外科诊疗常规

I外科诊疗常规一、体表肿块细针穿刺术【适应证】体表可扪及的任何异常肿块，都可做细针穿刺术；如乳腺肿块、淋巴结等。【禁忌症】1．凝血机制障碍。2．非炎性肿块局部有感染。3．穿刺有可能损伤重要结构或器官。4.严重的高血压、心脑血管病及精神异常者等。【术前准备】1．实施细针穿刺术的医师应先了解患者临床情况，向患者和（或）患者授权人说明实施穿刺术的意义、局限性和其他相关问题等，取得患者和（或）患方的知情和理解，并签《县妇幼保健院细针穿刺细胞学检查知情同意书》。2.穿刺部位皮肤准备。3.器械准备10ml注射器(针头外径0.6~0.9cm)、吉尔碘、消毒棉签等。【操作】（1）吉尔碘消毒穿刺局部皮肤及术者左手拇指和食指，检查穿刺针。（2）术者左手拇指与食指固定肿块，将穿刺针刺入肿块,然后外拉管芯2~4cm。（3）左手拇指和食指固定肿物，右手迅速上下提插注射器10~20次（其间变换针头方向3~4次），遂使肿物不同部位的较多内容物吸进针头和注射器。4）将注射器与针头分离（管内负压因而解除）；随后，再将该注射器与仍插于肿物内的针头相连，拔出针头，穿刺结束。（提醒病人或家属，消毒棉签适当用力压迫穿刺部位5~10分钟，防止渗血。观察20~30分钟后，如无异常，方可离开穿刺室。）（5）迅速推动注射器的管芯，尽快地将位于穿刺针头内的少量吸出物排射在2~3张清洁的载玻片上，进行涂片。（6）涂片时，用针头将载玻片上的吸出物轻轻均匀拨开，或用推片法朝一个方向展开（不可双向往返推移）。（7）吸出物过少时，可用细胞保存液冲洗穿刺针头，再将冲洗液离心，然后取其沉淀涂片；囊性病变抽出较多液体时，将液体置试管离心，取沉渣检查。（8）吸出物中含有较小的组织块时，应将其制作常规石蜡包埋切片。（9）涂片用95％酒精固定5～10min，送细胞病理学检查。（10）穿刺操作完成后，即在细胞病理学检查申请单上书写穿刺记录。二、气管切开术【适应证】1．各种原因引起上、下呼吸道阻塞造成呼吸困难。2．各种原因引起呼吸功能不全、衰竭或呼吸停止，需行人工呼吸。3．某些咽喉、口腔、下颌及颈部手术前，为方便操作或预防血液及分泌物下咽，可先行气管切开术。【术前准备】1．严重呼吸困难者，准备气管插管，若气管切开过程中出现呼吸停止时立即插管，或气管切开前先插管，以免术中出现意外。2．器械准备，气管切开包、手套、治疗盘（碘酒、酒精、棉签、2％普鲁卡因、1%地卡因）、吸引器、橡皮导尿管、头灯和氧气等。【操作】1．体位：（1）患者取仰卧位，肩下垫高，头向后仰，颈部伸直并保持正中位，使气管向前突出。（2）不能仰卧位者，取半坐位或坐位，但肩下仍需垫高，头向后仰伸，若头后仰伸使呼吸困难加重，可将头稍前屈，作切口后再后仰。2．术野常规消毒。3．2％普鲁卡因加肾上腺素少许，自甲状软骨下缘至胸骨上切迹作颈前正中皮下浸润麻醉，气管两侧也可注射少量麻醉剂；若病人已昏迷或紧急情况下，可不予麻醉。4．切口：术者用左手拇指，中指固定喉部，食指按喉结以定中线；自环状软骨下缘至胸骨上切迹稍上作颈前正中切口，切开皮肤、皮下及颈浅筋膜。5．分离气管前软组织，用止血钳自白线处分离两侧胸骨舌骨及胸骨甲状肌，并将肌肉均匀地拉向两侧，暴露气管；甲状腺峡部通常位于2和3气管环前壁，若甲状腺峡部较大，影响手术操作，则沿甲状腺峡部下缘与气管前筋膜之间分离，然后用甲状腺拉钩，将甲状腺峡部向上牵引，即暴露气管；将气管前筋膜稍加分离，气管环即清晰可见（注意分离过程中始终保持气管居中，且经常用手指触及气管位置，以免损伤邻近重要组织）。