儿童哮喘诊疗指南(2025年版)

儿童哮喘诊疗指南(2025年版)一、定义与流行病学本指南基于GINA2024哮喘全球防治倡议更新，结合中国儿童哮喘协作组2024年全国流调数据，将儿童哮喘定义为：以慢性气道炎症为核心的异质性疾病，存在气道高反应性，临床表现为随时间变化和强度变化的呼吸道症状（喘息、咳嗽、气促、胸闷），同时伴有可变的呼气气流受限。按年龄分为三组：<1岁婴幼儿哮喘、1~5岁学龄前儿童哮喘、≥6岁学龄期及青春期儿童哮喘。流行病学数据显示，我国0~14岁儿童哮喘患病率从2000年的1.90%、2010年的3.02%、2020年的3.80%上升至2024年的4.12%，其中城区患病率显著高于农村（4.93%vs3.21%），过敏性哮喘占比达65.8%，未控制率仍高达32.7%，规范化诊疗仍存在较大提升空间。二、诊断1.分年龄段诊断标准1.1≥6岁儿童哮喘诊断标准：符合以下①~②条，加③~⑤中任意一条即可诊断：①反复出现喘息、咳嗽、胸闷、气促，多与接触变应原、冷空气、运动、呼吸道感染相关；②发作时双肺可闻及散在或弥漫性哮鸣音，呼气相延长；③支气管舒张试验阳性：吸入短效β₂受体激动剂（SABA）后FEV₁增加≥12%，且FEV₁绝对值增加≥200ml；④最大呼气峰流量（PEF）日间变异率≥13%，连续监测2周；⑤抗炎治疗后症状显著缓解，肺功能改善。1.21~5岁学龄前儿童哮喘诊断标准：符合以下指征者可诊断：①每年喘息发作≥4次，或≥2次中重度急性发作需急诊/住院治疗；②喘息发作时存在哮鸣音，支气管舒张剂治疗有效；③存在特应质：个人湿疹/过敏性鼻炎病史，或父母哮喘/过敏性疾病家族史；④排除其他原因导致的喘息。对于疑似病例，可进行诊断性抗炎治疗，治疗1~3个月后评估，有效支持诊断。1.3<1岁婴幼儿反复喘息性哮喘诊断标准：符合以下任意2项高危因素，且诊断性治疗有效可诊断：①父母哮喘病史；②本人特应性皮炎；③吸入变应原致敏；④外周血嗜酸性粒细胞≥4%；⑤非呼吸道感染时出现喘息，运动/冷空气诱发喘息。2.辅助检查2.1肺功能检查：≥6岁儿童推荐常规行支气管舒张/激发试验，FEV₁/FVC<92%预计值提示存在气流受限；1~5岁儿童推荐脉冲振荡肺功能（IOS）检测，阻力R₅-R₂₀>0.5kPa/(L·s)提示气道高反应性；<1岁婴幼儿推荐潮气呼吸肺功能，达峰时间比<30%提示阻塞性通气功能障碍。2.2呼出气一氧化氮（FeNO）检测：≥5岁儿童可常规检测，FeNO>20ppb提示Th2型气道嗜酸粒细胞性炎症，>35ppb提示高嗜酸炎症，对激素治疗反应性预测价值达78.3%；1~5岁儿童FeNO>15ppb提示嗜酸炎症。2.3炎症标志物：外周血嗜酸性粒细胞计数（EOS）≥300/μL提示气道高嗜酸炎症，对生物制剂适应症选择具有重要指导意义；血清总IgE升高支持过敏性哮喘诊断。2.4过敏原检测：所有确诊哮喘儿童均推荐行过敏原检测，包括皮肤点刺试验（SPT）和血清特异性IgE（sIgE）检测，明确致敏原，指导过敏原回避和特异性免疫治疗。2.5其他：疑似气道发育异常、异物者行胸部CT、支气管镜检查；合并睡眠打鼾者行多导睡眠监测排查阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）。