晚期前列腺癌疾病及治疗相关乏力的共识建议总结2926

晚期前列腺癌疾病及治疗相关乏力的共识建议总结2926背景：在晚期前列腺癌患者中，乏力是一种常见症状，可能源于疾病本身，也可能是治疗的副作用。本研究旨在制定基于证据、共识驱动的声明，以支持晚期前列腺癌患者乏力管理的共同决策。方法：为识别潜在的乏力管理策略，研究团队进行了定向文献综述，随后开展专家顾问访谈，并最终实施了改良德尔菲专家组调查。在访谈和改良德尔菲调查中，参与者包括肿瘤学家、泌尿外科医生、运动科学家、心理学家、营养师/膳食学家以及执业护士/护士。改良德尔菲调查包括两轮问卷调查，两轮之间安排了一次现场专家组讨论，旨在推动对各项声明达成共识。在确定最终声明的共识时，每项策略的有效性、对患者的可及性以及对患者和医疗提供者的可行性均被纳入考量。共识预先定义为对每项声明的同意或不同意比例达到≥75%。结果：定向文献综述从32篇文章中识别出14项乏力管理策略。这些策略经过专家顾问和改良德尔菲专家组进一步细化和扩展，最终汇总出15项声明，每项均达到≥75%的同意率。这15项声明被归为四类乏力管理策略：运动(如耐力训练、力量训练、有氧训练和抗阻训练)、饮食与营养(如补水和健康饮食)、临床管理(如咨询和支持小组)以及“其他策略”(如针灸和养成良好睡眠习惯)。结论：这些建议和考量基于证据和专家意见，为晚期前列腺癌患者的乏力管理提供了实用指导，旨在改善患者的生活质量。未来研究应优先开展高质量研究，评估晚期前列腺癌中的乏力管理策略，特别是在已发表证据仍然有限的领域。背景癌症相关乏力以其持续性、严重性以及对日常功能和生活质量的破坏性影响为特征。在晚期前列腺癌患者中，乏力非常普遍，患病率高达74%至90%，患者将其描述为一种普遍存在且多层面的症状。虽然乏力可能源于晚期前列腺癌本身，但也是雄激素剥夺疗法及其他治疗的常见副作用。相比之下，早期前列腺癌通常不会引起乏力，也通常不会采用与乏力相关的疗法进行治疗。既往研究表明，晚期前列腺癌患者有兴趣获得更多资源，以帮助他们更好地理解和管理乏力，并希望从医疗提供者处获得更多支持。尽管存在管理癌症相关乏力的指南，但目前尚无针对晚期前列腺癌的特定建议。考虑到晚期前列腺癌中乏力的高患病率、可能导致乏力的晚期前列腺癌治疗方法、患者对乏力管理策略的兴趣以及不断发展的晚期前列腺癌治疗格局，制定全面的晚期前列腺癌特异性建议显得十分必要。因此，本研究致力于制定共识驱动的、基于证据的声明，以支持晚期前列腺癌患者的乏力管理。研究方法本研究采用非干预性定性研究设计，结合了定向文献综述、专家顾问访谈和改良德尔菲专家组调查。定向文献综述的目的是识别前列腺癌乏力管理方面的研究、指南、建议和最佳实践。为最大化潜在策略的数量，文献综述聚焦于前列腺癌整体，而非专门针对晚期前列腺癌。研究团队于2022年10月27日检索了PubMed数据库，并查阅了NCCN、美国泌尿外科学会、欧洲泌尿外科学会和ASCO的现有指南，以寻找晚期前列腺癌特异性建议。每篇文章均采用苏格兰校际指南网络分级系统进行证据等级评定，随机对照研究中被评为1++或1+的研究被认为是高质量的。在完成定向文献综述后，于2023年9月至2024年1月期间，对10位专家顾问进行了一对一的半结构化网络虚拟访谈。专家顾问被定义为在泌尿生殖系统癌症(包括前列腺癌)治疗或相关照护方面具有丰富经验的临床医生和研究人员。访谈目的包括了解专家顾问对文献综述中识别的乏力管理策略的看法，探讨影响策略选择的因素，以及识别文献综述中未涵盖的其他乏力管理策略。访谈由经过培训的主持人进行，并根据讨论指南进行引导。访谈内容逐字转录，并使用MAXQDA2022软件进行主题分析。访谈结束后，研究团队进行了改良德尔菲专家组调查，以建立专家组共识并制定晚期前列腺癌乏力管理的建议。德尔菲法通常用于在已发表证据有限或不确定的情况下生成专家见解并达成共识。在本研究中，改良德尔菲方法包括一轮匿名在线调查、一次由经验丰富的主持人主持的结构化虚拟专家组讨论，以及第二轮匿名在线调查。