6．确认气管：（1）视诊，分离气管前筋膜后可见到白色的气管环。（2）触诊，手指可触及有弹性的气管环。（3）穿刺，用空针穿刺可抽到气体。7．切开气管，切开气管前，气管内注入1％地卡因0.5ml，以防切开气管后出现剧烈咳嗽；用尖刀于第2～3环正中自下向上挑开前壁；注意刀刃不宜插太深，以免损伤气管后壁及食道壁。8．插入套管，气管切开后，立即用气管撑开器或中弯血管钳撑开，插入气管套管，迅速取出通管芯，套入内管；暂用手指固定套管；若分泌物较多立即用接有吸引器的导尿管自套管内抽吸。9．切口处理：（1）分别检查气管前壁两侧切口缘是否内翻，尤其是小孩；若内翻应用蚊齿钳向外挑起。（2）仔细检查伤口有无活动性出血，并予以妥善处理。（3）固定气管套管，系带打死结。（4）皮肤切口中端缝合1～2针。（5）正中剪开一块纱布，垫衬于气管套管底板下，以保护伤口。10．术后注意病人呼吸情况及有无皮下气肿、气胸、纵隔气肿等，若发生并发症应作相应处理。三、脓肿切开引流术【适应证】1．浅表脓肿已有明显波动。2．深部脓肿经穿刺证实有脓液。3．口底蜂窝组织炎、手部感染及其他特殊部位的脓肿，应于脓液尚未聚成明显脓肿前施行手术。【禁忌症】结核性冷脓肿无混合性感染。【术前准备】1．洗净局部皮肤，需要时应剃毛。2．器械准备：脓肿切开引流包、手套、治疗盘（碘酒、酒精、棉签、局部麻醉药等）。【操作】1．局部皮肤常规消毒、戴手套和铺无菌巾。2．浅部脓肿：（1）一般不用麻醉。（2）用尖刀刺入脓腔中央，向两端延长切口，如脓肿不大，切口最好达脓腔边缘。（3）切开脓腔后，以手指伸入其中，如有间隔组织，可轻轻地将其分开，使成单一的空腔，以利排脓；如脓腔大，可在脓肿两侧处切开作对口引流。（4）松松填入湿盐水纱布或碘仿纱布，或凡士林纱布，并用干纱布或棉垫包扎。3．深部脓肿：（1）先适当有效地麻醉。（2）切开之前先用针穿刺抽吸，找到脓腔后，将针头留在原处，作为切开的标志。（3）先切开皮肤、皮下组织，然后顺针头的方向，用止血钳钝性分开肌层，到达脓腔后，将其充分打开，并以手指伸入脓腔内检查。（4）手术后置入碘仿纱布条，一端留在外面，或置入有孔的橡皮引流管。（5）若脓肿切开后，腔内有多量出血时，可用碘仿纱条按顺序紧紧地填塞整个脓腔，以压迫止血，术后2天，用无菌盐水浸湿全部填塞敷料后轻轻取出，改换烟卷或凡士林纱布引流。四、清创缝合术【适应症】8小时以内的开放性伤口；8小时以上无明显感染的伤口，伤员一般情况好。头部血运好，伤后十二小时内仍可行清创术。【禁忌症】污染严重或已化脓感染的伤口不宜一期缝合，仅将伤口周围皮肤擦净，消毒周围皮肤后，敞开引流。【术前准备】1．全面检查伤员，如有休克，先抢救，待休克好转后争取时间进行清创。2．如颅脑、胸、腹有严重损伤，应先予处理。如四肢开放性损伤，应注意是否同时合并骨折，摄Ｘ线片协助诊断。3．应用止痛和术前镇静药物。4．如伤口较大，污染严重，应预防性应用抗生素，在术前1小时、术中、术毕分别用一定量的抗生素。5．注射破伤风抗毒素，轻者用1500U，重者用3000U。【麻醉】上肢清创可用臂丛神经或腕部神经阻滞麻醉，下肢可用硬膜外麻醉，较小较浅的伤口可使用局麻，较大及复杂、严重的则可选用全麻。【手术步骤】1．清洗去污：分清洗皮肤和清洗伤口两步。（1）清洗皮肤：用无菌纱布覆盖伤口，再用汽油或乙醚擦去伤口周围皮肤的油污。