口腔科诊疗常规

口腔科诊疗常规一、牙拔除术一.适应症：龋病：严重广泛的龋坏，不能修复的牙。根尖周病：根尖周围病变采用根管治疗、根尖切除或牙再植等治疗方法不能保留的牙。牙周病：晚期牙周病、牙周骨组织已大部分破坏、极松动的牙。隐裂牙、牙根纵裂，创伤性磨牙根横折等无法保留的牙。牙外伤：牙根折断线与口腔相通者。牙髓内吸收过多，易发生病理性折断的牙。埋伏牙：引起邻近牙疼痛或压迫吸收的牙。阻生牙：常引起冠周炎者或易引起邻牙破坏及牙根吸收的牙。额外牙：致使邻牙迟萌，牙根吸收或错位萌出致牙列拥挤，影＜响美观的牙。融合牙及双生牙：乳牙融合或双生，影响恒牙正常萌出的牙。滞留乳牙：影响恒牙萌出的牙。错位牙：致使软组织创伤，不能用正畸治疗的牙骨折累及的牙：以颌骨骨折或牙槽骨骨折所累及的牙，影响骨折正常愈合的牙。治疗需要：因正畸需要或肿瘤放疗前为预防并发症而需要拔出的牙。二.禁忌症：1.脏病：近期有心梗病史，约六个月内。近期心绞痛频繁发作。心功能三-四级，或有端坐呼吸、紫绀、颈静脉怒张、下肢浮肿等症状。心脏病合并高血压，血压≥180/110mmHg，应先控制后再拔牙。有Ⅲ0或Ⅱ型房室传导阻滞、双束支阻滞，阿斯综合症史者。2.高血压：①血压160/95mmHg为高血压。若血压高于180/100mmHg,则应先治疗再拔牙。②60岁以上舒张压持续超过100mmHg或50岁以下舒张压持续超过90mmHg，视为高血压。3.造血系统疾病：（1）贫血：血红蛋白＜8克，红细胞压积＜30%，禁忌拔牙。慢性贫血，血红蛋白在6克以下不可耐受手术。老年或动脉硬化者，血红蛋白则应该保持在10g/dl左右才能拔牙。①再生障碍性贫血若经治疗以缓解但血红蛋白＜8g/dl,则不能拔牙。②巨幼细胞性贫血③缺铁性贫血④溶血性贫血（2）白细胞减少症和粒细胞缺乏症：中性粒细胞＜1×109/L,则禁忌拔牙。（3）白血病。（4）恶性淋巴瘤。（5）出血性疾病：①原发性血小板减少性紫癜1）急性型：多见于儿童。2）慢性型：80%为青年女性，血小板50×109/L。②血友病：若必须拔牙，则要求血浆因子Ⅷ浓度提至正常的30%.4.糖尿病：为代谢分泌病，有遗传倾向：拔牙时血糖以控制在8.88mmol/L(10mg/L)以下为宜。未控制而严重的糖尿病人，应暂缓拔牙。接受胰岛素治疗者，拔牙最好在早餐后1-2h。糖尿病病人常抵抗力低下，易发生感染，故术后应注意预防感染。5.甲状腺功能亢进症：静息脉搏在100次/分以上，基础代谢率在+20%以上，不能拔牙。拔牙时麻药中勿加入肾上腺素。6.肾脏疾病：肌酐清除率＜50%，血肌酐＞133umol/L不能拔。7.肝炎：急性肝炎：暂缓拔牙。慢性肝功能明显损害者，若凝血酶原异常者应于手术前2-3天开始给予足量维生素K及C和保肝药物。肝硬化代偿期：可拔牙，但注意出血倾向。8.妊娠：妊娠期前三个月及妊娠期后三个月应禁忌，且麻药中不加肾上腺素。9.月经期：禁忌拔牙。10.急性炎症期：视具体情况而定。11.恶性肿瘤：术区放疗后3-5年内禁忌拔牙。12.长期抗凝药物治疗者。13.长期肾上腺皮质激素治疗者。14.神经精神疾患。三.牙拔除术中并发症：1.软组织损伤：牙龈撕裂，粘骨膜瓣的撕裂。2.骨组织损伤：牙体慢性炎症与骨粘连时易发生。3.口腔上颌窦瘘：多发生于上颌窦较大，牙根与窦壁间仅为一层薄骨板时。4.下颌骨骨折：极罕见。如阻生牙埋伏较深者，老年性骨质疏松症；骨髓炎、囊肿、肿瘤、甲旁亢等症在拔牙时易发生。