骨科、麻醉科加速康复围手术期患者血液管理专家共识总结2026

骨科、麻醉科加速康复围手术期患者血液管理专家共识总结2026显著,但对多学科之间的共性问题仍有待进一步达成共识。共识基于Delphi法的实践要求，对骨科医生、麻醉科医生共同关注的术前缺铁性贫血诊治等18个临床问题相关的循证医学证据与临床实践进行了系统总为23%~26%[1],创伤骨科患者高达42%~45%[2]。骨科手术大量围手术期患者血液管理是骨科加速康复的关键技术之一[6],其核心目标项措施已逐渐取得进步，但与世界卫生组织在2010年提出的患者血液管减少相关并发症，加速骨科手术患者的康复，进会骨科加速康复外科学专业委员会、中华医学会协会麻醉学医师分会及中国研究型医院学会骨科加速康复外科学专业委检索及临床实践数据总结，提出了骨科、麻醉家组成，指导共识制订。工作组首先结合2017年《中国骨科手术加速康复-围术期血液管理专家共识》[7]2019年《中国骨科手术围手术期贫血诊疗指南》[8]、2022年《骨科加速康复围手术期血液管理专家共识》[9]及最新的国内外研究成果，提出了目前关注的26个临床问题，经过对专家的两次在线问卷调查，根据投票结果确定了最终的18个临床工作组通过对国内外骨科围手术期患者血液管理相关研究进行检索与总专家修改意见，最终形成共识初稿。召开线践要求，投票同意率>75%形成推荐。最后再次通过邮件征询专家意见，(一)术前出血风险评估与干预骨科手术涉及血供丰富的骨骼肌肉组织，通量400~800ml可引起血压小幅度波动，定义为中型手术；出血量<400ml,一般不引起血压波动，定义为小手术。骨科手术失血量常与手术操作相关，因此应疾病导致血小板减少和凝血功能异常[10]。这些因素影响了患者的凝血thromboplastintime,APTT)、国际标准化比值(internationalnormalizedratio,INR)、纤维蛋白原、血小板计数或血栓弹力图推荐意见1骨科择期手术术前应根据手术创伤程度×109/L且血小板功能正常；如凝血功能异常，应调整至PT延长<3s,APTT延长<10s。术前血小板数量<50×109/L时应备血小板。凝血功手术。推荐意见2择期手术患者术前抗血小板药物、抗凝药物的停用需平衡围手对仅服用阿司匹林的患者，如出血风险低可于术前1天停药，出血风险高者于术前5~7天停药。服用P2Y12受体拮抗剂类抗血小板药物或双香豆素类抗凝药物患者，或联合应用双抗(阿司匹林与P2Y12受体拮抗剂)药物的患者，术前应停用5~7d,并采用低分子肝素桥接抗凝。(二)术前血红蛋白(hemoglobin,Hb)与手术出血耐受性的评估例非心脏手术患者的回顾性分析显示，69229例(30%)存在术前贫血。血严重程度加重并发症发生率及死亡率风险升高[11]。低20g/L相当于失血500~600ml,术前Hb≥110g/L的成年患者基推荐意见3骨科大中型择期手术患者在病情允许的前提下，建议术前Hb(三)术前贫血的诊断根据世界卫生组织关于贫血的定义，男性Hb<130g/L、女性<120g/L为贫血。轻度贫血为Hb≥110g/L且小于正常值下限，中度贫血Hb介于80~109g/L,重度贫血为Hb<80g/L。骨科手术患者围手术期贫血25.3%~32.8%,半髋关节置换术41.3%~49.4%[13,14,15]。骨科门诊确定手术后应进行血常规检查，评估术前体内血液据全血细胞计数、血清铁蛋白、转铁蛋白饱和度较高，约占所有贫血的50%,应查明缺铁性贫血的病因，以便针对病因治推荐意见4骨科手术患者术前应筛查有无贫血、贫血类(四)术前缺铁性贫血的治疗骨科择期手术患者术前贫血中50%为缺铁性贫血，明确缺铁性贫血诊断后尽早给予治疗，治疗措施包括病因治疗、营 (recombinanthumanerythropoietin,rHuEPO)等药物治疗。进食高蛋白、高维生素食物(肥胖患者除外),必要时请营养科配置营养铁离子与免疫功能相关，适量补铁可降低术后并发症的发生率[16]。