采用与访谈相同的招募流程，共招募了12名未参与访谈阶段的专家组成员，包括肿瘤学家、泌尿外科医生、心理学家、膳食学家、癌症运动专家以及护士或执业护士。此外，一名患有前列腺癌并具有领导前列腺癌支持小组经验的患者倡导者参与了专家组讨论，但未参与在线调查。专家组成员收到了一份全面的证据资料包，总结了先前的患者访谈、定向文献综述以及专家顾问访谈的结果。该资料包包含了专家顾问识别的乏力管理策略，以及他们就每项策略的有效性、对患者的可及性、对患者和医疗提供者的可行性所提供的经验性观点。随后，专家组成员利用证据资料包及其自身专业知识，对一系列初始乏力管理声明进行了评估。声明被分类为“推荐”(即得到至少一项已发表的晚期前列腺癌特异性研究支持)或“可以考虑”(即在更广泛的前列腺癌文献或专家访谈中识别，但缺乏晚期前列腺癌特异性出版物支持)。初始声明通过迭代方法被删除、修改或合并。在此过程中，专家组成员引入了一个新术语，用于明确“不推荐或考虑”的策略。随后，专家组成员对最终声明的同意或不同意程度进行评分。为达成共识，每项声明必须达到预先设定的共识阈值，即≥75%的同意或不同意。共识不仅基于对声明的总体同意，还基于对其满足四个标准(有效性、可及性、对医疗提供者的可行性、对患者的可行性)的同意。结果初步的定向文献检索产生了390篇出版物，其中32篇最终为后续研究阶段提供了信息。最终共有15项声明达成了≥75%的共识，分为运动、饮食与营养、临床管理以及“其他策略”四个类别。运动相关策略对于所有与运动相关的声明，专家们一致同意以下注意事项：患者在开始任何运动常规之前，应咨询运动生理学家或物理治疗师。第一项声明：进行针对耐力和力量的运动，也可结合柔韧性和平衡训练，是推荐的。在四项高质量的随机对照研究中(其中两项纳入了晚期前列腺癌患者)，参加强调力量和耐力运动项目的前列腺癌患者报告了更少的乏力症状，并且与常规护理相比，乏力对日常活动的干扰更少。在现场讨论中，专家组成员指出，尽管只有两项研究在晚期前列腺癌患者中检验了这一点，但更广泛的证据支持使用有针对性的运动——特别是包含力量和耐力的项目——来管理乏力。专家组成员认为，尽管证据不足以表明柔韧性和平衡训练能直接减轻乏力，但这些练习应被纳入建议，因为它们可以增强患者参与其他形式运动的能力，并降低跌倒风险和肌肉质量损失。第二项声明：以中等强度进行至少30分钟、每周三次的有氧运动是推荐的。在两项高质量的随机对照研究中(其中一项纳入了晚期前列腺癌患者)，与常规护理相比，参加中等强度有氧运动方案的前列腺癌患者报告其乏力较基线有显著改善。专家组成员指出，该策略与美国运动医学学会关于持续时间和频率的指南一致，涵盖了广泛的活动范围，可根据患者的兴趣和能力进行调整，并且可以分成一天中可管理的多个小段进行。第三项声明：针对所有主要肌群的抗阻训练，以中等重量进行至少每组8至15次重复、每周两到三次，是推荐的。在三项高质量的随机对照研究中(其中两项纳入了晚期前列腺癌患者)，与常规护理相比，参加中等强度抗阻训练的前列腺癌患者显示出乏力较基线的改善，并报告其日常活动受乏力影响较小。专家组成员一致认为，每周锻炼两到三次可以在训练间隔留出充足的休息时间，并且符合美国运动医学学会的指南。他们还推荐个体化的中等强度和重量的抗阻训练方案，这符合骨转移工作组关于避免对骨折风险区域进行高重量和高冲击运动的指南。第四项声明：结合主要肌群的有氧运动和抗阻训练，每次30分钟、每周三次，是推荐的。在三项高质量的随机对照研究中(其中一项纳入了晚期前列腺癌患者)，与常规护理相比，参加有氧运动和抗阻训练联合方案的前列腺癌患者显示出乏力的显著改善。在访谈中，专家顾问指出，将有氧运动和抗阻训练相结合可能会减缓疾病进展并提高治疗耐受性。每周三次、每次30分钟的训练目标与美国运动医学学会指南一致。第五项声明：可以考虑物理治疗课程。尽管没有研究涉及物理治疗，但专家顾问们认可这是一种让患者开始活动和增加运动的机会。三位顾问指出，物理治疗可以帮助体弱失调的患者开始锻炼或增加体力活动，同时保持正确的生物力学，从而解决运动策略面临的更广泛挑战。