，大部分项目纳入基础包免费提供：①失能半失能老年人：每季度至少1次上门健康评估，每月至少1次生命体征监测，提供上门换药、导尿、压疮护理等基础护理服务，符合条件的协助建立家庭病床；②高血压糖尿病患者：每月提供1次免费血压血糖监测，每半年开展1次并发症初筛，制定个性化饮食、运动、用药方案；③脱贫人口、低保对象、特困供养人员：每年提供2次免费健康体检，优先提供上门出诊、送药上门服务，免普通门诊挂号费；④严重精神障碍患者：每月至少1次电话随访，每季度1次面对面风险评估，协助落实救治救助政策；⑤新冠肺炎康复期患者：纳入重点签约管理，提供肺功能康复指导、定期心肺功能监测服务。3.3个性化增值服务包（居民自愿选择，按规定收费）各地根据居民实际需求推出差异化增值服务包，常见类型包括：①慢性病专项管理包：针对高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中后遗症等慢性病人群，提供每月上门血压血糖监测、每季度并发症筛查、每年靶器官功能评估、专属用药方案调整服务，收费标准按当地物价、医保部门核定执行；②老年人健康护理包：针对失能半失能老年人，提供每月4次上门基础护理、每周1次健康评估、协助代购药品、上门康复指导服务；③中医药特色服务包：提供中医体质辨识、四季养生指导、艾灸、拔罐、刮痧、推拿等中医药适宜技术服务，慢性病中医调理、冬季膏方定制服务；④孕产保健包：提供备孕健康评估、孕期每周健康随访指导、产后催乳、产后康复指导服务；⑤家庭病床服务：针对符合建床条件的晚期肿瘤患者、失能老年人、术后康复期患者，建立家庭病床，提供定期巡诊、治疗、护理服务，符合医保条件的纳入医保报销。4签约服务流程4.1预约登记居民可通过三种方式预约签约：①现场预约：到辖区社区卫生服务中心、乡镇卫生院、社区卫生服务站、村卫生室现场预约；②线上预约：通过基层医疗卫生机构官方公众号、当地政务服务小程序、医保平台线上预约；③主动预约：家庭医生团队定期进社区、进乡村、进家庭开展主动签约预约，行动不便居民可预约医生上门完成签约。4.2信息采集居民签约须提供本人身份证、社会保障卡，如实告知个人既往病史、手术史、药物过敏史、家族病史，基层医疗卫生机构为居民建立或更新电子健康档案，确保信息真实准确。4.3协议签订双方确认服务内容后，签订《家庭医生签约服务协议书》，协议周期一般为1年，纸质协议一式两份，居民、机构各留存1份，线上签订的电子协议与纸质协议具有同等法律效力。4.4服务告知签约完成后，家庭医生团队须当场告知居民团队联系方式、服务内容、服务时间、预约方式、投诉渠道，发放统一印制的服务联系卡。4.5服务开通签约完成当日即可开通所有签约服务权益，居民可按约定享受各项服务。5服务规范要求5.1服务频次要求普通人群每年至少1次主动联系，更新健康信息；65周岁以上老年人、高血压糖尿病患者每季度至少1次面对面随访；失能半失能老年人每月至少1次上门服务；特殊困难人群每两个月至少1次访视；严重精神障碍患者每季度至少1次面对面风险评估；孕产妇、0-6岁儿童严格按照国家规范要求频次开展服务，不得减少服务次数。5.2服务响应要求一般健康咨询2小时内回复，紧急健康咨询15分钟内响应；需要上门服务的，城市建成区24小时内安排上门，农村地区48小时内安排上门；转诊预约上级医院，3个工作日内完成安排。5.3信息管理与隐私保护所有签约服务开展后24小时内，须将完整服务记录录入居民电子健康档案，动态更新健康信息；严格遵守《中华人民共和国个人信息保护法》，居民健康信息仅用于签约服务管理，不得出售、泄露、非法提供给第三方，违者依法追究责任。5.4双向转诊规范基层无法明确诊断或诊治的患者，24小时内完成上转转诊手续，开通绿色通道，优先安排就诊；上级医院急性期治疗结束后需要康复的患者，基层机构24小时内完成接转，由家庭医生团队提供后续康复管理，做好转诊记录交接，确保服务连续性。