儿童注意缺陷多动障碍诊疗指南(2025年版)

儿童注意缺陷多动障碍诊疗指南(2025年版)一、适用范围本指南适用于4~18岁儿童青少年注意缺陷多动障碍（AttentionDeficitHyperactivityDisorder，以下简称ADHD）的筛查、诊断、治疗与长期管理，适用人群为儿童保健科、发育行为儿科、儿童精神科、神经内科、全科等临床医护人员，也可供学校心理工作者、基础教育工作者参考。二、术语与定义ADHD是一种起病于儿童期的慢性神经发育障碍，核心特征为与发育水平不匹配的注意缺陷、多动/冲动症状，常伴随执行功能损害、情绪调节异常，可导致学业、社交、家庭功能等多方面损害。根据核心症状表现，分为3种临床亚型：1.注意缺陷型：以注意缺陷症状为主要临床表现，多动冲动症状未达到诊断标准2.多动冲动型：以多动冲动症状为主要临床表现，注意缺陷症状未达到诊断标准3.混合型：同时满足注意缺陷、多动冲动症状的诊断标准，该亚型临床最常见，功能损害程度最重根据2023年中国国民健康与营养监测公布的最新流调数据，中国4~18岁儿童青少年ADHD患病率为6.4%，其中学龄期（6~12岁）患病率为7.2%，学龄前（4~5岁）患病率为4.5%，男童患病率约为女童的2.8倍；女童以注意缺陷型为主，因多动症状不典型，漏诊率高达60%以上。一级亲属患病者，子女ADHD患病风险为30%~40%，远高于普通人群。三、筛查与评估（一）筛查指征对以下人群常规开展ADHD筛查：1.存在注意力不集中、多动、冲动、学习困难、课堂纪律差、社交冲突、情绪调节障碍等临床表现的儿童青少年；2.高危人群：一级亲属有ADHD或其他精神疾病病史、母亲孕期暴露于尼古丁/酒精/致畸物质、早产（胎龄<37周）、低出生体重（出生体重<2500g）、出生窒息的儿童。（二）筛查工具与基本要求推荐采用标准化量表开展筛查，必须获取至少两个不同生活场景（家庭、学校）的评估信息，仅单一场景的信息不足以作为筛查依据，常用筛查工具包括：1.中文版SNAP-IV量表：分为家长版和教师版，共26个条目，对应ADHD核心症状和对立违抗症状，划界分为：总分≥25分提示筛查阳性，该量表为国内ADHD首选筛查工具；2.Conners儿童行为量表：适用于3~17岁儿童，可同时评估品行、学习、心身、多动等多维度问题，适合辅助筛查；3.VanderbiltADHD诊断量表：包含症状评估和功能损害评估两个部分，适合临床快速筛查。（三）诊断前全面评估筛查阳性者需进一步完成以下评估，明确诊断：1.临床访谈：为核心评估环节，需分别访谈家长/照料者、儿童青少年、班主任，收集完整的病史信息，包括：起病时间、症状持续时间、症状在不同场景的表现、生长发育史、学业情况、社交功能、家族精神疾病史、既往诊疗史；2.体格与神经系统检查：常规测量身高、体重、血压，检查视力、听力，排查视力听力损害、甲状腺功能异常、神经系统器质性疾病等导致的继发性多动注意力问题；3.心理与发育评估：（1）智力测验：推荐采用韦氏儿童智力量表，明确智力水平，排除智力发育障碍导致的症状，同时评估智力结构差异，ADHD儿童常表现为言语理解能力正常，加工速度、工作记忆维度得分显著降低；（2）学习能力评估：对学龄儿童常规开展阅读、计算、书写能力评估，排查共病学习障碍；（3）执行功能与情绪评估：推荐采用Stroop色词测验、连线测验、数字广度测验评估执行功能，采用儿童焦虑抑郁量表评估情绪状态，70%以上的ADHD儿童存在不同程度的执行功能损害；4.辅助检查：不推荐常规开展颅脑CT、磁共振成像（MRI）等神经影像学检查，仅在怀疑存在颅内器质性病变时开展；常规必查项目包括：血清甲状腺功能、血铅、血清铁蛋白，排除甲亢、铅中毒、铁缺乏导致的继发性多动注意力问题；怀疑存在癫痫或睡眠障碍者，完善脑电图、多导睡眠监测。四、诊断与鉴别诊断（一）诊断标准（结合ICD-11、中国《精神障碍诊断与分类标准》第三版修订版制定）1.