家庭医生签约服务检查方案制定指南(试行)

家庭医生签约服务检查方案制定指南(试行)一、方案制定的核心依据与适用范围1.1核心依据本指南依据《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》《关于推进家庭医生签约服务高质量发展的指导意见》（国卫基层发〔2022〕10号）《基本公共卫生服务补助资金管理办法》（财社〔2022〕41号）等国家政策文件制定，用于指导各级卫生健康行政部门、医保部门、基层医疗卫生机构制定符合本地实际的家庭医生签约服务检查方案，规范检查行为，提升检查质量。2023年起全国人均基本公共卫生服务补助标准提高至89元，其中不低于10%的资金用于家庭医生签约服务，检查方案需将资金使用合规性与绩效作为核心考核内容，保障资金安全高效使用。1.2适用范围本指南适用于省级及以下卫生健康行政部门开展家庭医生签约服务常规检查、专项检查、绩效评估时制定检查方案，也适用于基层医疗卫生机构开展内部自我检查、团队考核时制定方案，第三方评估机构开展签约服务评估可参考本指南执行。二、检查方案的核心目标设定制定家庭医生签约服务检查方案需明确以下核心目标，不得偏离功能定位：2.1规范签约服务行为重点整治虚假签约、协议不规范、签而不约等违规行为，纠正强制签约、虚假宣传等侵害居民权益的问题，推动签约服务合规有序开展。2.2提升履约服务质量落实国家签约服务高质量发展要求，保障重点人群获得规范健康管理服务，缩小区域、机构间服务质量差距，提升整体服务供给水平。2.3提高资金使用绩效加强对签约服务费、基本公共卫生服务补助资金的监管，防范截留、挪用、套取资金等违规行为，优化资金分配结构，提高资金使用效率。2.4支撑政策优化调整通过检查全面掌握本地区签约服务发展现状，梳理共性问题与薄弱环节，为调整完善签约服务政策、优化服务供给提供数据支撑，落实“十四五”期末家庭医生签约覆盖率不低于35%、重点人群覆盖率不低于65%的发展目标，为2035年实现签约覆盖率50%以上、重点人群覆盖率75%以上的长远目标奠定基础。三、检查指标体系框架设计检查方案需构建层级清晰、权重合理、可量化可操作的指标体系，总分设置为100分，分为4个一级指标、16个二级指标，具体框架如下：3.1一级指标1：签约服务基础管理（权重15分）本指标考核签约服务的基础保障能力与基础管理规范性，下设4个二级指标：3.1.1家庭医生团队配置达标率（3分）指标定义：达标家庭医生团队数占辖区总团队数的比例，计算公式：（达标家庭医生团队数/辖区总家庭医生团队数）×100%。判定标准：每个家庭医生团队至少配备1名注册全科医生（含中医类别全科医生）、1名注册护士，核心人员配齐即为达标；要求每万常住居民至少配备2名合格全科医生，团队信息在服务机构、责任片区醒目位置公示，要求达标率≥95%，达标率每低5个百分点扣1分，扣完为止。检查方法：查阅机构团队台账、人员资质证书，现场核查公示情况，核对区域卫生信息平台团队注册信息。3.1.2签约覆盖率达标（4分）指标定义：年度有效签约居民数占辖区常住居民数的比例，其中有效签约指协议在有效期内，居民未解约，居住地或户籍地在服务辖区内，排除死亡、迁出、重复签约、协议过期未续约等无效签约。计算公式：（年度有效签约居民数/辖区常住居民数）×100%；重点人群签约覆盖率=（有效签约重点人群数/辖区常住重点人群数）×100%，重点人群指65岁及以上老年人、高血压患者、2型糖尿病患者、孕产妇、0-6岁儿童、残疾人、低保特困对象、脱贫不稳定人口、严重精神障碍患者等国家划定的重点服务人群。判定标准：总体覆盖率≥35%，重点人群总体覆盖率≥65%，其中高血压、2型糖尿病患者覆盖率≥70%，65岁及以上老年人覆盖率≥75%，低保特困、脱贫人口实现应签尽签。两项指标均达标得满分，其中一项未达标扣2分，两项未达标不得分。检查方法：从家庭医生签约信息系统提取数据，比对公安部门常住人口数据、基本公共卫生服务重点人群台账，人工剔除无效签约数据后核算覆盖率。