颞下颌关节脱位：有习惯性颞下颌关节脱位的病员多发生。邻牙或对颌牙损伤：神经损伤.断根及牙移位：如牙冠破坏较大，死髓牙，根端弯曲肥大，根分叉过大，或安放牙钳不当，用力不当时可发生。术中出血：预防为主。术前应询问病史：1、有无出血病史，2、有无家人出血病史，3了解病员药物使用情况。拔牙术后并发症：拔牙后出血。拔牙术后感染。拔牙后疼痛。面颊部肿胀反应。张口受限。干槽症：多见于下后牙，占58%-92%。四.拔牙操作方法1.术前准备：病员术前思想准备：术前耐心解释，介绍病情及手术的必要性；术中的感觉及注意事项；术中可能发生的情况，术后注意事项。2.术前检查：(1)全身检查：对存在系统性疾患的病人在必要时进行。(2)局部检查：以明确拔哪个牙，为什么拔，现在是否拔牙时机，麻醉方法及药物的准确选用。3.调整手术体位：多采用半仰卧位。4.手术区消毒：（1）1/5000高锰酸钾含漱口腔。（2）麻醉区用1%碘伏消毒。5.器械准备：（1）包括拔牙钳、牙挺、牙龈分离器、刮匙。（2）去骨翻瓣则准备手术刀、骨膜分离器、骨凿、骨钳、骨锉、持针器、组织镊、组织剪、缝针、缝线。五.手术步骤：1.一般牙：消毒麻醉；分离牙龈；挺松牙；放置拔牙钳拔出病牙；检查清理拔牙创面，咬止血棉垫；拔牙后医嘱、用药。2.下颌第三磨牙阻生拔除术智齿阻生是阻生牙中最常见的，并引发各种症状，因此需要拔除。（一）分类按照下颌第三磨牙和第二磨牙长轴间角度关系，下颌第三磨牙阻生可分为垂直的，水平的，近中向的，远中向的，颊向的，舌向的以及倒置向的阻生。（二）操作步骤1.手术切口和剥离粘骨膜瓣手术中颊侧粘骨膜瓣的设计为：下颌第三磨牙远侧的切口应设在下颌升支前，外斜线的颊侧。切时自第三磨牙的远侧开始，向后做1-1.5cm切口，其颊侧的切口则向远侧切口的前端弯向颊侧，继而沿着下颌第三磨牙和第二磨牙的牙龈向前，直到第二磨牙的近中龈乳头处，在成钝角向前下，直到下颌第一磨牙的颊沟处。切时刀尖应抵着骨面，不可重复拉切。切口做成后，用骨膜分离器将骨膜瓣自骨面翻转。2.凿去骨组织凿去下颌第三磨牙颊侧或远中的骨组织。在凿骨过程中必须稳和准，要避免不起作用的重复敲击。骨凿的长轴要与骨面垂直，这样才能发挥最大作用。手术中凿除骨组织的范围，主要在下和第三磨牙颊侧牙颈部稍下方。如为完全骨性埋藏的阻生牙，则应包括所有牙冠周围的骨组织，使有利于劈开牙冠和挺取牙齿。3.劈开牙冠避开下颌第三磨牙阻生牙是为了进一步减少患牙的牙冠与第二磨牙及其周围所有的阻力，便于顺利挺进牙齿和减少术中创伤。劈冠多使用双刃凿，劈时将凿稳稳地放在牙冠颊侧发育沟处。牙凿的方向应与发育沟垂直。用骨锤对准凿柄敲击1-2下即可将冠劈开，或劈去阻力部分。4.挺取牙齿牙冠阻力被劈除后牙齿即能顺利挺出。水平阻生牙将其颈部凿段之后，应先挺出牙冠，然后挺取牙根。5.创口处理认真检查创口，以去除可能遗留在内的碎牙片，碎骨片，不良肉芽，牙石和充填体的碎屑等。如折裂的碎骨片仍与骨膜粘连，复位后则予以保留，已与骨膜分离的碎骨片应去除。6.缝合创口将粘骨膜瓣切口两侧对准后缝合1-2针即可。7.手术后治疗拔除下颌第三磨牙阻生牙一般比拔其他牙创伤大，所以术后可给予抗生素及少量激素治疗可预防感染及水肿。二、颞颌关节急性前脱位一.原因当大开口末，如打哈欠，唱歌，咬大块食物等时，翼外肌继续收缩把髁状突过度向前拉过关节结节；同时升颌肌群发生反射性挛缩，就使髁状突脱位于关节结节之前上方，而不能自行恢复原位。