术者常规戴口罩、帽子，洗手，戴手套，更换覆盖伤口的纱布，用软毛刷蘸消毒皂水刷洗皮肤，并用冷开水冲净。然后换另一毛刷再刷洗一遍，用消毒纱布擦干皮肤。两遍刷洗共约10分钟。（2）清洗伤口：去掉覆盖伤口的纱布，以生理盐水冲洗伤口，用消毒镊子或纱布球轻轻除去伤口内的污物、血凝块和异物。2．清理伤口：（1）施行麻醉，擦干皮肤，用碘酊、酒精消毒皮肤，铺盖消毒手术巾准备手术。术者重新用酒精或新洁尔灭液泡手，穿手术衣、戴手套后即可清理伤口。（2）对浅层伤口，可将伤口周围不整皮肤缘切除0.2～0.5cm，切面止血，消除血凝块和异物。切除失活组织和明显挫伤的创缘组织（包括皮肤和皮下组织等），并随时用无菌盐水冲洗。（3）对深层伤口，应彻底切除失活的筋膜和肌肉（肌肉切面不出血，或用镊子夹镊不收缩者表示已坏死），但不应将有活力的肌肉切除。有时可适当扩大切口和切开筋膜，处理较深部切口，直至比较清洁和显露血循环较好的组织。（4）如同时有粉碎性骨折，应尽量保留骨折片。已与骨膜分离的小骨片应予清除。（5）浅部贯通伤的出入口较近者，可切开组织桥，变两个切口为一个。如伤道过深，不应从入口处清理深部，而应从侧面切开处清理伤道。（6）伤口有活动性出血，在清创前可先用止血钳钳夹，或临时结扎止血。待清理伤口时重新结扎，除去污染线头。渗血可用温盐水纱布压迫止血，或用凝血酶局部止血剂。3．修复伤口：（1）清创后再次用生理盐水清洗创口。再根据污染程度、大小和深度决定是开放还是缝合，是一期还是延期缝合。未超过12小时的清洁伤口一期缝合；大而深伤口，在一期缝合时应置引流条；污染重的或特殊部位不能彻底清创的伤口，应延期缝合，即在清创后先于伤口内放置凡士林纱布引流条，待4～7日后，如伤口组织红润，无感染或水肿时，再缝合。（2）头、面部血运丰富，愈合力强，损伤时间虽长，只要无明显感染，仍应争取一期缝合。（3）缝合时，不应留有死腔，张力不能太大；对重要血管损伤应修补或吻合；对断裂的肌腱和神经干应修整缝合；暴露的神经和肌腱应以皮肤覆盖；开放性关节腔损伤应彻底清洁后再缝合；胸、腹腔的开放损伤应彻底清创后，放置引流管或引流条。【术中注意事项】1．伤口清洗是清创术的重要步骤，必须反复大量生理盐水冲洗。选择局麻时，只能在清洗伤口后麻醉。2．彻底切除已失去活力的组织，又要尽量爱护和保留存活的组织。3．避免张力太大，以免造成缺血或坏死。【术后处理】1．根据全身情况输液或输血。2．合理应用抗生素，防止伤口感染，促使炎症消退。3．注射破伤风抗毒素。如伤口深、污染重，应同时肌肉注射气性坏疽抗毒血清。4．抬高患肢，促使血液回流。5．注意伤肢血运，伤口包扎松紧是否合适，伤口有无出血等。6．一般应根据引流物情况，在术后24～48小时拔除伤口引流条。7．伤口出血或发生感染时，应即拆除缝线，检查原因，进行处理。8．定时换药，按时拆线。五、换药术【适应症】1．术后无菌伤口，如无特殊反应，3～5天后第一次换药。2．感染伤口，分泌物较多，每天换药1次。3．新鲜肉芽创面，隔1～2天换药1次。4．严重感染或置引流的伤口及粪瘘等，应根据引流量的多少决定换药的次数。5．烟卷引流伤口，每日换药1～2次，并在术后12～24小时转动烟卷，并适时拔除引流；橡皮膜引流，常在术后48小时拔除。6．橡皮管引流伤口2～3天换药，引流3～7天更换或拔除。【准备工作】1．换药前半小时内不要扫地，避免室内尘土飞扬；了解病人的伤口情况；穿工作服，戴好帽子、口罩，洗手。2．