核心症状条目（1）注意缺陷症状（共9条）：①经常无法密切关注细节，犯不必要的粗心错误；②经常难以维持注意力集中在任务或活动中；③与人对话时经常看起来心不在焉，没有认真倾听；④经常难以遵循指令完成任务或作业；⑤经常难以组织任务和活动；⑥经常逃避、厌恶或拒绝从事需要持续脑力投入的任务；⑦经常丢失任务或活动所需的物品；⑧经常容易被外界无关刺激吸引分心；⑨经常忘记日常安排的活动。（2）多动冲动症状（共9条）：①经常坐不住，手脚动个不停或在座位上扭来扭去；②在应该坐在座位上的场合经常离开座位；③在不恰当的场合经常到处乱跑或爬高爬动（青少年可仅表现为主观的坐立不安）；④经常难以安静地参与休闲活动；⑤经常“动个不停”，好像被发动机驱动一样；⑥经常说话过多；⑦经常在问题还没说完的时候就抢着说出答案；⑧经常难以按顺序排队等待；⑨经常打断或打扰别人的活动。2.诊断要求（1）症状持续时间≥6个月，且症状程度明显超出同龄儿童的正常范围，与发育水平不匹配；（2）12岁之前出现明确症状，4~12岁儿童满足≥6条核心症状（注意缺陷或多动冲动），12岁以上青少年满足≥5条核心症状即可诊断；（3）症状出现在至少2个不同场景（家庭、学校、社交场所），对学业功能、社交功能、家庭生活产生明确的损害；（4）排除其他精神疾病、器质性疾病、药物因素导致的类似症状。（二）鉴别诊断1.正常儿童的活泼好动：症状符合年龄发育水平，不对学业、社交功能造成明确损害，随年龄增长可自然适应，不符合ADHD诊断；2.智力发育障碍：智力发育障碍核心表现为智力水平显著低于同龄，适应功能全面损害，ADHD核心症状为注意缺陷/多动冲动，若同时符合两者诊断标准，应诊断共病；3.孤独症谱系障碍（ASD）：ASD核心表现为社交沟通障碍、重复刻板行为与兴趣狭窄，30%~40%的ASD儿童共病ADHD，若同时符合诊断标准，应诊断共病，单纯ASD的多动注意力问题多继发于核心社交损害，可资鉴别；4.抽动障碍：抽动障碍核心表现为不自主、突发、快速、重复的非节律性肌肉运动或发声，20%~30%的ADHD共病抽动，若同时符合诊断标准应共病诊断；5.情绪障碍（焦虑、抑郁）：焦虑抑郁可继发注意力不集中、坐立不安，情绪障碍核心表现为持续的情绪低落或过度担忧，症状起病晚于ADHD，ADHD核心症状起病于12岁之前，可资鉴别，若同时符合诊断标准诊断共病；6.继发性症状：明确由视力损害、听力损害、甲状腺功能亢进、铅中毒、铁缺乏、睡眠障碍、药物不良反应导致的多动注意力症状，归类为继发性症状，不诊断原发性ADHD。五、治疗干预（一）治疗原则1.个体化原则：根据年龄、症状严重程度、功能损害水平、共病情况制定个体化治疗方案；2.全病程管理原则：ADHD为慢性神经发育障碍，需长期规范管理，而非仅短期控制症状；3.多学科协作原则：需临床医师、心理工作者、家长、学校共同参与干预，实现全场景管理。（二）分层干预方案1.学龄前儿童（4~6岁）（1）一线干预：行为干预，不推荐首选药物治疗。核心行为干预内容包括：①ADHD家长行为管理培训：系统培训家长掌握阳性强化法、代币制、结构化环境构建、有效指令下达等技术，纠正错误教育方式，减少家长病耻感与自责情绪，培训频率为每周1次，共8~12周，长期随访巩固；②幼儿园行为干预：培训教师掌握课堂行为管理方法，将孩子安排在靠近教师的位置，分段安排活动，及时强化良好行为，减少对不良行为的负性关注。（2）药物治疗指征：经过规范3个月以上行为干预无效，且症状为中重度，对幼儿园生活、社交功能造成显著损害者，启动药物治疗，首选盐酸哌甲酯缓释剂，起始剂量0.3mg/kg·d，每日清晨顿服，最大剂量不超过36mg/d，治疗期间每1~2个月监测身高体重。2.学龄儿童与青少年（6~18岁）（1）一线干预方案：药物治疗联合行为干预，不推荐单独非药物治疗用于中重度ADHD。