治疗颞下颌关节急性脱位后，应及时复位，否则在脱位周围逐渐有纤维组织增生后，则难以用一般方法复位。复位后应限制下颌运动。1.复位前，让病员做好思想准备。精神不宜紧张，放松肌肉。必要时可给镇静剂。请病员端坐在口腔手术椅上，下颌颌面位置应低于术者两臂下垂时肘关节水平。术者立于病员前方，二拇指缠以纱布伸入病员口内，放在下颌磨牙颌面上，并应尽可能向后；其余手指握住下颌体部前缘。复位时拇指压下颌骨向下，力量逐渐增大，其余手指将颏部缓慢上推，当髁状突移到关节结节水平以下时，再轻轻向后推动，此时髁状突即可滑入关节窝而得复位，有时在滑回关节窝时，能听到清脆的弹响声。当下颌复位时，由于咀嚼肌反射性收缩，使上下牙闭合甚紧，可能咬伤术者的拇指，故在即将复位闭颌时，术者拇指应迅速滑向颊侧口腔前庭，以免咬伤。当两侧同时复位有困难时，可先复位一侧，紧接着复位另一侧。2.颌间固定，限制下颌运动。三、洁治术一.龈上洁治术：（1）术者位置位于患者右前方或左后方；采用直视，口镜反射光线。患者口腔上颌颌面与地面呈45度，下颌颌面与地面平行。（2）改良握笔式握持器械，通常以无名指作为支点，支点应邻近洁治牙，支点要稳固，以免损伤软组织。（3）器械刃面与地面成80度左右；刃放石底；多用拉力少用推力；主为指，腕，前臂等联合用力。（4）全口洁治应分区设计进行。一般，可将全口牙齿分6个分区，即上2-3，下3-3，右上4-7，左下7-4，右下4-7.一般先下颌，后上颌；先镰刮，后锄刮；迂松动牙，应用左手手指固定，协助洁治。（5）注意患者全身情况，应询问有无出血性疾病及病史或肝肾病，传染病病史，如迂全身疾病（尤肝，肾病，血液病）或身体抵抗力差，女病人月经，妊娠等情况，应缓洁或不洁。二．下刮治术：（1）器械操作：使用gracey匙刮伸入牙周袋袋底，旋转刃部，抵住根面，清除龈下牙石。（2）化学处理：采用50％枸橼酸溶液小棉球，反复涂擦牙根面3分钟后，再用生理盐水冲洗干净。枸橼酸可降解根面内毒素，使根面牙体硬组织脱钙，产生纤维性附着，并可诱导新牙骨质和新骨形成。（3）生物预备：经枸橼酸处理根面后，继用纤维结合蛋白处理牙根面，可提高根面的附着指数和定向生长指数。四、刷牙方法：1）短横颤动刷牙法即Bass刷牙法，此法能有效地去除颈部及龈沟内菌斑和按摩牙龈，还不会造成楔状缺损和牙龈萎缩，其操作方法：刷洗唇颊舌面时，刷毛尖指向根方，与牙面呈45°角，一部分压在牙面上，一部分压在牙龈上，作短距离（2-3mm）水平颤动，使刷毛进入龈沟和牙间隙内，然后转动牙刷由45°-90°，顺牙间隙刷向切缘或颌面。2）旋转刷牙法为刷洗颊舌面，刷毛与牙齿长轴平行压在牙龈上，使刷毛尖指向跟方，然后向冠方旋转，各部位重复刷洗8-10次，对正常牙列清洁效果较好，对牙龈有良好的按摩作用，容易掌握，但难以清洁龈沟。对于颌面刷洗，刷毛垂直于颌面，先采用同心圆旋转，在逐渐由后向前移动。此法为连续动作，易掌握，费时少，能有效清除颌面污物，菌斑。3）竖刷法牙刷横放或竖放（前牙舌面），刷毛垂直于牙长轴，顺牙间隙从根方向冠方拉动牙刷，能刷颊舌面，并剔除牙间隙内污物。刷牙时，几种方法并用，效果更好。一定要避免长距离拉锯式横刷法。要做到早晚刷牙，饭后漱口。每次刷牙的时间不得少于3min，要刷洗的各个面，特别注意邻面，最后一个磨牙的远中面，颊面的刷洗。刷牙后彻底清洗牙齿，甩干刷毛上水分，刷毛朝上，置于通风处，刷毛弯曲，脱毛时及时更换牙刷。五、窝洞预备窝洞预备，也称为洞形制备或备洞。