物品准备：无菌治疗碗两个，盛无菌敷料；弯盘1个（防污染敷料），镊子2把，剪刀1把，备酒精棉球、干棉球、纱布、引流条、盐水、碘伏棉球、胶布等。3．让病人采取舒适的卧位或坐位，利于暴露创口，冬天应注意保暖。【操作步骤】1．用手取外层敷料（勿用镊子），再用镊子取下内层敷料及外引流物；与伤口粘着的最里层敷料，应先用盐水湿润后再揭去，以免损伤肉芽组织或引起创面出血。2．用两把镊子清洁伤口，一把镊子接触伤口，另一把镊子接触敷料作为传递。用碘伏或酒精消毒伤口周围的皮肤。用盐水棉球清洗创面，轻沾吸去分泌物或脓液，由内向外，注意移除创口内异物、线头、死骨及腐肉等。棉球一面用后，可翻过来用另一面，然后弃去。不得用擦洗过创面周围皮肤的棉球沾洗创面。严格防止将纱布、棉球遗留在伤口内。在换药过程中，假如需用两把镊子（或钳子）协同把沾有过多盐水或药液的棉球拧干一些时，必须使相对干净侧（左手）镊子位置向上，而使接触伤口侧（右手）镊子位置在下，以免污染。3．分泌物较多且创面较深时，宜用生理盐水冲洗，如坏死组织较多可用消毒溶液（如优锁）冲洗。如需放置引流，应先用探针或镊子探测创腔方向、深浅和范围，然后再用探针或镊子送入油纱布或引流条，或浸过雷夫努尔药液的纱布引流条，但不能塞得太紧。4．高出皮肤或不健康的肉芽组织，可用剪刀剪平，或先用硝酸银棒烧灼，再用生理盐水中和；或先用纯石炭酸腐蚀，再用75％的酒精中和；肉芽组织有较明显水肿时，可用高渗盐水湿敷。5．一般无严重感染的平整创面，用凡士林纱布敷盖即可。感染严重的伤口，可用0.05％新洁尔灭，0.02％醋酸洗必泰等洗涤或湿敷，亦可用黄连软膏，去腐生肌散等中药外敷。化脓伤口可用优锁溶液洗涤或湿敷。特异感染，可用0.02％高锰酸钾湿敷。6．最后，覆盖无菌纱布（一般为8层），用胶布或绷带固定。【注意事项】严格遵守无菌操作技术。如换药者已接触伤口绷带和敷料，不应再接触换药车或无菌换药碗（盒）。需要物件时可由护士供给或自己洗手后再取。各种无菌棉球、敷料从容器中取出后，不得放入原容器内。污染的敷料立即放入污物盘或污物桶内。其他物品放回指定位置。1．操作轻柔，保护健康组织。换药后认真洗手。2．先换清洁的创面，再换感染轻微的创口，最后换感染严重的创口，或特异性感染的创口。3．气性坏疽、破伤风、溶血性链球菌及绿脓杆菌等感染伤口，必须严格执行床边隔离制度。污染的敷料需及时焚毁，使用的器械应单独加倍时间消毒灭菌。4．伤口长期不愈者，应检查原因，排除异物存留、结核菌感染、引流不畅以及线头、死骨、弹片等，并核对引流物的数目是否正确。六、拆线法【适应症】1．无菌手术切口，局部及全身无异常表现，已到拆线时间，切口愈合者；面颈部4～5天；下腹部、会阴部6～7天；胸部、上腹部、背部、臀部7～9天；四肢10～12天；关节处可延长些，减张缝合14天。2．伤口术后有红、肿、热、痛等明显感染者，应提前拆线。【禁忌症】下列情况，应延迟拆线：1．重贫血、消瘦、轻恶病质者；2．严重水、电解质紊乱尚未纠正者；3．老年患者及幼儿；4．咳嗽没有控制时，胸腹部均应延迟拆线。【准备工作】同换药术，同时准备拆线剪刀一把。【操作步骤】1．了解切口情况，明确切口分类。按切口有否细菌感染，可分为无菌切口，可能污染切口及污染切口三类（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ）。2．取下敷料，正确判定愈合情况。（1）甲级：即切口部位无不良反应的一期愈合。（2）乙级：愈合欠佳，可有缝线周围炎、红肿硬结、血肿、积液或表面皮肤裂开等。