然而，一名专家组成员提到，缺乏具有癌症特异性培训或经验的物理治疗师以及物理治疗的保险覆盖不足可能是潜在的障碍。饮食与营养相关策略第六项声明：可以考虑保持水分。没有研究涉及补水问题；然而，尽管缺乏晚期前列腺癌特异性证据支持其在乏力管理中的作用，专家组成员一致认为，保持适当的水分可以作为改善整体健康的重要组成。第七项声明：可以考虑采用健康的饮食模式，其特征是增加水果、蔬菜、纤维和瘦蛋白来源的摄入，同时限制饱和脂肪、红肉和加工肉类、乳制品、酒精以及(如果超重)每日卡路里摄入。该策略最初由一项初步随机对照研究提供信息，该研究显示，与常规护理相比，地中海饮食使前列腺癌患者的癌症相关乏力显著降低。专家组成员一致认为，与其指定地中海饮食，声明应提及更广泛的“健康饮食模式”，该模式可以涵盖其他考虑因素，包括限制加工食品和明确健康的蛋白质来源。尽管乳制品被列入限制食物的清单，但专家组成员指出，关于乳制品的特异性证据有限。第八项声明：不推荐也不应考虑营养补充，除非已确定特定营养素缺乏。没有研究涉及维生素、矿物质、营养奶昔或益生菌的补充。鉴于缺乏支持该策略的证据，专家组成员认为直接反对该策略非常重要，但已记录的微量营养素缺乏情况除外。临床管理相关策略第九项声明：可以考虑包括合并症和治疗引起的不良事件在内的整体临床管理。没有研究涉及乏力的整体临床管理，这包括合并症和治疗引起的不良事件的管理。然而，一半的专家顾问推荐了这种方法，因为当有效管理干扰睡眠的合并症和不良事件(尤其是疼痛)时，乏力可能会间接改善。第十项声明：在医学上适当且其他减轻乏力的策略已用尽的情况下，可以考虑暂时中断靶向激素治疗或降低其剂量，同时需认识到疾病控制可能会受到影响。没有研究评估该策略，但专家们对此进行了广泛讨论。专家组成员强调，关于治疗中断或剂量减少的决定应由患者和医疗提供者共同做出。该声明与恩杂鲁胺、阿帕鲁胺和达罗鲁胺的处方信息一致，所有这些药物均指出，可使用治疗减量或中断来处理3级或以上不良事件或不可耐受的不良反应，包括乏力。第十一项声明：可以考虑咨询，例如认知行为疗法，尤其是在经历焦虑、抑郁和/或失眠的患者中。没有研究评估晚期前列腺癌中的咨询。然而，在癌症患者中进行的两个高质量随机对照研究发现，与对照组相比，团体认知行为疗法减轻了乏力。这与NCCN指南一致，该指南确定认知行为疗法可有效减轻某些患者的癌症相关乏力。一位专家顾问指出，关于心理治疗的个人看法可能构成该方法的障碍。专家组成员指出，咨询必须与个体患者的需求相一致，并强调了强调其对已有焦虑、抑郁或失眠患者的潜在益处的重要性。第十二项声明：可以考虑监测抑郁和焦虑，并在存在时使用由精神科医生或类似医疗提供者处方的药物进行管理，尤其是在经历焦虑、抑郁和/或失眠的患者中。没有研究评估精神科药物的使用。当抑郁和/或焦虑被确定为导致乏力的因素时，所有专家组成员都推荐使用药物作为减轻乏力严重程度的有效策略，尽管一位专家组成员指出，对污名化和费用的担忧可能构成该方法的障碍。第十三项声明：可以考虑参加由专业人士或受过培训的个人领导的患者支持小组，以促进情绪和心理健康，尤其是在经历焦虑、抑郁、失眠、社交孤立和/或孤独感的患者中。没有研究涉及患者支持小组，但大多数专家顾问提到它们有助于促进情绪和心理健康，这可能有助于减轻乏力。专家组成员指出，参加支持小组对于已有焦虑、抑郁或失眠的患者可能尤其有益。患者倡导者建议该策略应包括由受过培训的个人或专业人士领导的支持小组，因为两者都有资格担任此角色。这一表述被纳入了最终声明。其他策略第十四项声明：可以考虑养成有助于入睡和/或保持睡眠的睡眠习惯。尽管没有研究涉及睡眠习惯，但在专家顾问访谈和改良德尔菲专家组中，促进健康睡眠的策略都得到了认可。良好睡眠习惯的例子包括保持规律的睡眠时间表、减少咖啡因摄入以及睡前限制蓝光或电子设备的暴露。虽然专家组成员未定义“睡前”的具体时间，但先前的研究建议睡前8小时避免摄入咖啡因，并在睡前1至3小时限制蓝光暴露。第十五项声明：当由受过培训的专业人员实施时，可以考虑针灸。