艾滋病诊疗指南(2025年版)

艾滋病诊疗指南(2025年版)1筛查与诊断标准1.1筛查人群及频率1.1.1重点筛查人群：男男性行为者、商业性性工作者、多性伴者、静脉注射吸毒者、HIV感染者的配偶/固定性伴、性病就诊者、监管场所被监管人员，每3~6个月筛查1次；所有活动性结核、丙肝患者首次确诊时必须筛查HIV。1.1.2普通人群：每年健康体检推荐纳入HIV筛查；婚前检查、孕前保健、有创手术/介入操作前、孕中期必须常规筛查HIV。1.1.3暴露后人群：职业暴露、非职业暴露后需在暴露后即刻、4周、8周、12周、6个月分别筛查HIV。1.2筛查试剂选择1.2.1首选HIV抗原抗体联合检测试剂（四代试剂），窗口期为14~21天；高敏HIVRNA核酸检测窗口期为7~10天，检测下限≤20拷贝/ml，适用于急性期感染筛查、新生儿筛查、病毒学失败监测。1.2.2快速检测试剂适用于现场筛查、自我检测，阳性结果必须进一步行补充试验确诊。1.3诊断标准1.3.1成人及18岁以上青少年：HIV筛查试验阳性，补充试验（免疫印迹法、HIV核酸定量试验）任意一项阳性即可确诊；急性期感染可结合高危暴露史、急性期临床症状（发热、咽痛、皮疹、全身淋巴结肿大、关节痛等，发生率约70%~80%），四代试剂抗原阳性或HIV核酸阳性，即使抗体未阳转也可确诊。1.3.218月龄以下儿童：因母源性抗体会存在至18月龄，需行HIV核酸检测，两次不同时间采样的核酸检测均阳性即可确诊；18月龄后可采用抗体检测确诊。1.3.3临床分期：①急性期：感染后6个月内，可伴随或不伴随急性期症状；②无症状期：急性期后至艾滋病期前，持续时间通常为6~8年，无明显特异性症状，CD4+T淋巴细胞计数多≥200个/μl；③艾滋病期：符合以下任意一项即可诊断：CD4+T淋巴细胞计数<200个/μl；出现HIV相关机会性感染（如肺孢子菌肺炎、隐球菌脑膜炎、CMV视网膜炎等）、HIV相关肿瘤（如卡波西肉瘤、淋巴瘤、宫颈癌等）。2抗反转录病毒治疗（ART）启动指征2.1通用指征：所有确诊HIV感染的患者，无论CD4+T淋巴细胞计数、临床分期，只要无绝对禁忌症，均需在确诊后72小时内启动ART，部分合并严重机会性感染的患者可适当延迟，但最长不超过2周。2.2特殊人群启动时机2.2.1合并活动性结核：CD4+T淋巴细胞计数<50个/μl者，抗结核治疗2周内启动ART；CD4+T淋巴细胞计数≥50个/μl者，抗结核治疗8周内启动ART；合并结核性脑膜炎者，抗结核治疗4~6周后启动ART，降低IRIS风险。2.2.2合并肺孢子菌肺炎、重度细菌性肺炎：抗感染治疗病情稳定后（通常为治疗后5~7天）启动ART。2.2.3合并隐球菌脑膜炎：诱导期治疗2周后，病情稳定时启动ART。2.2.4妊娠女性：确诊后立即启动ART，无需考虑妊娠孕周，全程服药至产后（母乳喂养者需持续至停止母乳喂养后）。2.2.5急性HIV感染：确诊后立即启动ART，可显著降低病毒储存库规模，提升功能性治愈概率。3ART推荐方案3.1初治患者一线方案3.1.1首选方案：以整合酶链转移抑制剂（INSTI）为核心的单片复方制剂或联合方案，优先推荐：①比克恩丙诺片（BIC/FTC/TAF）：1片/天，不受进食影响，适用人群覆盖14岁以上、体重≥35kg的所有人群，药物相互作用少，不良反应发生率<5%；②多替拉韦/拉米夫定/替诺福韦艾拉酚胺（DTG/3TC/TAF）：1片/天，适用人群同上；③合并乙肝病毒（HBV）感染的患者，方案必须包含两种抗HBV活性药物（3TC/FTC联合TAF/TDF），禁止使用仅含单种抗HBV药物的方案。3.1.2替代方案：阿巴卡韦/拉米夫定+多替拉韦（ABC/3TC+DTG），仅适用于HLA-B5701基因检测阴性、无心血管疾病高危因素的人群；拉替拉韦+FTC/TAF，适用于不能耐受DTG的人群。3.1.3肾功能不全患者（eGFR<60ml/min/1.73m²）：禁用富马酸替诺福韦二吡呋酯（TDF），优先选择TAF或ABC（HLA-B5701阴性）为骨干的方案。3.2长效治疗方案3.2.1适用人群：接受ART后病毒载量持续阴性（<20拷贝/ml）≥6个月、无INSTI及非核苷类反转录酶抑制剂（NNRTI）耐药突变、依从性良好的患者。