癫痫规范化诊疗指南(试行)

癫痫规范化诊疗指南(试行)1定义与流行病学1.1定义采用国际抗癫痫联盟（ILAE）2014年更新的临床实用定义，符合以下任意一项即可确诊癫痫：①至少2次间隔24小时以上的非诱发性（或反射性）痫性发作；②1次非诱发性痫性发作，且未来10年再发风险≥60%（与2次非诱发性发作后再发风险相当）；③明确诊断为癫痫综合征。1.2流行病学全球约有5000万活动性癫痫患者，我国最新流调数据显示，我国癫痫患病率约为7.0‰，活动性癫痫患病率约为4.9‰，总患者数超1000万，活动性癫痫患者约900万，年发病率约为35/10万，是仅次于脑卒中的第二大常见慢性神经系统疾病。1.3分类采用ILAE2017版分类标准：1.3.1发作分类①局灶性发作：起源于一侧大脑半球功能网络，进一步分为伴知觉保留、伴知觉障碍、继发双侧强直-阵挛发作三类；②全面性发作：起源于双侧大脑半球广泛网络，分为强直发作、阵挛发作、强直-阵挛发作、典型失神、不典型失神、肌阵挛发作、失张力发作七类；③不明起源发作：起源无法明确的发作。1.3.2病因分类分为六大类：①结构性：海马硬化、局灶性皮层发育不良、脑肿瘤、脑血管病、脑外伤等明确结构异常；②遗传性：特发性全面性癫痫、家族性颞叶癫痫等由明确基因突变/遗传变异导致；③感染性：病毒性脑炎、神经梅毒、脑囊虫病、结核性脑炎等中枢神经系统感染；④代谢性：低血糖、低钠血症、苯丙酮尿症、吡哆醇依赖症、线粒体病等代谢异常；⑤免疫性：抗NMDA受体脑炎等自身免疫性脑病；⑥未知病因：目前无法明确病因的癫痫。1.3.3癫痫综合征分类分为局灶性癫痫综合征、全面性癫痫综合征、混合性局灶+全面性癫痫综合征、病因不明癫痫综合征四类，明确癫痫综合征对治疗选择、预后判断有核心指导价值。2诊断流程2.1诊断步骤2.1.1明确发作性质首先区分痫性发作与非痫性发作，核心鉴别要点：①心因性非痫性发作（假性发作）：占疑似癫痫病例的15%~20%，多有精神刺激诱因，发作形式不刻板，瞳孔对光反射存在，极少出现舌咬伤、大小便失禁，发作后无明显嗜睡，长程视频脑电图发作期无痫样放电，可鉴别；②晕厥：多有体位改变、疼痛诱因，发作前伴黑蒙、心慌，意识持续时间短，恢复快，无明显强直阵挛发作，脑电图正常；③偏头痛：发作以搏动性头痛为核心表现，意识清楚，无抽搐发作，脑电图无持续性痫样放电；④睡眠障碍：如发作性睡病、快动眼睡眠行为异常，结合多导睡眠图可鉴别。区分诱发性与非诱发性发作：诱发性发作指急性脑损伤、代谢紊乱、中毒等明确诱因导致的单次发作，不属于癫痫范畴，去除诱因后无再发无需长期抗癫痫治疗；非诱发性发作无明确急性诱因，符合诊断标准即可确诊癫痫。2.1.2明确发作类型与癫痫综合征根据发作时临床表现、脑电图特征明确发作类型，结合起病年龄、发作规律、家族史、影像学特征明确癫痫综合征诊断。2.1.3明确病因按照六大病因分类完善相关检查，明确病因后指导精准治疗。2.2辅助检查2.2.1脑电图检查是癫痫诊断的核心辅助检查：常规清醒脑电图阳性率约30%~50%，长程视频脑电图（VEEG）同步记录发作期临床表现与脑电活动，阳性率可达80%~90%，所有疑似癫痫患者均应完善脑电图检查，术前评估必须行长程视频脑电图定位致痫灶。需注意：单次脑电图正常不能排除癫痫，约50%癫痫患者首次脑电图正常，多次检查可提高阳性率；约1%~2%健康人群可偶发痫样放电，不能单独依靠脑电图异常确诊癫痫，必须结合临床判断。2.2.2影像学检查头颅CT对颅内钙化、急性出血敏感度高，适合急诊筛查；头颅MRI对颅内结构性病灶的敏感度显著高于CT，约30%~50%癫痫患者可通过MRI发现明确病因，推荐所有新发癫痫患者完善3.0T头颅MRI检查，怀疑海马硬化、皮层发育不良、脑炎、肿瘤的患者需加做海马冠状位扫描、增强扫描。PET-CT、SPECT主要用于难治性癫痫术前致痫灶定位，PET对颞叶癫痫致痫灶定位敏感度约70%~80%。