3.1.3签约信息规范性（4分）指标定义：规范建档的有效签约数占总有效签约数的比例，计算公式：（规范建档签约数/总有效签约数）×100%。判定标准：所有签约档案100%纳入区域卫生信息平台统一管理，签约协议包含签约团队信息、服务项目清单、双方权利义务、收费标准、解约条款等核心内容，纸质协议需有签约居民（或授权委托人）和签约医生双方签字，电子协议需有居民有效电子授权，要求信息规范率≥95%，每低5个百分点扣1分，扣完为止。检查方法：每机构随机抽查100份有效签约档案，现场核对档案信息完整性。3.1.4签约服务知情告知合规性（4分）指标定义：合规开展知情告知与公示的达标情况，要求机构在醒目位置公示所有签约服务包内容、收费标准、团队信息、咨询投诉电话，签约前必须向居民明确免费服务项目、医保报销项目、自费项目，不得强制签约、不得虚假宣传。判定标准：公示到位、告知合规得满分，发现1项不合规扣2分，扣完为止。检查方法：现场查看公示情况，随机抽查20名签约居民回访核实知情情况。3.2一级指标2：履约服务质量（权重45分）本指标为核心指标，考核签约服务的实际履约情况，打击签而不约、虚假履约问题，下设6个二级指标：3.2.1有效履约率（12分）指标定义：年度内获得1次及以上约定服务的有效签约居民占总有效签约居民的比例，计算公式：（年度获得1次及以上约定服务的签约居民数/总有效签约居民数）×100%。判定标准：总体有效履约率≥80%，重点人群有效履约率≥85%，两项均达标得满分，总体履约率每低5个百分点扣2分，重点人群履约率每低5个百分点扣3分，扣完为止。检查方法：系统提取履约记录，按不低于有效签约数5%的比例随机抽查，电话回访或入户核实履约真实性。3.2.2重点人群健康管理履约到位率（10分）指标定义：按服务规范要求完成约定健康管理服务的重点签约居民占纳入健康管理的重点签约居民的比例，计算公式：（按要求完成健康管理的重点签约人数/纳入管理的重点签约人数）×100%。要求高血压签约患者每年至少完成4次血压测量、2次面对面随访、1次健康体检，糖尿病签约患者每年至少完成4次血糖检测、4次面对面随访、1次健康体检，65岁及以上老年签约居民每年完成1次规范健康体检与健康指导，严重精神障碍患者每季度至少1次面对面随访。判定标准：到位率≥90%得满分，每低5个百分点扣2分，扣完为止。检查方法：核对基本公共卫生服务信息系统档案与履约记录，抽查回访居民核实服务真实性。3.2.3个性化服务包履约率（8分）指标定义：完成约定个性化服务项目的签约居民占签订个性化服务包的签约居民比例，计算公式：（完成约定个性化服务的人数/签订个性化服务包的总人数）×100%，个性化服务包指除基本公共卫生服务包以外，满足居民差异化需求的有偿或定制化服务，包括上门护理、长期健康咨询、慢病精细化管理、中医养生保健服务等。判定标准：履约率≥75%得满分，每低5个百分点扣1分，扣完为止。检查方法：查阅服务记录、收费票据，回访签约居民核实履约情况。3.2.4长处方与延伸处方落实率（5分）指标定义：为符合条件的签约慢性病患者提供长处方、延伸处方服务的比例，计算公式：（提供符合要求服务的人次/符合条件申请服务的人次）×100%，按照政策要求，对病情稳定、依从性好的签约慢性病患者，可开具1-3个月的长期处方，延伸处方可开具上级医院医嘱的慢性病常用药品，满足患者长期用药需求。判定标准：落实率≥90%得满分，每低10个百分点扣1分，扣完为止。检查方法：查阅处方登记本、医院信息系统处方数据，核对政策落实情况。3.2.5转诊服务落实率（5分）指标定义：落实约定转诊服务的人次占签约居民申请转诊人次的比例，计算公式：（落实转诊服务人次/申请转诊人次）×100%，签约居民转诊需落实优先预约、优先就诊、优先检查的绿色通道政策。判定标准：落实率≥95%得满分，每低5个百分点扣1分，扣完为止。