5.5服务纪律坚持自愿签约原则，不得强制签约、强行捆绑增值服务，不得拒绝居民合理的解约、更换家庭医生申请，不得推诿拒诊签约居民，不得推诿特殊困难人群的上门服务需求。6付费与保障政策6.1基础服务包经费基础服务包以及纳入基础包的基本公共卫生服务所需经费，从国家基本公共卫生服务补助资金中列支，2023年起国家基本公共卫生服务补助人均标准提高至89元，其中不低于40%的资金统筹用于家庭医生签约服务补助，不向签约居民个人收取任何费用。6.2增值服务付费个性化增值服务项目的收费标准由各省级医保、物价部门统一核定，居民可通过三种方式付费：①职工医保参保人员可使用本人医保个人账户资金支付，也可使用个人账户资金为配偶、父母、子女支付签约费用；②符合医保报销范围的项目，按规定纳入医保报销；③自费支付。6.3医保优惠政策①签约居民在基层医疗卫生机构就诊，门诊统筹报销比例比非签约居民提高5-10个百分点；②符合规定的慢性病长处方，医保按正常比例报销，不降低报销比例；③签约居民经家庭医生转诊上转上级医院，医保住院起付线标准下调10%-20%，下转基层开展康复治疗的，免基层住院起付线；④符合条件的家庭病床服务，纳入医保住院报销范围，按规定结算。7续约与解约流程7.1续约签约服务周期为1年，协议到期前1个月，家庭医生团队主动联系签约居民，确认服务需求，更新健康信息，办理续约手续；连续3年以上签约的居民，可享受增值服务项目10%-15%的价格优惠，优先安排上门服务。7.2解约签约居民可随时提出解约申请，流程为：①线上解约：通过签约平台提交解约申请，1个工作日内完成解约；②线下解约：到签约机构现场填写解约申请，当场办理完成；解约后停止享受所有签约服务权益，不收取任何解约费用，机构不得设置任何限制条件阻碍居民解约。7.3更换家庭医生居民对服务质量不满意的，可申请更换家庭医生，同一基层医疗卫生机构内更换的，3个工作日内完成安排，跨机构更换的，按解约后重新签约流程办理，机构不得拒绝居民更换申请。8居民权益与监督管理8.1签约居民权益①自主选择签约机构、家庭医生团队，自愿签约、自由解约，随时申请更换家庭医生；②免费享受基础服务包所有项目，按规定享受医保优惠政策；③享受优先就诊、优先转诊、优先预约、长处方、上门服务等权益；④查询本人电子健康档案，知晓个人健康状况、服务记录；⑤对服务质量提出批评、建议，投诉举报违规行为。8.2签约居民义务①如实提供个人健康信息、病史、过敏史等信息，信息变更后及时告知家庭医生；②遵守预约服务约定，按时就诊，失约提前24小时取消预约；③尊重家庭医生及团队成员，配合开展服务；④按照规定支付个性化增值服务费用。8.3监督投诉基层医疗卫生机构设立24小时投诉电话，工作日安排专人受理投诉，一般投诉3个工作日内答复，实名投诉5个工作日内办结并答复投诉人；区县级卫生健康行政部门设立公开监督投诉电话，接受社会公众监督，对违规强制签约、乱收费等行为严肃查处。9质量控制与考核管理9.1核心考核指标按照国家要求设定统一核心考核指标：①辖区常住人口签约覆盖率≥30%；②重点人群签约覆盖率≥60%；③特殊困难人群签约覆盖率=100%；④签约居民知晓率≥85%；⑤签约服务满意度≥80%；⑥高血压糖尿病签约患者规范管理率≥70%；⑦电子健康档案更新率≥90%；⑧转诊及时率≥95%。9.2考核频次与方式基层医疗卫生机构每季度开展内部团队考核，区县级卫生健康部门每年开展一次全覆盖考核，采取查阅服务档案、电话回访、现场抽查、第三方满意度调查等方式开展考核，确保考核结果真实准确。9.3考核结果应用家庭医生签约服务补助经费，80%以上直接分配到签约服务团队，由团队自主内部分配，分配向一线签约医生、上门服务人员倾斜，实行多劳多得、优绩优酬，不搞平均分配；考核结果与团队绩效、个人职称晋升、评优评先直接挂钩，考核不合格的取消当年评优资格，限期整改。9.4持续质量改进每季度针对考核发现的问题，比如随访不及时、满意度偏低