窝洞是龋洞经手术制备后形成的一定形状，它是除去所有龋坏组织，按一定外形要求制备的洞。窝洞的名称和分类窝洞的名称以所在的牙面命名，如颌面的窝洞称颌面洞，颊面的窝洞称颊面洞。临床上为了记录方便，各牙面用英文字母表示。窝洞的分类主要介绍G.V,Black分类，它是以治疗方法为基础，包括了牙齿解剖部位特点的一种分类方法。I类洞任何牙齿的窝沟点隙龋损所制备的洞形。II类洞双尖牙和磨牙的邻面龋所制备的洞形。III类洞切牙和尖牙的邻面龋未损及切角时所制备的洞形。IV类洞前牙邻面龋已损伤切角时所制备的洞形。V类洞所有牙齿颊舌面龈1/3龋损所制备的洞形。另外临床上还采用一种简单实用的分类法，将窝洞分为单面洞和复面洞。单面洞是仅限于一个牙面的窝洞。复面洞是包括2个及2个以上牙面的窝洞称。一.I类洞的制备及充填I类洞为磨牙，前磨牙点隙裂沟和上颌前牙舌面点隙龋所制备的洞形。操作步骤：1.温热盐水冲洗窝洞内食物残渣，棉球拭干后检查龋损的深度和范围，观察患牙的牙面解剖外形特点。2.根据龋损的位置，范围和预防性扩展，决定洞的外形（外形为备洞后形成的洞面角形状）。前磨牙的颌面洞，外形略呈哑铃状，充分保存颊舌两牙尖，避让近中，远中边缘嵴。下颌前磨牙的颌面洞未损及横嵴，可在各自的颌面凹内制成圆洞形。磨牙单面洞外形，以其解剖形状而异。下颌第一磨牙洞略成近中远中向的长圆形，并有向颊沟和舌沟扩展的突出区。下颌第二磨牙呈十字形。上颌磨牙龋损为损及斜嵴时，可分别制洞，如两洞距离很近，可连成一体。磨牙颊面或舌面的单面洞，可制成长圆形。磨牙双面洞，颌面部分制备类似以上单面洞，颊舌面部分应沿窝沟制成长条形，外形呈龈方略大于颌方的狭长梯形。髓壁和轴壁形成阶梯，轴髓线脚应圆钝。3.选择大小适宜的裂钻或圆钻按龋损范围除尽无基釉。钻针与牙面垂直，钻入牙面的深度不超过2.5mm。保持钻针在龋洞内深度，向侧方加压，采用间断方式磨出无基釉。必要时应向较深的点隙裂沟处做预防性扩展，扩展后的洞形应成为避让牙尖的圆环曲线。4.去除无基釉和扩展洞形的同时形成洞壁。洞壁与髓壁（洞底）垂直或微向颌面聚合。但颌面龋损较大，接近近远中面时，近远中洞壁应向颌外方向外倾斜，防止造成无基釉。5.龋损不深时，进行修整达到底平壁直，在牙尖下用倒锥钻作倒凹。6.龋损较深时，用挖器或圆钻层层除去洞底的龋坏，可不必要求底平，视情况作单层垫底或双层垫底，将洞底垫平。7.隔湿，干燥。8.垫底（1）单层垫底中等深的洞时用磷酸锌粘固粉垫底，深层时可用聚羧酸锌粘固粉垫底。方法：取调和好的磷酸锌粘固粉于洞底或洞壁，用于干净干燥的磷酸锌粘固粉压器轻轻推动粘固粉于洞底，轻压粘固粉使其与洞底密切接触，同时形成平行于牙面的髓壁，洞壁及洞缘切勿沾有粘固粉，垫底后形成的洞深应有2-2.5mm。（2）双层垫底用于深洞。先用氧化锌丁香油粘固粉，然后用磷酸锌粘固粉垫底，先取调制好的zoe于窝洞内，用粘固粉压器或湿润的丁香油小棉球，轻轻推压粘固粉，使之与洞底密切贴合，因强度较低，厚度为0.5-1mm。待zoe硬固后，再用zop垫底，方法同上。必要时在牙尖下制作倒凹。9.银汞合金充填将调拌好的银汞合金用细棉球包裹，挤出多余的汞，并用手揉搓至有捻发音。用银汞输送器先输入少量银汞合金于洞内，选用大小适宜的银汞充填器，将银汞合金推向点线脚及倒凹处，使其紧密贴合，去除表面多余的汞，然后再输入银汞合金，压紧，反复多次，直到充填物高于颌面。10.银汞合金刻形充填后3-5min即可成形。选用锐利的银汞雕刻器，根据患者备洞前的外形雕刻。