多囊卵巢综合征诊疗指南(2025年版)

多囊卵巢综合征诊疗指南(2025年版)1适用范围本指南适用于各级医疗机构妇产科、内分泌科、生殖医学科医师对多囊卵巢综合征（PCOS）的诊断、治疗与全生命周期健康管理，覆盖青春期、育龄期、围绝经期及绝经后全年龄段人群。2术语与定义2.1PCOS：一种病因不明的异质性生殖内分泌代谢紊乱性疾病，核心特征为高雄激素血症、排卵功能障碍、卵巢多囊样改变（PCOM），可累及生殖、代谢、心理等多系统，显著增加2型糖尿病（T2DM）、心血管疾病（CVD）、子宫内膜癌等远期不良结局风险。2.2临床高雄激素血症：采用Ferriman-Gallwey（FG）多毛评分，FG评分≥6分定义为临床多毛；中度及以上持续性痤疮、雄激素性脱发也属于临床高雄表现。2.3生化高雄激素血症：总睾酮（TT）高于本实验室正常参考范围上限，或游离雄激素指数（FAI）≥4.5（中国人群cutoff值）。2.4PCOM：经超声检查，单侧或双侧卵巢直径2~9mm的卵泡数≥12个，和/或单侧卵巢体积≥10ml（排除优势卵泡及黄体期评估）。2.5胰岛素抵抗（IR）：中国人群稳态模型评估胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）≥2.6判定为IR。HOMA-IR=空腹血糖（mmol/L）×空腹胰岛素（mIU/L）/22.5。2.6代谢异常：满足以下任意1项即可判定：体重指数（BMI）≥24kg/m²（中国成人超重肥胖标准）、HOMA-IR≥2.6、空腹血糖受损（IFG）/T2DM、血脂异常（甘油三酯TG≥1.7mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇HDL-C<1.04mmol/L）。3流行病学中国育龄期（15~49岁）女性PCOS患病率为5.6%，青春期女性患病率约3.4%，育龄期无排卵性不孕患者中PCOS占比达70%~80%，是女性无排卵性不孕的首要病因。远期并发症方面，PCOS患者T2DM患病率为正常人群的4倍，30%~40%的PCOS患者在40岁前进展为T2DM；CVD发病风险升高2.3倍；40岁以下子宫内膜癌患者中PCOS占比达19%~25%，PCOS患者子宫内膜癌相对风险是正常人群的2.7倍；PCOS患者焦虑抑郁患病率为30%~50%，是普通人群的2~3倍。4诊断4.1诊断原则：PCOS为排除性诊断，需结合年龄、临床表型、辅助检查综合判断，根据不同年龄段采用差异化诊断标准，避免过度诊断及漏诊。4.2各年龄段诊断标准4.2.1育龄期PCOS诊断符合以下3项中任意2项，并排除其他病因引起的高雄激素血症、排卵障碍，即可诊断：（1）临床和/或生化高雄激素血症；（2）排卵功能障碍：表现为月经稀发（月经周期35天~6个月）、闭经（停经≥6个月，或按原有月经周期计算停经≥3个周期）、不规则子宫出血，可伴随不孕、反复自然流产；（3）卵巢多囊样改变（PCOM）。注：①生化高雄检测推荐：对于TT正常但有明确临床高雄表现的患者，需检测性激素结合球蛋白（SHBG）计算FAI，提高高雄诊断灵敏度，避免漏诊；②PCOM超声评估要求：月经周期规律者在卵泡早期（月经第3~5天）检查，存在直径>10mm优势卵泡时需下次月经周期重新评估；无性生活史患者推荐经直肠超声，避免经腹超声准确率不足导致误诊。4.2.2青春期PCOS诊断必须同时满足以下3项，并排除其他疾病，方可诊断，避免对初潮后生理性月经不规律的过度诊断：（1）初潮后月经稀发持续至少2年，或闭经；（2）临床和/或生化高雄激素血症；注：青春期痤疮较为常见，仅中度持续性、常规治疗无效的痤疮可判定为临床高雄，多毛是青春期高雄更可靠的临床指标。（3）超声检查提示PCOM。4.2.3围绝经期及绝经后PCOS诊断PCOS为终身性疾病，绝经后仍存在代谢异常及远期并发症风险，符合以下任意一项即可诊断：（1）有明确育龄期PCOS病史，绝经后持续存在代谢异常，排除其他疾病即可确诊；（2）既往未确诊的围绝经期女性，存在持续性月经异常史、高雄表现、肥胖及代谢异常，符合育龄期PCOS诊断标准，排除其他疾病即可确诊。