脑梗死护理查房

脑梗死护理查房记录一、基本信息患者姓名：XXX性别：X年龄：XX岁住院号：XXX诊断：脑梗死（右侧基底节区）入院时间：XXXX年XX月XX日查房时间：XXXX年XX月XX日XX:XX查房地点：XX病区XX床主查人：XXX（护士长/主管护师）参加人员：XXX（责任护士）、XXX（护士）、XXX（实习护士）等二、病情汇报（责任护士）（一）现病史患者于入院前XX小时无明显诱因出现左侧肢体无力，伴言语不清，无头痛、呕吐，无抽搐。家属急送我院急诊，头颅CT示右侧基底节区脑梗死，收入我科。入院时患者神志清楚，左侧肢体肌力2级，右侧肢体肌力5级，NIHSS评分8分。（二）既往史高血压病史XX年，最高血压180/110mmHg，规律服用硝苯地平控释片，血压控制可；糖尿病病史XX年，口服二甲双胍，血糖控制欠佳；否认冠心病、房颤病史。（三）治疗经过入院后给予抗血小板（阿司匹林肠溶片100mgqd）、调脂（阿托伐他汀钙片20mgqn）、改善循环（丁苯酞氯化钠注射液100mlbid）、营养神经（依达拉奉注射液30mgbid）等治疗。（四）目前情况1.生命体征：T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP135/85mmHg。2.意识状态：神志清楚，精神尚可。3.肢体功能：左侧肢体肌力3级，右侧肢体肌力5级，左侧巴氏征阳性。4.言语功能：言语欠清晰，可简单交流。5.饮食睡眠：流质饮食，睡眠可。6.皮肤情况：全身皮肤完整，无压疮。三、护理评估（一）身体评估项目评估结果意识状态清醒，GCS评分15分瞳孔双侧等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏肌力左上肢2+级，左下肢3级，右侧肢体5级肌张力左侧肢体肌张力稍高感觉左侧肢体感觉减退言语运动性失语，可理解简单指令（二）心理社会评估患者因肢体活动障碍、言语不清，存在焦虑情绪，担心预后。家属支持良好，能积极配合治疗护理。（三）风险评估1.跌倒风险：Morse评分65分，高风险。2.压疮风险：Braden评分18分，中度风险。3.吞咽障碍：洼田饮水试验3级，存在误吸风险。四、护理问题及措施（一）主要护理问题躯体活动障碍：与脑梗死导致左侧肢体肌力下降有关。语言沟通障碍：与脑梗死导致语言中枢受损有关。有跌倒的危险：与左侧肢体无力、平衡能力下降有关。有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、肢体活动障碍有关。焦虑：与担心疾病预后有关。（二）护理措施1.躯体活动障碍护理保持肢体功能位，左侧肢体抬高，防止足下垂、关节挛缩。协助进行被动运动，每日2-3次，每次15-20分钟，活动顺序从大关节到小关节。鼓励主动运动，指导患者进行左侧肢体主动训练，如床上翻身、坐起、站立等。使用辅助器具，如助行器、轮椅，协助患者进行日常活动。2.语言沟通障碍护理与患者沟通时语速缓慢，使用简单易懂的语言，给予足够的反应时间。鼓励患者用手势、表情或文字表达需求，使用沟通板辅助交流。指导进行语言训练，如发音练习、复述简单词语、句子等，每日2次，每次10-15分钟。3.跌倒预防护理床头悬挂“防跌倒”警示标识，告知患者及家属跌倒风险。保持病房环境整洁，物品放置有序，地面干燥无积水。协助患者起床、站立、行走时给予搀扶，必要时使用辅助器具。指导患者穿防滑鞋，避免穿拖鞋或袜子行走。4.皮肤完整性护理每2小时翻身一次，按摩受压部位，促进血液循环。保持皮肤清洁干燥，及时更换潮湿衣物、床单。使用气垫床，减轻局部压力。加强营养支持，给予高蛋白、高维生素饮食，增强机体抵抗力。5.心理护理关心、安慰患者，鼓励表达内心感受，给予心理支持。向患者及家属讲解疾病相关知识、治疗方案及预后，增强信心。鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持。五、健康教育（一）疾病知识指导向患者及家属讲解脑梗死的病因、危险因素、临床表现及治疗护理要点，使其了解疾病的发生发展过程，积极配合治疗。（二）饮食指导1.低盐、低脂、低糖饮食，每日食盐摄入量＜5g。2.多吃新鲜蔬菜、水果，如芹菜、菠菜、苹果、香蕉等。3.避免辛辣、刺激性食物，戒烟限酒。4.进食时细嚼慢咽，防止呛咳、误吸。（三）用药指导1.遵医嘱按时服药，不可自行增减药量或停药。2.告知药物的作用、不良反应及注意事项，如阿司匹林可能引起胃肠道不适、出血等，阿托伐他汀可能引起肝功能异常、肌肉疼痛等。3.定期监测血压、血糖、血脂，如有异常及时就医。（四）康复训练指导1.坚持肢体功能训练，每日进行主动或被动运动，逐渐增加活动量。2.进行语言训练，从简单发音、词语开始，逐步过渡到句子、对话。3.训练过程中注意安全，避免过度劳累。（五）定期复查出院后1个月、3个月、6个月定期复查头颅CT、血压、血糖、血脂等，如有不适及时就诊。六、查房总结（主查人）本次查房对患者的病情、护理评估、护理问题及措施进行了全面分析。目前患者病情稳定，左侧肢体肌力有所恢复，言语功能改善。护理措施落实到位，但仍需加强康复训练指导及心理护理