应注意牙尖的凸度，斜面和沟裂的位置。刻形器械的刀口与洞缘平行，由牙面滑向充填体，器械刀口的尖端恰位于裂沟部位，顺沟裂方向用力均匀进行雕刻，这样操作可以除去过多的银汞合金，形成牙的外形而不影响充填体的边缘。刻形时应注意勿形成深沟裂。让患者作正中咬合及非正中咬合运动，检查充填体有无发亮点或询问患者有无咬合不适感，如有亮点即为充填高点，应进行修整。嘱患者24h内不用该牙咀嚼，术后24h进行打磨，用磨光钻置于电机上把充填体打磨光亮。二．II类洞的制备及充填II类洞为磨牙和前磨牙邻面龋的洞形。后牙邻面龋常常破坏牙齿的边缘嵴，或虽未破坏但龋损造成边缘嵴的釉质悬空，一般应做成复面洞。但亦有例外仅于邻面作一简单洞形，如邻面龋相邻牙缺失者，器械能进入龋洞而视野又清楚者。邻颌洞的制备一般先由邻面部分开始，因为颌面洞的大小形状要由邻面龋损大小形状来决定。操作步骤：1.邻面部分预备（1）选用小号裂钻从颌面边缘嵴向邻面钻入，当钻针钻入龋洞时有落空感，用圆钻或挖器去除腐质，仔细检查洞底，若未穿髓，仔细修正颊舌壁和龈壁，操作时勿损伤邻牙。（2）修整邻面部分达到以下要求颊舌壁扩大范围根据触点大小而定，超过触点（扩展至自洁区）。颊舌壁微向颌方聚合，形成龈方略大于颌方的体形。如颊舌向缺损较大，不能向颌方聚合，可增加固位形，如在颊轴和舌轴线处作邻轴沟。颊舌壁应顺柚柱方向，故颊舌壁稍向外敞开，颊舌壁洞面角近垂直。龈壁与轴壁垂直，龈壁平，至釉质处与釉柱方形平行，略倾斜向根方，龈壁宽度不超过0.5mm，使外形线居于龈沟内；牙龈退缩的患者，龈壁可置于龈缘颌侧和接触点根侧的可洁区。轴壁与牙长轴平行，轴壁与髓壁呈直角，但轴髓线脚应圆钝。2.颌面部分制备（1）用倒锥钻或裂钻，垂直于颌面，自邻面洞之釉牙本质界处，深度不超过2.5mm，沿沟裂避让牙尖嵴做成与邻面洞大小相适应的鸠尾固位形。（2）制备颌面部分达到如下要求洞形形成光滑曲线的鸠尾固位形，洞面角无段斜面。髓壁平行于颌面，洞侧壁垂直于髓壁或微向颌方聚合。鸠尾峡宽度为邻面洞宽度的1/3-1/2.鸠尾峡应位于髓壁上方，不能悬空。也不能与轴髓线脚在一直线上。必要时用倒锥在颌面牙尖下作倒凹。如相邻牙缺失，器械可直接到达转动而制成邻面简单洞。3.温热水冲洗干净窝洞，隔离唾液，棉球拭干。消毒窝洞，热空气吹干。邻面洞超过2mm应垫底，采用单层或双层垫底，颊舌龈壁上切勿沾有粘固粉。4.放置成型片II类洞只有3个侧壁，进行充填时必须使用成型片。选择合适的成型片，成型片宽度应大于邻面部分的深度。按成形片大小置于成型片夹上。成型片凸的一方向根方，成型片后部转角向颌方。调节成型片夹的旋钮，使成型片与牙紧密贴合。龈壁应在成型片之内，邻面的成型片有一定的凸度与邻牙相接触。还可放置楔子，以辅助成型片贴近颈部牙面。邻颌邻洞用连续成型片。5.银汞合金充填及刻形先充填邻面部分，在充填颌面部分，层层压紧并去除余汞，充填后先将颌面刻形，边缘嵴处勿修正过多。待银汞合金开始硬固时，先去除隔离唾液的棉卷，楔子，旋松成型片后取下，于颌面充填体上置一小棉球以手指轻压，再将成型片由颊或舌方去除。立即检查邻面龈壁处有无充填悬突。用尖探针或洁治器械修整悬突，修整时勿破坏触点及充填体的边缘外形。修整边缘嵴的位置，形成颌方外展隙以免造成接触点不良。6.术后24h勿用患牙，24h后磨光。三．III类洞的制备及充填III类洞是前牙邻面龋未损及切角者所制备的洞形。银汞合金充填III类洞仅限于尖牙做桥基牙的远中面。