（2）药物治疗：①中枢兴奋剂：循证证据最充分，核心症状改善有效率为70%~80%，为一线用药，国内获批主流药物为盐酸哌甲酯，包括速释片与控缓释片：控缓释片起始剂量18mg/d，每日清晨顿服，根据症状调整剂量，最大剂量54mg/d；速释片起始剂量5mg/次，每日2~3次，最大剂量不超过60mg/d。中枢兴奋剂适合无共病严重抽动、严重焦虑的ADHD，不良反应主要为轻度食欲下降、失眠、胃痛，多在治疗1~2个月后自行缓解；长期治疗对身高的影响为每年0.5~1cm，不影响最终成年身高，无需过度担忧。②非中枢兴奋剂：也为一线用药，核心症状改善有效率为60%~70%，适合共病抽动障碍、焦虑障碍、物质使用风险高的儿童青少年，代表药物为托莫西汀：起始剂量0.5mg/kg·d，1周后加至1.2mg/kg·d，每日晨服或分2次服用，最大剂量不超过1.4mg/kg·d或100mg/d，不良反应主要为轻度恶心、嗜睡，多可耐受；其次为可乐定透皮贴剂，每周贴敷1次，可同时改善ADHD症状、抽动与入睡困难，有效率为55%~65%，适合共病抽动障碍、睡眠障碍的ADHD，不良反应主要为局部皮肤瘙痒、轻度低血压。药物治疗注意事项：治疗期间每1~3个月监测身高、体重、血压、心率，不可突然停药，需逐步减停，避免出现症状反弹。（3）非药物治疗①父母行为管理培训：所有年龄ADHD均推荐，核心内容同学龄前，帮助家长建立科学的教养模式，改善家庭亲子关系，减少孩子情绪问题；②学校干预：推动学校为ADHD儿童提供合理便利，包括：安排前排座位、分段布置作业、允许孩子课间适当活动、给予更多口头提醒、避免公开批评惩罚，减少孩子的学业压力与病耻感；③认知行为治疗（CBT）：推荐10岁以上青少年接受CBT治疗，帮助青少年纠正负性认知，学习时间管理、情绪调节、问题解决技能，改善执行功能，减少共病情绪问题，提高社会适应能力；④辅助治疗：感觉统合训练、脑电生物反馈、正念训练等可作为补充治疗，不推荐作为一线核心干预；不推荐常规开展无麸质饮食、限糖饮食等饮食干预，仅对明确存在食物过敏的少数儿童尝试排除饮食。六、常见共病处理ADHD约60%~80%共病至少一种其他神经发育或精神疾病，需同时处理共病：1.学习障碍：共病率30%~50%，在ADHD规范治疗基础上，给予针对性的学习技能训练，学校提供个性化的教育支持，调整学业要求，避免孩子产生严重的学业挫败感；2.抽动障碍：共病率20%~30%，最新循证证据显示，哌甲酯不会加重多数患者的抽动症状，控制ADHD症状后可改善因焦虑导致的抽动加重，可安全使用；可乐定透皮贴、托莫西汀可同时改善ADHD与抽动，为首选；3.对立违抗障碍/品行障碍：共病率30%~40%，在药物治疗ADHD的基础上，联合家长行为管理训练与针对攻击行为的认知行为干预，严重攻击冲动者可短期联合小剂量非典型抗精神病药物（如利培酮0.5~2mg/d）治疗；4.焦虑抑郁障碍：共病率20%~30%，青少年多见，托莫西汀可同时改善ADHD与轻度焦虑，严重焦虑抑郁者，在ADHD治疗基础上联合选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）治疗；5.孤独症谱系障碍：共病率30%~40%，在ASD核心干预（社交训练、行为干预）基础上，中重度ADHD症状可给予托莫西汀或哌甲酯治疗，改善注意力与多动症状；6.睡眠障碍：共病率超过50%，首先调整睡眠卫生习惯，建立规律的睡眠作息，可乐定透皮贴可同时改善ADHD与入睡困难，适合合并睡眠问题的患者。七、长期管理与预后（一）随访管理ADHD为慢性疾病，需长期随访：治疗调整期每月随访1次，症状稳定后每3~6个月随访1次，随访内容包括：症状改善情况、功能恢复情况、药物不良反应、生长发育情况，根据病情调整治疗方案；若症状完全缓解、功能恢复正常，维持治疗至少1年以上可考虑逐步减停药物，停药后需随访6个月，若症状复发需重启治疗。（二）预后约60