3.鉴别诊断3.1<1岁婴幼儿需鉴别：先天性喉软骨软化、毛细支气管炎、支气管肺炎、气道异物、先天性气道狭窄、胃食管反流病、闭塞性细支气管炎。3.21~5岁儿童需鉴别：上气道咳嗽综合征、腺样体肥大、支气管异物、急性喉支气管炎、支气管淋巴结核、先天性心脏病、囊性纤维化。3.3≥6岁儿童需鉴别：声带功能障碍、运动诱发性咳嗽、心因性喘息、支气管扩张、肺结核、过敏性肺炎。三、病情评估所有确诊哮喘儿童均需建立评估体系，每次随访进行全面评估，指导治疗调整。1.控制水平评估（按年龄分层）1.1≥6岁儿童控制水平分级：①完全控制：日间症状≤2次/周，夜间无症状，活动不受限，缓解药物使用≤2次/周，PEF/FEV₁占预计值≥80%，FeNO<20ppb，过去1年无急性发作；②部分控制：符合1~2项未达完全控制标准；③未控制：符合≥3项未达完全控制标准，或过去1年出现≥1次重度急性发作。1.21~5岁儿童控制水平分级：①完全控制：日间症状≤2次/周，夜间无症状<1次/月，活动不受限，缓解药物使用≤2次/周，过去6个月无急性发作；②部分控制：符合1项未达完全控制；③未控制：符合≥2项未达完全控制，或过去6个月出现≥1次重度急性发作。2.炎症表型评估基于诱导痰EOS、FeNO、外周血EOS将哮喘分为4种表型：①嗜酸粒细胞型（Th2高型）：诱导痰EOS≥3%，或FeNO>20ppb，或外周血EOS≥300/μL，占儿童过敏性哮喘的70%以上，对ICS、生物制剂反应好；②中性粒细胞型：诱导痰中性粒细胞≥60%，多合并呼吸道感染、肥胖，对ICS反应差；③混合型：同时符合嗜酸、中性粒细胞型标准；④寡细胞型：两种炎症细胞均不高，多为轻度哮喘。3.合并症评估超过60%的儿童哮喘合并至少1种合并症，未控制哮喘中合并症占比达82%，需常规评估：①过敏性疾病：过敏性鼻炎、过敏性结膜炎、特应性皮炎、食物过敏；②上气道疾病：鼻窦炎、腺样体肥大、OSA；③全身性疾病：肥胖、胃食管反流病、维生素D缺乏、免疫缺陷。合并症未控制是哮喘治疗失败最常见的原因。四、分期与严重程度分级1.分期：①急性发作期：突然出现喘息、咳嗽、气促、胸闷加重，以呼气流量降低为特征，多由接触变应原、感染诱发；②慢性持续期：每周均不同频度或不同程度出现症状；③临床缓解期：经过治疗或未经治疗，症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上。2.急性发作严重程度分级（≥6岁）：①轻度：步行可平卧，说话连续成句，呼吸频率轻度增加，无三凹征，脉率<100次/分，PEF占预计值>80%，血氧饱和度（静息）≥95%；②中度：说话喜停顿，喜坐位，呼吸频率增加，三凹征阳性，脉率100~120次/分，PEF占预计值60%~80%，血氧饱和度91%~94%；③重度：只能说单字，端坐呼吸，呼吸频率>30次/分，三凹征明显，脉率>120次/分，PEF占预计值<60%，血氧饱和度≤90%；④危重度：不能说话，嗜睡或意识模糊，哮鸣音减弱或消失（沉默胸），奇脉消失，血氧饱和度<90%，二氧化碳分压>45mmHg。1~5岁儿童急性发作分级调整：轻度：呼吸频率<40次/分，脉率<140次/分；中度：呼吸频率40~50次/分，脉率140~170次/分；重度：呼吸频率>50次/分，脉率>170次/分。