2.2.3病因学检查①基因检测：推荐起病年龄<18岁、无明确结构性病因、怀疑遗传性癫痫综合征、有癫痫家族史、需要精准治疗的患者完善癫痫相关基因panel或全外显子测序检测；②代谢筛查：婴幼儿期起病的不明原因癫痫，需完善血糖、血酮体、血氨、乳酸、血氨基酸、尿有机酸、甲状腺功能筛查，排除代谢性病因；③脑脊液检查：怀疑颅内感染、自身免疫性脑炎的患者，需完善腰椎穿刺脑脊液常规、生化、病原学、自身抗体检测。3规范化治疗3.1抗癫痫药物治疗3.1.1起始治疗指征符合以下任意一条即可启动抗癫痫药物治疗：①两次及以上间隔24h的非诱发性痫性发作；②一次非诱发性痫性发作，存在明确结构性病灶、脑电图可见明确痫样放电、合并神经系统功能缺损、诊断为明确癫痫综合征，判定未来再发风险≥60%；③癫痫持续状态。符合以下情况可暂时观察，推迟起始治疗：单次非诱发性发作，无明确高危因素，再发风险<30%；明确诱发性发作，去除诱因后无再发。3.1.2药物选择原则根据发作类型、癫痫综合征、人群特点选药，核心选药方案：①局灶性发作（伴/不伴继发全面强直阵挛）：首选卡马西平、奥卡西平、左乙拉西坦，次选拉莫三嗪、丙戊酸钠；②全面性强直阵挛发作：首选丙戊酸钠、拉莫三嗪、左乙拉西坦，次选卡马西平、奥卡西平；③典型失神发作：首选乙琥胺、丙戊酸钠、拉莫三嗪，卡马西平、奥卡西平可加重发作，禁用；④青少年肌阵挛癫痫：首选丙戊酸钠、左乙拉西坦、拉莫三嗪，禁用卡马西平、奥卡西平、加巴喷丁；⑤婴儿痉挛症：首选氨己烯酸（合并结节性硬化）、促肾上腺皮质激素，次选丙戊酸钠、托吡酯；⑥Lennox-Gastaut综合征：首选丙戊酸钠、拉莫三嗪、托吡酯，次选左乙拉西坦。特殊人群优先选择不良反应小、致畸性低的药物：育龄期女性优先选择拉莫三嗪、左乙拉西坦，避免使用丙戊酸钠；老年人优先选择奥卡西平、左乙拉西坦，减少药物相互作用和不良反应。循证医学证实，新型抗癫痫药物与传统抗癫痫药物总体疗效相当，新型药物不良反应发生率更低，耐受性更好，更适合长期治疗。3.1.3方案选择原则首选单药治疗，约60%~70%的新诊断癫痫可通过单药治疗实现长期无发作；当单药治疗增至最大可耐受剂量仍不能控制发作，可更换另一种不同作用机制的单药治疗，换药需逐渐加用新药，逐步减停旧药，避免换药过程中发作；两种单药治疗均无效时，可启动联合治疗，联合治疗需选择不同作用机制的药物，避免相同药理机制药物联合（如卡马西平+奥卡西平），避免不良反应叠加，联合治疗一般不超过2~3种药物。3.1.4剂量滴定与监测从小剂量起始，逐渐滴定至有效治疗剂量，减少不良反应；规律服药，禁止自行减停换药；需要监测血药浓度的情况包括：药物剂量调整期、怀疑药物蓄积中毒、合并用药影响药物代谢、治疗效果不佳、依从性差、特殊人群（儿童、孕妇、老年人、肝肾功能不全患者）。3.1.5减药停药原则符合以下条件可考虑逐渐减停药物：连续无发作2~5年，多次复查脑电图正常，无明确结构性病灶，神经系统功能正常。特殊调整：儿童良性癫痫综合征（如BECT）连续1~2年无发作，脑电图正常即可考虑减停；症状性癫痫伴明确结构性病灶、有癫痫持续状态病史、脑电图持续异常的患者，建议长期服药，不推荐主动停药。减药过程需缓慢，总减药时间不少于6~12个月，禁止快速减药诱发癫痫持续状态。停药后总体复发率约20%~40%，90%的复发发生在停药后1~2年内，停药后需规律随访，复发后需重启长期抗癫痫治疗。3.2癫痫持续状态急诊处理采用最新临床实用定义：全面性强直阵挛发作持续超过5分钟，或其他类型发作持续超过15分钟，即可按癫痫持续状态启动急诊处理（90%以上的痫性发作可在5分钟内自行终止，超过5分钟终止概率显著降低）。3.2.1一般处理立即保持呼吸道通畅，吸氧，建立静脉通路，监测生命体征（血压、心率、呼吸、血氧饱和度、心电），纠正低氧、低血压、水电解质紊乱、低血糖、高热等异常，积极查找并处理原发病因（如颅内感染、中毒、代谢异常）。