术前明确诊断缺铁性贫血的患者应尽早启动铁剂治疗。对急性失血性贫血，合物300mg,每日1次。中重度缺铁性贫血需尽快手术者若无铁剂过敏史应首选静脉补充铁剂。补铁方案：(1)蔗糖铁200mg静脉滴注，隔日1次；或3mg/kg,每周2~3次，直至补足缺铁量。(2)异麦芽糖酐铁或羧基麦芽糖铁注射液20mg/kg,静脉滴注1次，羧基麦芽糖铁单次总用量不超过1000mg。rHuEPO不仅有效提高术后Hb水平，还可降低围手术期输血率[17,18]。使用方法：10000U皮下注射，每周3次，可持续3~4周。(五)创伤骨科患者术前急性失血控制与处理创伤患者显性和隐性失血会加重术前贫血，严重者制失血是处理开放性损伤的基本原则。创伤后用于一般性伤口出血或开放性骨折伤口出血，敷料应超过伤口边缘5cm,需记录止血带使用时间，连续使用不超过1h,注意勿损伤皮肤。创伤后8h内早期静脉应用氨甲环酸1g可有效降低隐性失血，并有效降低严重创伤导致的死亡率，同时也可减少围手术期输血率[19,20]。因急性大量失血导致的中重度贫血应参照《临床输血技术规范》(卫医发[2000]184号)进行异体红细胞输注。创伤后非急诊手术伴有中重度贫血者可采用静脉铁剂及rHuEPO治疗[21]。因创伤或大量液体复苏后出现的凝血功能异常(PT、APTT>正常范围均值1.5倍、INR>1.7、血栓弹力图提示凝血因子缺乏)或纤维蛋白原缺乏(<1.5g/L)应及时进行新鲜冰冻血浆或冷沉淀输注[22]。推荐意见6创伤患者术前应早期采用综合止血措施减少失血。伤后8h内静脉应用氨甲环酸1g可减少创面失血及隐性失血。推荐意见7对急性失血导致的中重度贫血及凝血功能异常患者应及时输注异体红细胞、新鲜冰冻血浆或冷沉淀；创伤血患者可采用静脉铁剂与rHuEPO治疗。(六)术前自体血储存技术的应用择期手术患者术前自体血储存是指术前采集患者血液或血液成分并加以储存，当患者实施手术需要输血时再进行回输的血前和采血后可给予铁剂、维生素B12、叶酸及rHuEPO等治疗[23]。术前自体血储存技术的适应证包括：(1)既往健康状况良好，无重要脏器功能不全；(2)无感染征象；(3)无凝血功能障碍；(4)稀有血型、血型且红细胞压积(hematocrit,Hct)>33%;(6)预估术中出血量>全身血容量20%的择期手术者。禁忌证包括：(1)中重度贫血，且通过术前贫血治疗无法纠正；(2)合并血液传播性疾病患者；(3)镰状细胞性贫血患者；(4)有全身性细菌、病毒或真菌感染或正在应用抗菌药物者。推荐意见8可根据医院硬件设施及患者需求选择术前自体血储存，同时应(七)术前介入动脉栓塞或术中腹主动脉球囊阻断技术的应用对切除丰富血液供应肿瘤组织的患者，术前建议供瘤血管，以减少术中出血，尤其适用于高血腹主动脉球囊阻断技术主要针对预估术中出血量较多的原发性或转移性骨盆、骶骨肿瘤[24]。适应证包括：(1)高血运肿瘤；(2)肿瘤体积巨大(>200cm3);(3)肿瘤侵犯范围广泛，如骶骼关节周围同时累及骶骨和骼骨，或骨盆Ⅲ区肿瘤同时累及Ⅱ区、对侧Ⅲ区等；(4)肿瘤术后复平；阻断时间不宜超过90min,以免发生股动脉损伤及阻断水平以下的推荐意见9术前介入动脉栓塞适用于高血运肿瘤和骨盆骨折后出血控制；(八)术中自体血回输技术的应用输给患者，可安全有效地降低围手术期异体输血率[25,26]。适应证包括：(1)预期出血量>400ml或>10%全身血容量；(2)Hb水平较低或有高出血风险；(3)稀有血型、血型鉴定和(或)交叉配血困难、拒绝接受同种异体输血者。禁忌证包括：(1)回收血液中含有促凝剂、碘伏、过氧化氢等消毒或冲洗液；(2)回收血液被细菌、粪便或毒液等污染；(3)回收血液出现严重溶血；(4)合并血液系统疾病(如镰状细胞性贫血、珠蛋白生成障碍性贫血等);(5)其他原因，包括一氧化碳中毒、血中儿茶酚胺水平过高(嗜铬细胞瘤)等。推荐意见10预计术中失血量>400ml或>10%血容量的患者、稀有血型、血型鉴定和(或)交叉配血困难、拒绝接受同种异体输血者可采用自体血(九)术中微创技术的应用"零容忍"态度，积极止血[27]。