检查方法：查阅转诊登记本，回访转诊居民核实政策落实情况。3.2.6服务记录真实性（5分）指标定义：抽查发现的虚假不实记录占抽查总记录的比例，虚假不实记录包括伪造履约记录、代签居民信息、虚记服务次数等。判定标准：问题记录占比≤2%得满分，每超过2个百分点扣1分，发现1例恶意套取资金的虚假记录直接扣5分。检查方法：结合回访核实，核对服务记录与实际服务情况。3.3一级指标3：签约居民获得感与满意度（权重20分）本指标考核居民对签约服务的认可程度，下设3个二级指标：3.3.1签约居民知晓率（6分）指标定义：知晓自身签约状态、签约团队医生姓名、可享受服务内容的签约居民占抽查签约居民的比例，计算公式：（知晓核心信息的签约居民数/抽查总人数）×100%。判定标准：知晓率≥70%得满分，每低5个百分点扣1分，扣完为止。检查方法：随机抽查，每机构抽查不少于50名签约居民，通过电话或入户访问调查。3.3.2签约居民总体满意度（10分）指标定义：对签约服务表示满意（含非常满意、满意、基本满意）的居民占抽查总人数的比例，计算公式：（满意人数/抽查总人数）×100%，满意度调查内容包含服务态度、服务便利性、服务效果、医生沟通能力四个维度。判定标准：总体满意度≥80%得满分，每低5个百分点扣2分，扣完为止。样本量要求：辖区签约居民总数低于10万的，样本量不低于100份；10万-50万的，样本量不低于300份；50万以上的，样本量不低于500份，确保样本代表性。检查方法：可采取入户调查、电话调查、网络调查等方式，鼓励引入无利益关联的第三方机构开展调查，保障结果真实性。3.3.3重点人群获得感（4分）指标定义：重点人群满意度与普通人群满意度的差值，反映重点人群的专属服务获得感。判定标准：重点人群满意度高于普通人群5个百分点及以上得满分，差值在0-5个百分点之间得2分，差值为负不得分。3.4一级指标4：保障与可持续发展能力（权重20分）本指标考核签约服务的支撑保障政策落实情况，下设5个二级指标：3.4.1签约服务费分配激励政策落实（6分）指标定义：年度按规定发放到家庭医生团队的签约服务费占年度到位签约服务费总额的比例，计算公式：（发放到团队的签约服务费/年度到位签约服务费总额）×100%，按照国家政策要求，签约服务费作为家庭医生团队收入，不纳入基层机构绩效工资总量，全额用于团队绩效分配，向一线医务人员倾斜，体现多劳多得。判定标准：100%按规定落实得满分，每低10个百分点扣1分，截留挪用的直接不得分。检查方法：查阅财务凭证、绩效分配发放记录，核对资金流向。3.4.2医保支持政策落实（5分）指标定义：按规定纳入医保报销的签约服务费、长处方费用占应报销总费用的比例，计算公式：（已报销符合规定费用人次/应报销总人次）×100%，政策要求符合规定的签约服务费纳入医保门诊统筹报销，慢性病长处方费用按规定报销，签约居民慢性病门诊报销比例高于非签约居民不低于5个百分点。判定标准：报销落实率≥95%，报销比例符合地方规定得满分，每低5个百分点扣1分，扣完为止。检查方法：核对医保结算系统数据，抽查报销单据。3.4.3信息系统支撑能力（4分）指标定义：签约信息系统互联互通与数据准确率，要求签约系统与基本公共卫生服务系统、医保系统、上级医院诊疗系统实现数据互通，能够实时统计签约、履约数据，数据更新及时。判定标准：互联互通满足要求，数据准确率≥95%得满分，每低5个百分点扣1分，扣完为止。检查方法：现场测试系统功能，随机抽取100条数据核对准确率。3.4.4团队成员培训覆盖率（3分）指标定义：年度接受不少于1次签约服务规范、专业技能培训的团队成员占总团队成员的比例，计算公式：（接受培训并考核合格的成员数/总成员数）×100%。判定标准：覆盖率100%得满分，每低10个百分点扣1分，扣完为止。检查方法：查阅培训计划、签到记录、考核成绩。3.4.5投诉处理及时率（2分）指标定义：7个工作日内处理答复的投诉占总投诉的比例，计算公式：（及时处理投诉数/总投诉数）×100%。