3.2.2分层药物治疗①初始治疗（发作0~10分钟）：首选地西泮10mg静脉推注，推注速度2~5mg/min，无效可10分钟后重复1次；无静脉通路者首选咪达唑仑10mg肌肉注射，止痉效果优于地西泮。②二线治疗（初始治疗无效，发作10~30分钟）：选用丙戊酸钠15~30mg/kg静脉推注，推注速度<50mg/min，后续予1mg/kg/h维持；或左乙拉西坦1000~3000mg静脉推注；或苯妥英钠15~20mg/kg静脉推注，速度<50mg/min，全程监测心率血压。③难治性癫痫持续状态（发作超过30分钟，二线治疗无效）：立即转入ICU，予麻醉剂量咪达唑仑（0.2mg/kg负荷量，后续1~10μg/kg/min维持）或丙泊酚（2mg/kg负荷量，后续5~10mg/kg/h维持）持续静滴，持续脑电图监测，维持脑电图呈爆发抑制模式24~48小时后逐渐减量停药，全程针对病因治疗。3.3外科治疗3.3.1手术指征：①药物难治性癫痫：经2种以上正确选择、可耐受的抗癫痫药物（单药或联合）规律治疗后，仍不能实现持续无发作，发作频率≥1次/月，病程≥2年；②致痫灶定位明确，病灶位于非功能区，切除后不会导致严重不可逆神经功能缺损。3.3.2疗效与适应症：颞叶内侧癫痫伴海马硬化，术后无发作率可达60%~80%；局灶性皮层发育不良、海绵状血管瘤、低级别胶质瘤、脑外伤后软化灶导致的癫痫，手术效果良好。迷走神经刺激术适合致痫灶弥漫、无法切除的难治性癫痫，约50%的患者术后发作减少≥50%，10%~15%可实现完全无发作。3.4其他治疗生酮饮食是高脂肪、适量蛋白质、低碳水化合物的饮食模式，适合儿童药物难治性癫痫，尤其是婴儿痉挛症、Lennox-Gastaut综合征，约30%~50%的患者治疗后发作减少≥50%，10%~15%可实现完全无发作；其他神经调控治疗包括深部脑刺激、反应性皮层刺激，用于难治性癫痫的辅助治疗。4特殊人群诊疗规范4.1儿童癫痫儿童癫痫中约40%为良性癫痫综合征，如儿童良性癫痫伴中央颞区棘波，发作频率<1次/年可暂不用药，定期随访即可；儿童用药需严格按照体重计算剂量，从小剂量起始滴定，定期监测血药浓度、肝肾功能，关注药物对认知、生长发育的影响，青春期女童尽量避免使用丙戊酸钠，降低多囊卵巢综合征、致畸风险。4.2育龄期女性癫痫备孕前3~6个月需调整抗癫痫药物方案，尽量实现单药治疗，避免使用丙戊酸钠、苯妥英钠等高致畸风险药物（丙戊酸钠致畸率约6%~9%，低致畸风险药物致畸率约2%~3%，普通人群致畸率约1%~2%），优先选择拉莫三嗪、左乙拉西坦等低致畸风险药物；备孕前3个月开始每日补充叶酸4~5mg，降低神经管畸形风险；孕期每个月监测血药浓度，及时调整药物剂量；分娩后鼓励母乳喂养，大部分抗癫痫药物乳汁含量低，对婴儿无明显不良影响；规范调整后，90%以上的育龄期女性可生育健康胎儿。4.3老年人癫痫老年癫痫约60%为症状性癫痫，最常见病因为脑卒中、脑肿瘤、阿尔茨海默病、脑外伤；老年人肝肾功能减退，药物清除率下降，起始剂量为成人剂量的1/2~2/3，滴定速度更慢，优先选择奥卡西平、左乙拉西坦等药物相互作用少、不良反应小的药物，避免使用卡马西平、苯巴比妥等镇静作用强、认知影响大、肝酶诱导作用强的药物，合并使用华法林、降压药、降糖药时需监测药物疗效，及时调整剂量。5长期管理与随访5.1患者健康管理告知患者癫痫是可治可控的慢性疾病，消除病耻感；指导患者规律作息，避免熬夜、饮酒、吸烟、过度劳累、情绪剧烈波动、感染等诱发因素；禁止从事驾驶、高空作业、井下作业、游泳、操作危险器械等活动，避免发作时发生意外；强调规律服药的重要性，禁止自行减停换药。5.2随访计划新诊断癫痫启动治疗后，每1~3个月随访一次，评估发作控制情况、不良反应，调整药物剂量；连续无发作、病情稳定后，每6~12个月随访一次；每次随访需询问发作频率、诱因、服药依从性，完善血常规、肝肾功能检查，必要时复查脑电图、血药浓度、头颅影像学；拟减药停药前必须完善脑电图