4.3排除诊断所有拟诊PCOS的患者均需排除以下疾病：（1）先天性肾上腺皮质增生（CAH）：最易混淆，常规检测清晨空腹17α-羟孕酮（17-OHP），17-OHP>6nmol/L需进一步行ACTH兴奋试验明确非经典型CAH；（2）分泌雄激素的肿瘤：TT超过实验室参考范围上限2倍以上时高度怀疑，需进一步行盆腔、肾上腺影像学检查排除卵巢支持间质细胞瘤、肾上腺肿瘤等；（3）库欣综合征：临床表现为向心性肥胖、紫纹、血压升高，需检测24小时尿游离皮质醇、行小剂量地塞米松抑制试验排除；（4）甲状腺疾病：甲状腺功能亢进或减退均可引起月经异常，常规检测促甲状腺激素（TSH）排除；（5）高催乳素血症：常规检测催乳素（PRL），PRL持续升高需排除垂体催乳素瘤；（6）早发性卵巢功能不全（POI）：POI表现为闭经，但伴随促卵泡生成素（FSH）升高、雌激素降低、卵巢体积缩小，无高雄表现，可鉴别；（7）功能性下丘脑性闭经：多由过度减重、精神应激、运动过量引起，表现为低促性腺激素性闭经，无高雄表现，可鉴别。4.4临床分型本指南推荐结合表型与代谢双维度分型，指导个体化治疗：4.4.1表型分型（修正鹿特丹分型）A型：高雄激素血症+排卵障碍+PCOM（经典型，占比约65%，代谢异常风险最高）；B型：高雄激素血症+排卵障碍，无PCOM（占比约10%）；C型：高雄激素血症+PCOM，无排卵障碍（排卵正常型，占比约15%，症状较轻）；D型：排卵障碍+PCOM，无高雄激素血症（非高雄型，占比约10%）。4.4.2代谢分型代谢正常型PCOS：BMI<24kg/m²，无IR、血糖血脂异常；代谢异常型PCOS：符合本指南代谢异常判定标准，占育龄期PCOS的60%以上，远期并发症风险显著升高，需重点干预。4.5辅助检查推荐4.5.1必查项目（1）病史采集：月经史、生育史、高雄相关症状、既往病史、糖尿病、高血压、PCOS家族史；（2）体格检查：身高、体重、BMI、腰围、血压、FG多毛评分、痤疮分级；（3）实验室检查：性激素六项（FSH、LH、雌二醇、TT、PRL、孕酮）、空腹血糖、空腹胰岛素、糖化血红蛋白、血脂、肝功能、肾功能、TSH；（4）盆腔超声检查：评估卵巢形态及子宫内膜厚度。4.5.2可选检查项目（1）FAI计算：TT正常但临床高度怀疑高雄时检测；（2）17α-羟孕酮：排除非经典型CAH；（3）口服葡萄糖耐量试验（OGTT）：推荐所有PCOS患者常规检测，尤其BMI≥24kg/m²、年龄≥25岁、有糖尿病家族史者；研究显示，PCOS患者中15%~30%存在糖耐量受损（IGT），其中70%以上仅表现为餐后血糖升高，仅检测空腹血糖会导致漏诊；（4）皮质醇、ACTH：怀疑库欣综合征时检测；（5）盆腔/肾上腺CT/MRI：怀疑雄激素分泌肿瘤时检查。5治疗5.1治疗原则PCOS目前无法治愈，治疗以改善临床症状、满足生育需求、预防远期并发症、提高生活质量为目标，遵循个体化分型治疗原则，生活方式干预为所有PCOS患者的一线基础治疗，需贯穿全生命周期。5.2基础治疗：生活方式干预5.2.1体重管理对于超重/肥胖PCOS患者，目标为3~6个月减轻体重5%~10%，可有效改善IR、降低雄激素水平、恢复排卵、降低远期并发症风险；体重正常的PCOS患者需维持健康体重，避免体重增加。5.2.2饮食干预推荐低升糖指数（GI<55）饮食，控制总热量摄入，每日总热量减少300~500kcal；宏量营养素配比：碳水化合物占总热量45%~50%，蛋白质占20%~30%，脂肪占25%~35%；每日膳食纤维摄入25~30g，减少饱和脂肪酸、反式脂肪酸摄入，戒烟限酒，禁用含糖饮料。5.2.3运动干预推荐每周累计≥150分钟中等强度有氧运动（如快走、慢跑、游泳、骑车等），每周2~3次抗阻运动，减少久坐行为，每日累计静坐时间不超过8小时。5.2.4心理行为干预常规评估焦虑抑郁情绪，对存在心理问题者给予认知行为干预，必要时精神科药物治疗，指导规律作息，避免熬夜。