3.2.2推荐方案：①卡替拉韦/利匹韦林长效注射剂：每8周肌肉注射1次，注射前需口服导入制剂4周确认无过敏反应；②卡替拉韦长效注射剂+口服3TC/TAF：每2个月注射1次，适用于对利匹韦林耐药或不耐受的患者；③每周口服长效制剂（GS-5224）：1片/周，适用于不愿接受注射治疗的人群。3.3病毒学失败患者二线方案3.3.1病毒学失败定义：启动ART后24周病毒载量仍>200拷贝/ml，或病毒学抑制后连续2次检测病毒载量>200拷贝/ml。3.3.2方案制定原则：首先行基因型耐药检测（必要时加做表型耐药检测），方案需包含至少2种完全敏感的药物，优先选择新作用机制药物：①INSTI耐药者：加用达芦那韦/考比司他（DRV/c）或衣壳抑制剂乐那卡韦（Lenacapavir，每6个月皮下注射1次）；②多耐药患者（对三类核心药物均耐药）：乐那卡韦+DRV/c+广谱中和抗体（每3个月静脉输注1次），病毒抑制率可达85%以上。3.4儿童ART方案3.4.13岁及以上、体重≥10kg儿童：首选DTG+3TC+TAF，按体重调整剂量；3岁以下儿童：首选阿扎那韦/利托那韦+3TC+ABC（HLA-B5701阴性）。4ART不良反应管理4.1常见轻度不良反应：DTG相关失眠、轻度头痛、体重增加（6个月内平均增加2~3kg），多在用药后1~3个月自行缓解，无需调整方案，可予对症处理；TAF相关轻度血脂升高，可通过饮食调整、运动控制，无需换药。4.2严重不良反应处理：①ABC相关超敏反应：用药前必须检测HLA-B5701，阳性者禁用，用药后出现发热、皮疹、呼吸困难、肝功能异常者立即停药，永久禁用ABC；②TDF相关肾损伤、骨密度下降：eGFR下降超过30%或骨密度T值<-2.5者，换用TAF；③NNRTI相关严重皮疹、肝损伤：立即停药，换用INSTI为核心的方案。5治疗监测5.1基线检测：启动ART前需完成：CD4+T淋巴细胞计数、高敏HIVRNA载量、肝肾功能、血脂、空腹血糖、HBV/HCV/梅毒血清学检测、胸部CT、结核感染T细胞斑点试验（T-SPOT.TB）、HLA-B5701（拟用ABC者）、基因型耐药检测。5.2随访监测：①启动ART后2周：检测肝肾功能、电解质，评估药物耐受性；②启动ART后4周、8周、12周：分别检测HIVRNA载量、CD4+T淋巴细胞计数；③病毒学抑制后（HIVRNA<20拷贝/ml）：每6个月检测1次HIVRNA、CD4+、肝肾功能、血脂、血糖，每年检测1次胸部CT、T-SPOT.TB、骨密度（≥50岁患者）。5.3免疫重建炎症综合征（IRIS）处理：启动ART后1~3个月出现原有机会性感染症状加重、发热、淋巴结肿大等表现，排除新发感染后诊断IRIS，轻中度患者无需停用ART，予解热镇痛等对症处理；重度IRIS（如出现呼吸困难、意识障碍）予泼尼松1~2mg/kg/d，疗程1~2周，逐渐减量。5.4免疫无应答处理：启动ART2年以上，HIVRNA持续阴性，CD4+T淋巴细胞计数仍<350个/μl者，判定为免疫无应答，可加用白细胞介素-2、广谱中和抗体辅助治疗，每3个月复查CD4水平。6常见机会性感染诊疗6.1肺孢子菌肺炎（PCP）6.1.1高危人群：CD4+T淋巴细胞计数<200个/μl的未治疗患者，临床表现为发热、干咳、进行性低氧血症，胸部CT提示双肺磨玻璃样影，血气分析提示低氧血症。6.1.2治疗：轻中度患者口服复方磺胺甲恶唑（TMP-SMX，TMP15~20mg/kg/d，分3次服用），疗程21天；重度患者（氧分压<70mmHg）静脉输注TMP-SMX，联合泼尼松40mgbid口服5天，40mgqd口服5天，20mgqd口服11天，低氧者予氧疗。6.1.3预防：CD4+T淋巴细胞计数<200个/μl者，予TMP-SMX1片/天预防，直至CD4>200个/μl持续3个月以上可停药。6.2结核分枝杆菌感染6.2.1潜伏结核感染：T-SPOT.TB阳性、排除活动性结核者，予异烟肼300mg/d+利福平450mg/d联合治疗3个月，或异烟肼300mg/d单药治疗6个月。