其他III类洞则应由牙色材料充填。III类洞的制备分2种情况一种是邻牙缺失，可制备成单面洞。另一种则制备成复面洞。复面洞的制面先用小裂钻从远中边缘嵴钻入邻面，向牙颈部和切缘方向略加扩展，然后用球钻或挖器去除龋坏组织，修整切壁，龈壁和唇壁。要求唇壁与唇面平行，切壁和龈壁向舌侧聚合呈梯形，总体深度1-1.5mm。然后根据邻面洞的大小，在舌面制备鸠尾固位形，要求鸠尾在舌隆突上的舌面窝内，不超过中线，避开切1/3，舌面洞底与舌面一致，鸠尾深度1-1.5mm。舌面洞底与邻面洞底相连接制成阶梯，轴髓线脚圆钝。在龈轴线角和切髓线脚处各做一圆弧形倒凹。2.单面洞的制备制作成相似于邻面外形，底向龈方角圆钝的三角形。唇侧壁平行于唇面，龈壁平行于龈缘，舌侧壁平行于舌面，三壁相交呈圆钝角，轴壁略成凸面，在三个点角处作倒凹。3.隔湿，干燥，消毒，充填与II类洞相似。（六）V类洞的制备与充填V类洞为唇颊，舌面的近龈1/3龋所制备的洞形。现把楔状缺损的治疗也列入。后牙一般采用银汞合金充填，前牙一般采用牙色材料充填。1.选用1号或2号倒锥钻或柱形裂钻垂直于牙面，深度不超过1.5-2mm，按损害大小进行备洞，形成肾形或半月形的洞形。2.龈壁位于龈缘上1mm，与龈缘弧度一致。切方在龈1/3内。3.洞的深度均匀，轴壁与牙面平行。4.各侧壁与轴壁垂直。5.近远中壁应与柚柱方向一致，大小依龋坏范围而定，不必扩展，尽量远离轴角区。6.倒凹或固位沟应作用于龈轴线角和颌轴线角。7.清理窝洞，隔湿，干燥，消毒，垫底，银汞充填，刻形。对于严重缺损活髓牙，可采取附加固位钉和固位桩的银汞合金充填。六、牙痛的诊治规范牙痛是一种症状，是有多种原因引起的，包括原发性和症状性牙痛。原发性牙痛指发生于牙体、牙周组织的疾病；症状性牙痛指发生于牙体、牙周组织以外组织的疾病，指发生于舌体、咽部、上颌窦、三叉神经、颈部、心脏的病变引起的放射痛。临床症状：牙痛一般发生于单侧，无论是那种病变引起的，不会引起双侧疼痛，当病变位于中线附近时，偶尔可引起双侧疼痛，但一般局限于牙列前部，很少向后部传导。牙痛一般是有规律的：有自发性和刺激性疼痛之分、疼痛的时间、引起疼痛的刺激因素、疼痛时伴发的症状、引起的口腔功能障碍等均能鉴别，明确其诊断，进而进行针对性治疗。一.原发性牙痛原发性牙痛包括中度或重度龋齿、牙髓炎、根尖周炎、冠周炎、牙周炎等。1.中度或重度龋齿、牙髓炎：疼痛为阵发性，少部分为连续性疼痛；引起的牙痛轻症时为刺激性疼痛，特别是对温度变化敏感，冷刺激疼痛、热刺激时疼痛或者冷热刺激缓解疼痛，疼痛一般不能定位，放射痛同侧向上可至头顶、向下可至同侧下肢，不会向对侧传导，牙髓炎时夜间疼痛严重，尤其不能睡觉（平卧位、牙齿与心脏水平位置相同）、白天反倒疼痛减轻，检查牙齿大部分可发现原因：龋齿、牙周炎等；一般情况下对颌时不痛，即无叩痛，牙齿不松动；慢性时冷热刺激疼痛有但可能不明显，有时也有咬合痛；X线根尖部可有阴影。治疗：急性牙髓炎应用干髓术，慢性牙髓炎慎重选择干髓术、可考虑使用根管治疗术。治疗完成后建议制作金属或烤瓷牙冠保护牙冠，增加牙齿的使用寿命。2.根尖周炎：定位比较明显，咬合时疼痛加重，不能咬牙；有时牙龈肿胀，扪及牙龈表面有压痛，对温度变化不明显，检查：牙齿大部分可发现原因：龋齿、牙周炎等；冷热刺激不明显，叩痛明显，牙齿不松动；慢性时疼痛不明显，但可在唇侧或舌侧牙龈有瘘管、有时瘘管可开口于面下部、颏部、颌下部等部位；X线显示根尖周围有阴影；治疗：充分的根管治疗术。