（3）丙级：切口完全裂开或化脓。3．拆线：（1）切口甲级愈合：1）用碘伏棉球从内向外消毒伤口、缝线及针眼和周围皮肤，范围5～6cm；2）左手持镊子，轻轻提起线结，使原已埋入皮下的一部分缝线露出少许，右手执剪刀，将带钩侧剪尖伸入线结下，紧贴皮肤，将新露出的缝线段予以剪断；3）左手持镊就可将线抽出，抽线方向只能顺向该剪断缝线一侧，以免病人疼痛及用力过猛撕裂伤口；4）第一根缝线拆除后，如无裂开迹象，可一次性拆完其它缝线。若超过10针以上，张力较大，可分次间断拆线；5）拆线后重新消毒伤口一次，纱布覆盖，胶布固定。（2）切口乙级愈合：缝线周围炎及切口轻度红肿、硬结者，拆除缝线后换药即可；有血肿或积液者应引流；表面皮肤裂开可用蝶形胶布拉拢，加敷料覆盖，必要时加绷带或腹带保护。（3）切口丙级愈合：拆线后应充分引流或作二期缝合。【注意事项】1．严格执行无菌外科操作，操作轻柔。2．不同组织、不同年龄或不同部位的切口，愈合速度是不一致的，所以仔细观察创口和正确判断愈合情况是拆线的先决条件。必要时可拆除1～2针缝线，探试切口的愈合强度，决定全部拆线或间断拆线。不可在伤口愈合不良时，贸然一次拆除全部缝线。七、静脉切开术【适应证】1．急需输液、输血，而静脉穿刺有困难。2．需要长时间输液，估计静脉穿刺不能维持过久。3．作某些特殊检查者，如心导管、中心静脉压测定以及深静脉营养导管。【禁忌症】1．下腔静脉及下肢静脉栓塞。2．切开部位有感染灶。【操作】1．病人仰卧，选好切开部位；临床上，多采用内踝上方的大隐静脉。2．皮肤常规消毒：打开静脉切开包，戴无菌手套，检查包内器械，铺无菌巾。3．以2%普鲁卡因2ml作局部浸润麻醉，在所选的静脉切开处作横行皮肤切口，约1.5～2cm；用小弯钳沿血管方向分离皮下组织，将静脉分离显露1～2cm；用小弯针在静脉下面引两根丝线，并将远端一根丝线结扎静脉，而近端丝线暂不结扎；牵引提起远端结扎线，用小剪刀在结扎线上方将静脉剪一小斜口，将已接好注射器（内有注射盐水），排净空气的塑料管或平针头插入静脉切口，回抽见血后，再缓缓注入盐水；后结扎静脉近端丝线，并固定在插入的塑料管或针头上；观察输液是否通畅，局部有无肿胀及血管有无穿破现象，如有漏液，应加线结扎；缝合切口并将缝合线固定在插入的塑料管上，防止拉脱，覆盖无菌纱布，胶布固定，必要时用绷带及夹板固定肢体。八、血栓性外痔摘除术【适应证】发病在1～3d内，疼痛剧烈，肿块没有缩小趋势者。若发病3～4d以后疼痛轻微，肿块有缩小趋势者，往往不需要手术治疗。【操作方法及程序】1．术前无需特殊准备。2．局麻后，在血栓所在处做放射状切口，切开皮肤后，见紫红色血块，用大拇指和食指从血栓的基底部向切口方向将全部凝血块挤出。3．如血栓周围已有粘连，用小弯剪做锐行分离，将血栓完整地摘除。4．如仍遇有困难，改用刮匙分块清除。5．创口内填一凡士林纱布，创面不缝合，任其逐渐愈合。【注意事项】1．血栓如不能完全摘除，术后疼痛、肿胀等症状往往不能缓解，故术中要仔细检查创口，将血栓全部取净。2．如血栓较大，皮肤过多，可切除部分多余皮肤，以免术后遗留皮赘。九、肛瘘切开术【适应证】1．低位直型或弯型肛瘘，其管壁纤维组织较少者。2．黏膜下瘘或肛管皮下瘘。3．在多发性肛瘘的病人，为了减少肛管周围组织的缺损，侧支瘘管或较小的瘘管适用切开术。4．配合挂线术治疗高位或复杂性肛瘘。【禁忌症】同“挂线术”。【操作方法及程序】1．术前3～4h灌肠1次。2．