骨面出血可使用超声骨刀等技术止血度并减轻软组织损伤，减少失血[29]。推荐意见11应将微创理念与微创操作技术贯穿于手术全过程，减少损伤(十)术中体温管理复室滞留时间[30,31]。术中应常规进行体温监测，采取被动或主动保温措施，维持核心体温不低于36℃。被动保温措施如棉毯可减少约30%的热量损失；主动保温措施包括输注液体及血制品加温、体表加温(暖风机、保温毯等)、手术室温度调控等。对高龄、婴幼儿、严重创伤和大手推荐意见12建议术中采用被动或主动保温措施以维持患者核心体温不低于36℃,避免凝血功能障碍与免疫功能下降。(十一)术中控制性降压减少术中出血[32],一般维持平均动脉压为50~65mmHg或降低基础血压的30%。血压过低可能会引起心脑缺血、梗死和术后认知功能障碍等并发症。骨科手术建议收缩压控制在90~110mmHg或降低基础血压的控制性降压的禁忌证：(1)心功能不全或严重肝肾功能不全患者；(2)心脑血管病变严重，有器官灌注不良风险患者；(3)重度贫血或低血容量患推荐意见13骨科手术无控制性降压禁忌证患者可将收缩压控制在90~110mmHg或降低基础血压的20%~30%;在出血量较多或进行手术关键步骤时进行控制性降压，降压持续时间不超过1.5h。(十二)抗纤溶药物的应用险[33]。Poeran等[34]回顾性分析了118450例接受关节置换术的血栓高危患者(血栓病史、心梗病史、卒中病史、肾脏病史及房颤史),结果显示应用氨甲环酸不增加术后血栓性并发症(深静脉血栓形成、心肌梗死、卒中、癫痫)的发生率。氨甲环酸的止血效果存在剂量-效应关系。很多文献分析了首次给药剂量 (10、15、20、60mg/kg)、给药次数(1、3、5、6次)及给药途径 (静脉、局部、口服、联合)的止血效果。结果显示初次全膝关节置换术患者应用首次大剂量的连续6次方案(首剂60mg/kg,首剂后3、6、反应均较首剂20mg/kg的连续6次方案降低[35],但需关注术后恶心、蛋白(原)降解产物，并注意抗凝药物的应用，达到止血与抗凝的平衡。氨甲环酸应用的禁忌证包括：(1)对氨甲环酸过敏者；(2)后天视觉障碍者；(3)活动性血管内凝血障碍者；(4)既往有抽搐病史者。推荐意见14骨科手术预计失血量较多时，可于术前静脉应用氨甲环酸20~40mg/kg,术后24h内根据失血情况再应用1~5次，每次1g。(十三)术中失血的监测与处理气分析的Hb值、乳酸水平对患者的失血量进行评估[36]。推荐意见15麻醉医生与骨科医生应结合患者术中手术视野出血量、血流(十四)围手术期液体管理零平衡的液体输注策略，仅需计算术中生理需行液体补充，维持围手术期血流动力学稳定。手术风险高、高龄(≥70岁)或术中显性失血量>400ml的患者应根据血流动力学监测指导个体化术中控制性降压措施的实施[37,38]。非脊柱、骨盆手术后患者清醒后推荐意见16显性失血量300ml以下的患者可采取出入量相等、零平衡(十五)术后切口及其他部位出血的预防患者切口出血常发生于术后24h内，可能由于电凝止血的血凝块脱落、环酸[39,40]、术毕切口部位加压包扎和术后冷敷[41,42]均可减少切口出血。术后应密切观察手术部位伤口有无渗周围肢体肿胀程度，应用抗凝药时还需警惕骨科大手术、长期应用糖皮质激素或非甾体性溃疡的高危人群，术后可应用1~2次胃黏膜保护剂或质子泵抑制剂预防推荐意见17术后切口出血应及时判断出血原因，重新加压包扎或重新缝合切口，必要时手术探查止血，酌情应用氨术后可应用胃黏膜保护剂或质子泵抑制剂1~2次，预防应激性溃疡出血。(十六)术后血液学监测创伤、术中失血量以及患者的一般情况综合判点，监测术后贫血的发生及贫血程度[43]。推荐意见18骨科手术术中失血≤300ml且术后精神饮食尚可者，术后第1天复查全血细胞计数，并根据结果判断是否继ml者，术后及时复查全血细胞计数及凝血功能。(十七)术后贫血的治疗髋、膝关节置换术后贫血发生率高达80%以上，脊