治疗完成后建议制作金属或烤瓷牙冠保护牙冠，增加牙齿的使用寿命。3.冠周炎：多发生于下颌，发生原因是人类进化，口腔咀嚼功能下降，牙齿、颌骨、肌肉退化变小，但其变化速度不一，牙齿退化速度最慢，故牙齿与颌骨不相协调，牙齿量相对较多，所以最后萌出的俗称“智齿”的容易出现问题，萌出方向变异，牙冠周围软硬组织较多，易存留食物残渣；发炎时自觉牙龈肿痛、不能咀嚼，张口时疼痛；严重时炎症可向其周围扩散，产生一系列其他问题；慢性者可反复发作5次、10次或更多次，有时可在面部形成瘘管。治疗：消除急性炎症后，根据牙齿形态，可考虑拔除。4.牙周炎：牙齿松动是其最大特点，有牙周袋，一般情况下疼痛不严重，时间持续较长；若有逆行性牙髓炎，则有牙髓炎、根尖周炎、牙周炎的特点。二.症状性牙痛即牙齿检查无异常发现，牙齿功能不受影响，因为其他原因引起牙齿疼痛，且经常伴有其他症状，无牙齿异常体征；主要与三叉神经痛鉴别：鉴别点在于温度变化刺激是否能够引起疼痛，能引起为牙髓炎；三叉神经痛主要有激发点，以白天为重，牙髓炎以夜间为重。一般情况下，牙痛严重，以夜间为甚，不能平卧，冷热可引起疼痛，首先考虑牙髓炎，具有一定的排他性；其他牙痛者对温度变化不敏感。牙痛的治疗治疗原则：保护患牙、行使功能。治疗方案：干髓术、根管治疗术一.干髓术：操作步骤与规范：（一）原理：用失活剂将牙髓失活后，去除冠髓，置干髓剂于根髓的断面上，使根髓保持干燥无菌状态，以达到消除疼痛、并防止感染扩散到根尖周组织，达到保存患牙的目的。（二）适应症：成人后牙急性牙髓炎早期及慢性牙髓炎早期，年老体弱不能接受复杂根管治疗者。（三）操作方法：规范程序1.牙髓失活：去腐质，于离牙髓最近的地方用圆钻或锥形钻暴露牙髓，或在局麻下开髓；若能够直接备洞、做好固位形，消毒干燥后，取大米大小的牙髓失活剂置于暴露的牙髓处，用丁香油小棉球轻压失活剂使与牙髓组织密切接触；置丁香油小棉球于失活剂上，小棉球不能太湿，以免暂封后，封药处压力过大引起治疗期间疼痛。用氧化锌粘固粉严密封洞，勿加压，以免产生疼痛和药物漏出。若龋洞离牙龈较近时，可采用分层封药法，先用少量氧化锌粘固粉置于龈壁及龈上保护牙龈，再放失活剂，最后封药。嘱病人按时复诊，亚砷酸失活剂需封24-48小时，不能延长时间；嘱部分病人封药后疼痛，若治疗期间疼痛严重，可以服用止痛药止痛。2干髓充填：来复诊后，首先望诊失活剂是否漏封，叩诊有无叩痛确定能否做干尸充填，最后去除封药、检查有无探痛、以确定是否需要再封失活剂。牙髓室顶、除冠髓，切除根管口下1-2mm根髓，不是撕断牙髓、更不是拉断牙髓。消毒：用棉球蘸FC置于髓室内，浸润根髓断面数分钟，棉球拭干；置根管糊剂于根管口和髓室底部，厚度约为髓室的1/3-1/2，用粘固粉压器轻压，使干髓剂与根髓贴合；磷酸锌粘固粉垫底，使垫底后窝洞深度为2-2.5mm，后永久充填。（四）干髓术治疗过程中应注意事项：1.牙髓有急性炎症时，宜开髓引流、安抚镇痛，等急性炎症消退后再进行牙髓失活。2.砷剂失活剂放置不当发生的并发症及处理方法：（1）剧烈疼痛：可以用冷热水交替漱口缓解疼痛，不能缓解者，立即去除失活剂，敞开引流，症状消失后再失活。（2）砷性尖周炎：封药时间过长或牙侧支根管位置过高所致。应立即去除失活剂，揭髓室顶，拔除根髓，根管内封入碘仿糊剂或其他碘制剂。也可用二巯基丙磺酸钠冲洗根管并封入氢氧化铁。（3）牙周组织损伤由于临面龋洞封药不严或封洞时操作不慎，将药物挤出龋洞与龈组织接触，引起牙周组织坏死。