判定标准：及时处理率100%，投诉处理满意度≥80%得满分，一项不达标不得分。检查方法：查阅投诉登记本、处理记录，回访投诉人。四、检查实施流程制定规范检查方案需明确可操作的实施流程，具体分为三个阶段：4.1检查筹备阶段（1）组建检查队伍：每组检查人员不少于3人，需包含卫生健康行政管理人员、基层医疗卫生管理专家、统计人员，涉及资金、医保的需邀请财政、医保部门人员参与，检查前需组织统一培训，统一判定标准，避免尺度不一。（2）确定抽查样本：采取分层随机抽样方法，省级检查抽查不少于3个地市，每个地市抽查不少于2个区县，每个区县抽查不少于2家乡镇卫生院/社区卫生服务中心，同时抽查不少于1家村卫生室/社区卫生服务站；辖区总人口少于50万的区县，至少抽查3家基层医疗卫生机构，确保样本覆盖不同层级、不同服务能力的机构。（3）明确检查方式：常规检查提前5个工作日告知被检查单位，要求完成自查并提交自查报告；飞行检查、专项检查不提前告知，直接开展现场检查。4.2现场检查实施阶段（1）听取自查汇报：由被检查单位汇报本地本机构签约服务开展情况、指标完成情况、存在问题与整改计划。（2）资料与系统核查：按照指标体系逐项核对人员资质、台账档案、财务凭证、绩效记录，从信息系统提取核心数据，人工剔除无效数据，核对数据真实性。（3）居民回访核实：按照规定比例抽取签约居民开展回访，核实签约真实性、履约真实性，调查知晓率与满意度，对回访有疑问的样本开展入户核实。（4）问题登记确认：检查过程中发现的问题，逐项登记问题类型、涉及范围、违规情节，由被检查单位现场签字确认，对有异议的问题现场复核，做好备注说明。4.3汇总反馈阶段（1）指标计分：按照指标权重与判定标准逐项计分，汇总总得分，发现重大违规问题按照规定额外扣分。（2）形成检查报告需包含本地区签约服务总体情况、指标完成数据、主要经验做法、存在的具体问题、整改要求与建议，数据准确，问题具体，不得笼统表述。（3）结果反馈：检查结束后5个工作日内向被检查地区、单位反馈检查结果，明确问题清单与整改要求。五、问题判定与分级整改机制检查方案需明确问题分级标准与整改要求，建立闭环整改机制：5.1问题分级判定分为三个等级：（1）一般问题：指不影响整体服务质量，情节轻微的不规范问题，包括个别签约档案信息不全、公示内容更新不及时、指标完成率与标准差距在10个百分点以内、投诉处理不及时未造成不良影响等。（2）较重问题：指影响服务质量，存在一定违规情节的问题，包括有效履约率低于标准10-20个百分点、虚假签约率在5%-10%之间、截留挪用签约服务费低于到位资金的10%、存在强制签约或虚假宣传未造成恶劣影响、数据错误率在5%-10%之间等。（3）严重问题：指弄虚作假、违规性质恶劣的问题，包括虚假签约率超过10%、伪造履约记录占抽查比例超过5%、截留挪用签约服务费超过到位资金的10%、强制签约造成恶劣社会影响、套取基本公共卫生服务补助或医保资金等。5.2分级整改要求（1）一般问题：要求被检查单位15个工作日内完成整改，提交整改报告，由区县卫生健康部门组织复核。（2）较重问题：要求被检查单位30个工作日内完成整改，提交整改报告，由地市卫生健康部门组织复核。（3）严重问题：要求被检查单位60个工作日内完成整改，由省级卫生健康部门组织复核，整改期间暂停拨付该单位相关补助资金，整改到位后恢复拨付。5.3台账销号管理对所有检查发现的问题建立“问题清单、责任清单、整改清单”三单管理，整改完成一个销号一个，未完成整改不得销号，连续两次整改不到位的，约谈被检查单位主要负责人，纳入年度重点督办事项。六、检查结果应用规范检查方案需明确结果应用方式，充分发挥检查的约束与激励作用：6.1与补助资金分配挂钩：总得分90分及以上的，全额拨付年度签约服务相关补助资金，可给予不超过10%的绩效奖励；得分70-89分的，扣减5%-10%的补助资金；得分低于70分的，扣减10%-20%的补