局麻、骶管麻醉、腰麻等可任选1种。3．病人可取侧卧位或截石位。4．对低位直型肛瘘可用探针确定瘘管的方向和深度后，再用有槽探针从外口插入，内口通出，沿探针槽沟方向将瘘管全层切开。用刮匙刮除管壁坏死组织，必要时切除周围瘢痕组织。5．对低位弯型肛瘘，先在肛管内塞入一块白纱布，再从外口注入亚甲蓝少许，如纱布染有蓝色，有助于寻找内口，并便于手术时辨认瘘管的走向。(1)用有槽探针缓慢插入，遇有阻力即停止，然后沿探针用电刀切开皮肤、皮下组织和瘘管外壁，使瘘管部分敞开。(2)再将有槽探针插入瘘管的残余部分，并逐步以同样方法用电刀切开探针表面组织，直到瘘管完全切开为止。(3)用刮匙刮除染有蓝色的坏死组织和肉芽组织。再剪除创口边缘的皮肤和皮下组织，使成为一个宽阔的创面，仔细止血，填塞凡士林纱条。【注意事项】1．肛瘘切开术成功的关键在于：正确寻找到内口；切开全部瘘管，包括主管、支管及交通管；术后创口引流通畅。否则会导致手术失败。2．术后每天换药，勿使创面肉芽组织由基底部向上生长，防止皮肤过早粘连，造成假愈合。十、肛裂切除术肛裂切除术是将肛裂及并发病变完全切除，形成一新伤口自愈。【适应证】1．长期反复发作的慢性肛裂和长时间经非手术治疗无效的肛裂。2．肛裂基底部可见内括约肌，肛管皮肤角化不完全。3．合并有外痔、内痔、肥大肛乳头和肛管狭窄。【禁忌诬】肛管及肛周皮肤有感染者，宜在感染控制后再行本手术。【操作方法及程序】1．局麻后扩肛，显露肛裂。2．由齿状线上方向下至肛缘外0.5cm切开肛裂，3．切除肛裂边缘瘢痕组织、肥大肛乳头及外痔，形成一梭形伤口。4．将黏膜缝于齿状线，肛管内放置凡士林纱条。【注意事项】1．切开肛裂时切口不要过深，避免损伤肛直环，造成大便失禁。2．切除肥大肛乳头时防止出血，必要时可将肥大肛乳头基底部缝扎后再切除。十一、关节腔穿刺术1、目的及用物准备（1）目的：①检查关节腔内积液,以明确诊断。②抽出关节腔内积液、积血或积脓，以达到减压。③关节腔内注入某些药物进行治疗。（2）用物准备：①常规消毒治疗盘1套。②无菌关节穿刺包：内有穿刺针头、5ml和20ml注射器、洞巾、纱布。③其它用物。无菌手套、1%利多卡因，按需要准备标本瓶、培养瓶或注射药物、绷带。2、操作与护理与各关节穿刺点（1）操作护理：①向病人做好解释，消除顾虑，取得合作。②按穿刺部位选择卧位，铺好橡皮巾和治疗巾，避免污染床单。③协助术者进行常规皮肤消毒，戴无菌手套，铺好洞巾，穿刺点进行浸润麻醉。④施行关节腔穿刺，抽出积液或注入药物。⑤穿刺完毕，拔出针头，再次消毒穿刺部位，覆盖纱布，穿刺减压者局部需用加压包扎并适当固定。⑥取积液做细菌培养和常规化检。⑦整理用物，安置病人，及时将标本送检。（2）各关节穿刺。从肩峰前、外或后向肩峰下刺入，均可进入关节腔。肩关节积液波动多在前面较明显，故可从肩峰前面波动最明显处刺入。①肩关节穿刺。从肩峰前、外或后向肩峰下刺入，均可进入关节腔。肩关节积液波动多在前面较明显，故可从肩峰前面波动最明显处刺入。②肘关节穿刺：A、后侧穿刺。屈肘90°,在尺骨鹰嘴和肱骨外髁之间刺入;或屈肘45°,自尺骨鹰嘴突近端穿过肱三头肌腱刺入鹰嘴窝。B、外侧穿刺。前臂被动旋转，触到桡骨小头，在其近端与肱骨头之间自外侧刺入。③腕关节穿刺；A、背侧穿刺。在伸拇指长肌肌腱的尺侧，桡骨下缘的凹陷处垂直刺入。B、尺侧穿刺。在尺骨茎突下尺侧屈腕肌和尺侧伸腕肌之间刺入。④髋关节穿刺：A、前侧穿刺。