处理：应清除多余失活剂，将坏死组织全部刮出，直到骨面有痛感为止，用3%H2O2冲洗、擦干覆以碘仿糊剂或碘仿砂条于创面上，用塞治剂塞治。1-2天换药1次。3.髓室侧壁穿孔侧穿时，可用探针探到牙龈及根分叉处牙周组织，疼痛、出血，必要时在穿孔处插入小号扩大针拍X线片确诊。处理：首先将穿孔用银汞合金封堵，再将干髓剂封入，在这种情况下干髓剂必须缝在根管口内与侧穿孔隔开。若穿孔过大，应拔除患牙。注意误将侧穿孔当成穿髓孔，封入失活剂。4.治疗后疼痛干髓治疗后1-2周出现轻微咬合痛，多是组织放映所致，若症状继续加重，应进一步检查，根据情况处理。若仅有咬合痛、充填物上有亮点，只需调合，去除高点。若有冷热刺激痛，不严重时可观察，严重时应重新治疗。5.牙体折裂由于牙本质失去牙髓的营养，牙齿组织变脆，易折；建议治疗完成后加以全冠修复。二.根管治疗术：根管治疗术是治疗牙髓坏死及根尖周病的一种方法，通过清除根管内的坏死组织，进行根管消毒，充填根管，以去除根管内容物对根尖周组织的不良刺激，防止根尖周病变发生或促进根尖周病的愈合。适用于慢性牙髓炎、根尖周炎、牙髓牙周综合征。操作步骤与规范1.除去腐质，预备牙髓治疗的窝洞，揭髓室顶；2.寻找根管口，确定根管数目；牙髓炎者拔除或在麻醉下拔除活髓，将拔髓针贴管壁顺时针方向转动，不超过1800。.使牙髓组织缠绕于拔髓针上，抽出拔髓针，去净牙髓；出血较多者，可用纸尖或棉捻蘸1:1000肾上腺素溶液植入根管内数分钟以止血，再用冲洗消毒液冲洗根管。拔除坏死组织：牙髓坏死的患牙，根管壁已感染，拔髓前应先对根管进行消毒，在髓室内滴入2%--5%氯亚明或1%次氯酸钠液，然后按前述方法将牙髓组织拔干净；或者滴入根管内，用拔髓针在根管内轻轻震荡，以使腐败物质被溶解，然后用3%H2O2冲洗，H2O2与根管内物质作用放出新生态氧，产生大量泡沫，坏死腐败物质随泡沫冲出。3预备根管根管预备主要是扩大根管，其目的是去除根管壁上的感染物质和软化牙本质，使细小的根管管径扩大，使弯曲的根管减缓曲度，成为趋于直线的通路，利于封药及根管充填的操作。扩大根管主要是机械预备，即以扩大器和根管锉放入根管内将根管扩大，并将管壁上的腐败物质除去。扩大根管应达到根尖孔（但不要使器械超出根尖孔），以便消除细菌生长环境，并可使根尖区的炎症渗出物和气体得以排出。对于细小、弯曲的根管，还可用化学预备辅助机械预备，氯亚明液、过氧化氢等也属于化学预备。4.根管冲洗：其目的为消毒灭菌；溶解坏死组织，有助于清除根管内残余组织、碎片、微生物；润滑根管壁，有利于根管扩大和减少器械折断的机会；使根管壁牙本质软化，有助于根管的化学预备。冲洗时应缓慢进行，压力不能过大，以免防氧化形成气体压迫根尖周组织、防气肿。根管冲洗与根管预备可交替进行，既可避免将污染物质推出根尖孔，又容易冲洗。5.根管消毒：经过机械和化学预备的根管，其管壁牙本质深部、侧支根管和根尖周等处仍有少量病原刺激物，需用药物进一步行根管消毒，方法：药物、电解治疗、高频电疗、微波治疗、激光治疗、超声根管治疗等，常用药物消毒最常用。6.根管充填：其意义为借助根管充填材料缓慢持久的消毒作用，消除根管内残余感染，促进根尖周病变愈合；同时利用材料严密封闭根管，隔绝根管与根尖周组织的交通，杜绝在感染。根管经过适当消毒后，并不需要等到症状完全消失后再充填，因为反复的封药消毒，可刺激根尖周组织，影响疗效。充填时机：无自觉症状、无明显叩痛、无严重气味、无大量渗出液及无急性根