5.3个体化分层治疗5.3.1青春期PCOS（无生育需求）治疗目标：调整月经周期、改善高雄症状、预防代谢异常。（1）调整月经周期：对于月经稀发/闭经，首选天然孕激素定期撤退出血，保护子宫内膜；方案：地屈孕酮10~20mg/天，或黄体酮软胶囊100~200mg/天，每个周期连用10~14天，每1~2个月撤退出血1次，安全性优于长期使用复方口服避孕药（COC）。（2）改善高雄症状：中度以上多毛、痤疮患者，排除COC禁忌症后，可选用COC作为一线治疗，疗程至少3~6个月，停药后可复发，需重复用药；常用药物为炔雌醇环丙孕酮、屈螺酮炔雌醇；对于COC禁忌症或不耐受者，选用螺内酯50~200mg/天，分2次口服，用药期间需监测血钾，严格避孕。（3）代谢干预：代谢异常型患者，生活方式干预基础上，HOMA-IR≥2.6者加用二甲双胍，从小剂量起始，500mg/天逐步加量至1500~2000mg/天，餐中服用，减少胃肠道反应。5.3.2育龄期PCOS（无生育需求）治疗目标：调整月经周期、改善高雄、保护子宫内膜、预防代谢并发症。（1）调整月经周期：需要避孕的患者首选COC，兼具调月经、降高雄、避孕三重作用；无避孕需求或COC禁忌症者，采用孕激素定期撤退出血，已完成生育者推荐放置左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS，曼月乐），可长期保护子宫内膜，降低子宫内膜癌风险，适合长期管理。（2）改善高雄：同青春期PCOS，多毛患者可联合激光脱毛等美容干预提高疗效。（3）代谢干预：代谢异常型患者，生活方式干预基础上，IR用二甲双胍；餐后血糖升高加用阿卡波糖；合并T2DM者按T2DM指南治疗；BMI≥28kg/m²、二甲双胍效果不佳者推荐加用GLP-1受体激动剂（GLP-1RA，如利拉鲁肽、司美格鲁肽），可减轻体重5%~10%，改善IR、高雄及月经状态，疗效优于单用二甲双胍；血脂异常生活方式干预无效者加用他汀类药物治疗。5.3.3育龄期PCOS（有生育需求）治疗目标：纠正代谢异常、促进排卵、提高活产率、降低妊娠并发症。（1）孕前准备：所有患者先进行生活方式干预，超重肥胖者先减轻体重5%以上，纠正代谢异常，补充叶酸，合并IR者孕前使用二甲双胍改善妊娠结局，HOMA-IR正常后再试孕。（2）促排卵治疗：一线促排卵推荐来曲唑，累计活产率达55%~60%，优于克罗米芬，多胎妊娠及卵巢过度刺激综合征（OHSS）发生率更低；用法：月经第2~5天起始，2.5~5mg/天，连用5天，超声监测排卵，指导同房，无效下个周期可加量至7.5mg，最大剂量不超过7.5mg；二线治疗：来曲唑失败或克罗米芬抵抗者，可采用来曲唑联合尿促性素（hMG）促排卵，或腹腔镜下卵巢打孔术（仅适用于不能耐受促性腺激素者）；三线治疗：促排卵失败、合并不孕其他因素（输卵管梗阻、男方不育等）者，推荐体外受精-胚胎移植（IVF-ET），采用拮抗剂方案、全胚胎冷冻策略可降低OHSS风险。（3）妊娠管理：PCOS患者自然流产、妊娠期糖尿病、妊娠期高血压、早产风险升高，妊娠后需加强产前检查，早筛查、早干预妊娠并发症，二甲双胍孕后可停用，仅合并T2DM患者可继续使用。5.3.4围绝经期及绝经后PCOS治疗目标：管理代谢异常、预防子宫内膜病变及心血管疾病。（1）月经管理：月经紊乱者定期孕激素撤退出血，或放置LNG-IUS保护子宫内膜，有绝经症状需要绝经激素治疗（MHT）者，排除禁忌症后采用天然雌激素联合孕激素方案，禁止单用雌激素。（2）代谢管理：核心干预，严格控制体重、血糖、血脂、血压，按照慢性病指南规范干预，降低心血管疾病风险。（3）子宫内膜筛查：每年行盆腔超声检查评估子宫内膜厚度，出现不规则阴道出血及时行诊断性刮宫排除子宫内膜癌变。6全生命周期长期健康管理6.1远期并发症筛查：所有PCOS患者每年至少筛查1次BMI、腰围、血压、血糖、血脂，代谢正常者每2~3年行1次OGTT筛查IGT及T2DM，代谢