五、治疗治疗目标：达到症状完全控制，维持正常肺功能，减少急性发作风险，降低药物不良反应，不影响儿童生长发育和生活质量。1.一般治疗所有哮喘儿童均需进行诱发因素管理：①明确过敏原者严格规避吸入、食入致敏原，尘螨过敏者定期除螨，花粉过敏者减少外出佩戴口罩；②避免接触二手烟、三手烟、油烟、雾霾等刺激性气体；③肥胖儿童严格控制体重，BMI降至正常范围可显著改善哮喘控制；④接种疫苗：每年接种1剂流感疫苗，按计划接种肺炎球菌疫苗、新冠疫苗，降低感染诱发急性发作的风险。2.药物分类儿童哮喘药物分为控制药物（长期维持抗炎）和缓解药物（快速缓解支气管痉挛）：①控制药物：吸入性糖皮质激素（ICS）、长效β₂受体激动剂（LABA）、白三烯受体拮抗剂（LTRA）、长效抗胆碱能药物（LAMA）、生物靶向制剂、口服糖皮质激素；②缓解药物：短效β₂受体激动剂（SABA）、短效抗胆碱能药物，不推荐长期单独使用SABA。3.慢性持续期长期控制治疗方案（分年龄分层）3.1<1岁婴幼儿哮喘初始治疗根据发作频率分级：①轻度发作（<3次/年，发作程度轻）：仅在发作时使用SABA缓解症状，间歇给予高剂量ICS（1000μg布地奈德/天）用3~7天，无需长期维持治疗；②中度发作（3~4次/年，或发作需要住院）：长期维持低剂量ICS（布地奈德200~400μg/天），或口服LTRA（孟鲁司特钠4mg/天）；③重度持续发作（>4次/年，反复中重度发作）：低剂量ICS联合LTRA，控制3个月后降级。ICS治疗6个月仍未控制者，排查合并症后可考虑奥马珠单抗治疗（需严格评估适应症）。3.21~5岁学龄前儿童哮喘一线初始控制治疗为低剂量ICS（布地奈德200μg/天）：①控制良好：维持治疗3个月后降级，逐步减至隔日一次维持，甚至停药观察；②控制不佳：升级至中剂量ICS（布地奈德400μg/天），或低剂量ICS联合LTRA；③仍未控制：升级至中剂量ICS联合LABA，或加用奥马珠单抗（国内已获批2岁以上过敏性哮喘适应症）。推荐采用每日规律维持治疗，也可采用间歇高剂量ICS用于病毒诱发喘息的高危患儿，即感冒发作时立即给予高剂量ICS，持续用至感冒好转后停药。3.3≥6岁学龄期及青春期儿童哮喘按照GINA2024最新推荐，首选控制方案为低剂量ICS+福莫特罗维持缓解治疗（MART方案）：即每日规律吸入低剂量ICS+福莫特罗2次作为维持，出现症状时额外吸入1~2吸，无需额外使用SABA，该方案较固定剂量ICS+LABA，可降低重度急性发作风险30%，显著减少激素总用量。①初始轻度哮喘：也可选择低剂量ICS每日规律吸入，或按需吸入低剂量ICS+福莫特罗；②控制不佳：升级至中剂量ICS+福莫特罗MART方案，或加用LTRA，6岁以上可加用噻托溴铵（LAMA）；③重度持续哮喘：高剂量ICS+LABA联合治疗仍未控制者，评估炎症表型后选择生物靶向治疗。4.生物靶向治疗（2025版指南更新适应症，基于国内获批适应症）①奥马珠单抗（抗IgE单抗）：适应症为2岁以上儿童，中重度持续性过敏性哮喘，经过规范高剂量ICS联合治疗仍未控制，血清总IgE在30~1500IU/ml，体重20~150kg，根据体重和总IgE计算给药剂量，每2~4周皮下注射一次，疗程至少12个月，可降低急性发作风险45%，改善控制水平。