取仰卧位，双下肢尽量伸直，在腹股沟韧带稍下方，触及股动脉搏动后，在外侧1cm处垂直刺入可达股骨头，稍后退即可抽出关节液。B、后侧穿刺。自股骨大粗隆中央与髂后上棘连线的中外1/3交界处刺入。⑤膝关节穿刺。取仰卧位，膝略弯曲，自髌骨上缘内外侧或髌骨下缘内外侧刺入。⑥踝关节穿刺：A、前外侧穿刺。在伸趾肌腱外缘与外踝之间的凹陷处，刺向下内后方向可达关节腔。B、前内侧穿刺。在内踝前刺向下外后方向。十二、经皮气管切开术【适应症】1、上呼吸道梗阻。2、气道保护性功能受损。3、各种原因导致下呼吸道分泌物潴留。4、实施机械通气。5、其他手术的前置手术。6、已行气管插管，但需较长时间保留人工气道或机械通气治疗的患者。【禁忌症】一、绝对禁忌证。1、需紧急外科气道处理（如需环甲膜切开等紧急状况时）。2、儿童。3、气管切开部位有感染。4、解剖标志不明确。二、相对禁忌证。以下情况应权衡手术的利弊。1、甲状腺肿大。2、气管切开处既往有手术史（如甲状腺切除术）。3、出血倾向（如有抗凝治疗所致）。【操作方法及程序】1.检查经皮气切包中的器械，确认：气管套管的套囊没有破漏并处于非充盈状态；气管套管的管芯可在气管套管内自由移动并易于取出；导丝可在扩张器及气管套管的管芯内自由移动；气管套管的管芯已固定在气管套管的2个侧翼上；气管套管的外管壁及管芯的头端涂有少量水溶性润滑剂以利于插管等。2.使病人处于仰卧位，颈、肩部垫枕以使颈部处于过伸位。检测病人的血氧、血压及心电图。操作前使病人吸入一段时间的100％纯氧。辨认甲状软骨、环状软骨、气管环、胸骨上窝等解剖标志。推荐在第1－2或第2－3气管软骨环间置入气管套管。若病人带有气管插管，将气管插管撤至声带以上。推荐在手术过程中使用支气管镜以确认导丝及气管套管的置入的位置。3.局部消毒，铺巾，浸润麻醉。局部注射肾上腺素有利于减少出血。4.在选定的气管套管插入位置作水平或纵行切口，常约1.5－2cm。再次确认选定的插入的位置位于颈部正中线上。5.在选定位置以带有软套管并已抽取适量生理盐水的注射器穿刺，注意针头斜面朝下（足部）以保证导丝向下走行而不会上行至喉部。穿刺适当深度后回抽注射器，若有大量气体流畅地进入注射器，表明软套管和针头位于气管管腔内。6.撤出注射器及针头而将软套管保留于原处。将注射器直接与软套管相接并回抽，再次确认软套管位于气管管腔内。7.适当分离导丝引导器和导丝鞘，移动导丝，使其尖端的“J”形伸直。将导丝引导器置入软套管，以拇指推动导丝经引导器－软套管进入气管管腔，长度不少于10cm，气管外导丝的长度约30cm。导丝进入气管后常会引起病人一定程度的咳嗽。注意勿使导丝扭曲或打结。经导丝置入其他配件时，注意固定其尾端，以防止其扭曲或受损。这一点非常重要。在此后的步骤中，可随时检查导丝是否受损、扭曲，并能在气管内自由移动。8.经导丝引导置入扩张器。使扩张器穿透皮下软组织及气管前壁。确认导丝可在气管内自由移动后，拔除扩张器，将导丝保留在原处。9.合拢扩张钳，将导丝尾端从扩张钳顶端的小孔中置入，而从扩张钳前端弯臂的侧孔中穿出。固定导丝尾端，将扩张钳经导丝置入皮下，角度同置入气管套管的角度一致。逐渐打开扩张钳，充分扩张皮下软组织，在打开状态下撤出扩张钳。10.重复8、9步骤，直到扩张钳可经气管前壁进入气管管腔。11.经导丝引导，将扩张钳在闭合状态下置入气管。注意使扩张钳手柄处于气管中线位置并抬高手柄使其与气管相垂直，以利于扩张钳头端进入气管并沿气管纵向前进。逐渐打开扩张钳，充分扩张气管壁，在打开状态下撤出扩张钳。