6.2.2活动性结核：抗结核方案为异烟肼+利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇，疗程6~9个月；合并利福平耐药者，按耐药结核方案治疗，ART方案中DTG需调整为50mgbid口服，抵消利福平的诱导代谢作用。6.3隐球菌脑膜炎6.3.1高危人群：CD4+T淋巴细胞计数<100个/μl的患者，临床表现为头痛、发热、呕吐、意识障碍，腰椎穿刺提示颅内压升高，墨汁染色、隐球菌抗原阳性可确诊。6.3.2治疗：诱导期予两性霉素B脂质体3~5mg/kg/d+氟胞嘧啶100mg/kg/d静脉输注，疗程2周；巩固期予氟康唑400mg/d口服，疗程8周；维持期予氟康唑200mg/d口服，直至CD4>100个/μl持续1年以上可停药。颅内压>250mmH₂O者需定期腰椎穿刺放液降低颅压。6.4巨细胞病毒（CMV）感染6.4.1高危人群：CD4+T淋巴细胞计数<100个/μl的患者，常见CMV视网膜炎、CMV肠炎、CMV肺炎，CMVDNA载量>10⁴拷贝/ml可确诊。6.4.2治疗：予更昔洛韦5mg/kgbid静脉输注，疗程2~3周，维持治疗予更昔洛韦1000mgtid口服，直至CD4>100个/μl持续6个月以上可停药。6.5弓形虫脑病6.5.1高危人群：CD4+T淋巴细胞计数<100个/μl、弓形虫IgG阳性的患者，临床表现为头痛、局灶神经功能缺损、癫痫，头颅CT/MRI提示多发环形强化病灶。6.5.2治疗：予乙胺嘧啶100mg/d口服2天，后50mg/d+磺胺嘧啶4~6g/d分4次口服，联合亚叶酸10~25mg/d，疗程6周，维持治疗予乙胺嘧啶25mg/d+磺胺嘧啶2g/d，直至CD4>100个/μl持续6个月以上可停药。7特殊人群管理7.1妊娠及母婴阻断7.1.1治疗方案：首选DTG+3TC+TAF，禁用依非韦伦、奈韦拉平，所有孕妇无需检测HLA-B5701，避免使用ABC。7.1.2母婴阻断：规范ART治疗、分娩时HIVRNA<50拷贝/ml的孕妇，可选择阴道分娩，新生儿出生后予DTG或奈韦拉平口服4~6周，人工喂养者阻断成功率>99.9%；病毒载量阳性者建议剖宫产，新生儿服药时间延长至12周。7.2老年患者（≥50岁）7.2.1方案选择：优先选择对血脂、骨代谢、肾功能影响小的方案，如BIC/FTC/TAF，避免使用TDF、依非韦伦。7.2.2合并症管理：每年筛查心血管疾病（血脂、血压、心电图、颈动脉超声）、骨密度、恶性肿瘤（宫颈癌、前列腺癌、肺癌），ART药物与降压、降糖、降脂药物联用时需评估药物相互作用。7.3合并HCV感染7.3.1治疗顺序：无论CD4水平，均先予直接抗病毒药物（DAA）治疗HCV，疗程12周，HCV治愈后再启动ART；CD4<200个/μl者可同时启动ART与DAA治疗，避免使用含利托那韦、考比司他的方案，减少与DAA的相互作用。7.4暴露预防7.4.1暴露后预防（PEP）：职业暴露、非职业暴露后72小时内启动，首选方案为TDF/TAF+3TC+DTG，疗程28天，暴露后按要求完成随访检测，阻断成功率>99.5%。7.4.2暴露前预防（PrEP）：适用于有持续高危行为的人群，首选方案为TDF/FTC1片/天，或按需服用（性行为前2~24小时口服2片，性行为后24小时、48小时各口服1片）；长效PrEP予卡替拉韦长效注射剂每2个月注射1次，保护率>99.9%，每3个月复查HIV、肝肾功能。8耐药管理8.1耐药预防：ART依从性需≥95%，避免自行停药、换药、漏服，初治患者常规行基线耐药检测，减少原发耐药传播。8.2耐药检测指征：初治患者基线、病毒学失败时、妊娠女性首次确诊时均需行基因型耐药检测；多耐药患者加做表型耐药检测，指导方案调整。8.3耐药患者管理：调整方案后每4周检测1次HIVRNA，直至病毒载量转阴后转为每3个月检测1次，持续监测耐药突变情况，避免交叉耐药。9长期健康管理9.1依从性管理：为每位患者配备个案管理员，通过服药提醒APP、短信、定期随访等方式提升依从性，每年至少开展2次依从性评估。9.2心理支持：常规筛查焦虑、抑郁情绪，为有需求的患者提供心理咨询服务，必要时予抗抑郁、抗焦虑药物治疗，优先选择与ART药物相互作用小的舍曲林、艾司西酞普兰等。9.3社会支持：落实国家免费