②美泊利单抗（抗IL-5单抗）：适应症为6岁以上儿童，中重度嗜酸粒细胞性哮喘，外周血EOS≥150/μl，经过规范治疗仍未控制，100mg每4周皮下注射一次，可减少急性发作50%，改善肺功能。③度普利尤单抗（抗IL-4Rα单抗）：适应症为6岁以上儿童，中重度Th2型嗜酸粒细胞性哮喘，合并特应性皮炎/过敏性鼻炎者效果更佳，初始300mg（体重≥60kg）或200mg（体重<60kg）每2周一次皮下注射，可降低急性发作风险48%。生物制剂治疗6个月评估疗效，有效者继续使用，无效者调整方案。5.急性发作期治疗5.1家庭初始处理：所有哮喘患儿家庭需备用SABA，急性发作时立即吸入沙丁胺醇2~4喷（儿童剂量），每20分钟1次，1小时内连续给药3次，若症状缓解，可观察；若症状无缓解，立即前往医院就诊，就诊前可再次吸入SABA。5.2医院分级处理：①轻度发作：雾化吸入SABA联合异丙托溴铵，口服泼尼松1~2mg/kg/d，连用3~5天，观察，血氧饱和度≥94%可离院，调整长期控制方案。②中度发作：持续雾化SABA+异丙托溴铵，每1~2小时雾化一次，静脉滴注甲泼尼龙1~2mg/kg/次，每12小时一次，吸氧维持血氧饱和度93%~95%，症状缓解后改口服激素，逐步停用，调整控制方案。③重度/危重度发作：氧疗纠正低氧，持续雾化SABA每30分钟一次连用2小时，静脉甲泼尼龙1~2mg/kg/次，每6~8小时一次，补液纠正脱水，纠正酸碱平衡紊乱，若出现呼吸衰竭，及时给予无创或有创机械通气，禁忌使用镇静剂，症状缓解后逐步减停激素，住院期间评估调整长期方案。6.降级与停药原则哮喘完全控制维持3个月以上，可考虑降级治疗：①先减少控制药物剂量，如高剂量ICS减为中剂量，中剂量减为低剂量；②再减少给药频率，从每日2次减为每日1次，再减为隔日一次；③低剂量ICS维持仍控制1年以上，可考虑停药观察，停药后需定期随访，每6个月评估一次，若出现症状反复，重新开始治疗。禁忌突然停药，避免诱发严重急性发作。六、特殊类型儿童哮喘处理1.运动诱发性哮喘：所有哮喘患儿均需评估运动诱发风险，运动前10~15分钟可吸入SABA预防发作，每日规律吸入ICS可有效控制，也可运动前口服LTRA预防，长期控制达标后可正常参加体育活动。2.肥胖相关性哮喘：减重为核心治疗，体重下降10%可显著改善控制水平，该类多为非嗜酸型，对ICS反应差，控制不佳者可加用LAMA（6岁以上）。3.哮喘合并过敏性鼻炎/鼻窦炎：80%的儿童哮喘合并过敏性鼻炎，同时控制上下气道炎症，推荐鼻用ICS联合口服抗组胺药/LTRA，可显著改善哮喘控制，降低急性发作风险。4.哮喘合并OSA：腺样体肥大导致OSA者，规范手术切除腺样体后，哮喘控制率可提高40%以上。七、长期管理与随访儿童哮喘为慢性疾病，长期管理是控制哮喘的核心：1.建立个人哮喘管理档案：记录发作情况、用药情况、肺功能结果，指导家庭自我监测PEF，应用儿童哮喘控制测试（C-ACT适用于4~11岁，ACT适用于≥12岁）每月自我评估，C-ACT<19分提示未控制，需及时就诊调整治疗。2.随访频率：初始治疗阶段每2~4周随访一次，评估治疗反应调整方案；控制达标后每3~6个月随访一次，每年至少进行一次肺功能和FeNO检测，评估气道炎症控制