12.将导丝自气管套管管芯头端的小孔置入，将气管套管连同管芯经导丝引导置入气管。拔除管芯及导丝。13.吸除气管套管及气管内的分泌物及血性液体，确保呼吸道畅通。以注射器注入少量气体使套囊充盈。若病人带有气管插管，此时予以拔除。以带子将气管套管的两外缘牢固地缚于颈部，以防脱出；缚带松紧要适度。十三、乳腺脓肿切开引流术【适应证】1．浅表脓肿已有明显波动。2．深部脓肿经穿刺证实有脓液。【禁忌证】结核性冷脓肿无混合性感染。【术前准备】脓肿切开引流包、手套、治疗盘（碘酒、酒精、棉签、局部麻醉药等）。【操作】1．局部皮肤常规消毒、戴手套和铺无菌巾。2．浅部脓肿：（1）一般不用麻醉。（2）用尖刀刺入脓腔中央，向两端延长切口，如脓肿不大，切口最好达脓腔边缘。（3）切开脓腔后，以手指伸入其中，如有间隔组织，可轻轻地将其分开，使成单一的空腔，以利排脓；如脓腔大，可在脓肿两侧处切开作对口引流。（4）填入湿盐水纱布或碘仿纱布，或凡士林纱布，并用干纱布或棉垫包扎。3．深部脓肿：（1）先适当有效地麻醉。（2）切开之前先用针穿刺抽吸，找到脓腔后，将针头留在原处，作为切开的标志。（3）先切开皮肤、皮下组织，然后顺针头的方向，用止血钳钝性分开肌层，到达脓腔后，将其充分打开，并以手指伸入脓腔内检查。（4）手术后置入碘仿纱布条，一端留在外面，或置入有孔的橡皮引流管。（5）若脓肿切开后，腔内有多量出血时，可用碘仿纱条按顺序紧紧地填塞整个脓腔，以压迫止血，术后2天，用无菌盐水浸湿全部填塞敷料后轻轻取出，改换烟卷或凡士林纱布引流。十四、乳腺肿块切除活检术【适应证】对乳腺可触及肿块明确性质。【禁忌证】（一）有出血倾向、凝血机制障碍等。（二）合并严重心脑血管、肝脏、肾脏等原发性疾病，难以耐受手术。【术前准备及评估】（1）无手术禁忌证。（2）影像学资料完整。（3）术前超声定位，并用记号笔进行标识。（4）签署知情同意书。【操作过程】麻醉：可以采用局麻、静脉麻醉或全麻。手术：如果肿物在乳头或者乳晕下方，建议手术切口循乳管方向做放射状的切口；如果肿物在乳头或者乳晕的外周，建议手术切口的方向沿乳腺皮肤褶皱方向。逐层切开后寻找到瘤体，组织钳夹持瘤体并上提，电凝分离瘤体周围组织，边分离边电凝止血，直至将瘤体分离掉，将切除后的标本送到病理科进行检验肿瘤的性质和类型，瘤体床仔细电凝彻底止血，可吸收线缝合关闭瘤体床，探查切口周围无异常后，最后进行逐层缝合切口即完成手术。根据情况放置引流。【注意事项】1、手术应在良好麻醉下进行；2、术中应彻底止血，防止术后血肿形成；3、术中切除物应常规送病理检4、术后3-6个月复诊。十五、超声引导下真空辅助活检手术【适应证】（一）超声可见的乳腺可疑病灶活检。（二）有手术指征的乳房良性病灶（病变最大径≤3cm）切除。（三）新辅助治疗后的疗效判定。【禁忌证】（一）有出血倾向、凝血机制障碍等。（二）合并严重的心脑血管、肝脏、肾脏等原发性疾病，难以耐受手术。（三）加压包扎困难。如为靠近乳头乳晕区皮肤的病灶及临近乳房假体的病灶，VABB易引起皮肤及假体副损伤。另外，伴有粗大钙化的病灶易引起旋切刀损伤。因此，对于上述情况，操作者应根据经验严格选择。【术前准备及评估】（1）无手术禁忌证。（2）影像学资料完整。（3）术前超声定位。（4）签署知情同意书。【体位选择】根据病灶部位以方便操作为前提，推荐选择平卧位或45°侧位。【操作过程】（1）消毒：常规消毒。（2）定位：以无菌套罩住超声探头，超声体表定位，确定探针最佳