尽管没有研究评估针灸，但一些专家顾问指出，他们的患者报告发现针灸有效。鉴于缺乏针对晚期前列腺癌的证据，专家组成员建议根据具体情况评估针灸。图片讨论为制定基于证据或专家意见、共识驱动的晚期前列腺癌乏力管理建议和考量，本研究利用了定向文献综述、专家顾问访谈和改良德尔菲专家组调查。最终，就与运动、饮食与营养、临床管理、睡眠习惯和针灸相关的15项声明达成了共识。所有声明均被认为对患者和医疗提供者具有有效性、可及性和可行性。在15项声明中，有4项被“推荐”，因为它们得到了已发表的晚期前列腺癌文献的支持。所有推荐的策略均与运动相关。多项文献综述研究评估了运动对管理前列腺癌患者乏力的作用，其中许多研究报告称，运动干预减轻了乏力症状，并改善了身体功能、力量和生活质量。同样，ASCO和NCCN指南都推荐癌症相关乏力患者进行体力活动，无论是在积极治疗期间还是治疗后。尽管这些指南并非针对前列腺癌，但它们与本研究所推荐的策略高度一致。其余11项声明中，有10项被归类为“可以考虑”，因为它们没有得到已发表的晚期前列腺癌特异性文献或现有晚期前列腺癌特异性指南的支持，尽管其中两项(声明7和声明11)得到了更广泛的前列腺癌相关证据的支持。其余8项声明完全基于专家意见。这种晚期前列腺癌特异性文献的缺乏强调了在这一人群中开展乏力管理策略专门研究的必要性。未来的研究应评估本研究所讨论策略的安全性和有效性。本研究产生的声明与团队先前在患者访谈中识别的乏力管理策略高度一致。运动、休息和健康饮食都被患者视为有效的乏力管理策略。此外，通过为患者和临床医生提供管理乏力的实用指导，本研究填补了多项研究中识别的一个重要空白，即患者表达了需要更多支持以帮助改善其生活质量的诉求。本研究具有若干优势。通过将文献综述与专家访谈和改良德尔菲专家组相结合，我们识别了尚未得到充分研究但可能使患者受益的乏力管理策略。研究团队特意从不同专业背景招募专家顾问和专家组成员，以确保最终声明得到多学科视角的指导。通过让患者倡导者参与并将先前患者访谈的结果纳入提供给专家组的证据资料包中，本研究纳入了否则可能被忽视的患者观点。最后，通过使用改良德尔菲方法，确保了所有最终声明都是共识驱动的。本研究也存在一些局限性。改良德尔菲专家组调查是在文献综述完成后约一年进行的。在此期间，可能已有其他相关研究发表；然而，由于它们未被纳入文献综述，因此未对现场讨论提供信息。同样，与所有文献综述一样，由于检索策略的限制或仅检索了PubMed数据库，有可能遗漏了一些相关研究。例如，关于晚期前列腺癌剂量减少的临床研究在专家组结束后才被识别出来，但由于其标题或摘要未明确包含与指南、建议或乏力管理相关的术语，因此未被文献综述捕获。如果更早识别这些研究，可能会将声明10从“可以考虑”提升为“推荐”。尽管所有最终声明都被认为具有有效性、可及性和可行性，但实施的障碍仍然存在。这些障碍可能包括受过培训的提供者数量有限，以及由于费用、保险覆盖或地理位置等因素导致的获取差异。同样，由于所有参与者均位于美国，本研究结果的可推广性可能有限。研究团队试图通过制定可针对特定环境和患者需求进行调整的广泛策略来减轻这一局限。未来的研究和与当地利益相关者的合作对于确保干预措施在不同文化、医疗和社区背景下的可行性和相关性至关重要。此外，由于顾问和专家组成员数量较少，所推荐的策略可能无法反映其他医疗提供者可能提出的全范围方法。然而，研究团队招募了具有不同背景的专家组成员，并确保了改良德尔菲专家组中参与者的数量与该方法的建议相一致。在改良德尔菲过程中，专家组成员对彼此的调查回答不知情；然而，现场讨论本身并非匿名。虽然这种形式鼓励了协作，但可能导致较为健谈的专家组成员对讨论做出不成比例的贡献。这种潜在偏倚由经验丰富的主持人以及在讨论后进行最终匿名调查轮次来减轻。最后，对这些声明的共识完全由临床专家的观点驱动。为了最大化本研究的患者中心性，研究团队采取了以下措施：将患者访谈研究纳入文献综述；根据有效性、可及性和对患者的可行性评估每项策略；向专家组成员提供包含团队先前在晚期前列腺癌患者中