全科医学常见疾病临床诊疗指南

全科医学常见疾病临床诊疗指南上呼吸道感染临床表现：以鼻咽部症状为主，常见鼻塞、流涕（初期清水样，后期可能变黏稠）、喷嚏、咽部不适或咽痛，部分患者伴低热（≤38.5℃）、头痛、乏力。儿童可出现食欲减退、哭闹不安，少数伴腹痛（肠系膜淋巴结炎所致）。体征可见鼻黏膜充血水肿、咽部充血，扁桃体无或轻度肿大（无脓点），颈部淋巴结无肿大或轻度压痛。诊断要点：1.症状符合鼻咽部局部表现，全身症状轻，病程自限（通常5-7天）；2.血常规提示白细胞计数正常或偏低，淋巴细胞比例升高（病毒感染）；若白细胞及中性粒细胞升高，需警惕细菌感染可能（如链球菌性咽炎）；3.需与流行性感冒鉴别（流感起病急，高热、全身酸痛、乏力显著，局部症状轻）、过敏性鼻炎（清水样涕、喷嚏频繁，无发热，过敏原接触史）及急性扁桃体炎（扁桃体红肿伴脓点，咽痛剧烈，白细胞升高）。治疗原则：1.一般治疗：多饮水、清淡饮食、注意休息；2.对症治疗：鼻塞：生理盐水鼻腔冲洗，或短期（≤7天）使用鼻减充血剂（如伪麻黄碱）；咽痛：含服润喉片（如西地碘含片）、淡盐水漱口；发热（＞38.5℃或伴明显不适）：对乙酰氨基酚或布洛芬（儿童避免阿司匹林）；3.抗感染治疗：病毒感染（占80%以上）：无需抗病毒药物（普通感冒无特效药），除非确诊流感（发病48小时内可予奥司他韦）；细菌感染（如链球菌性咽炎）：首选青霉素（过敏者用大环内酯类，如阿奇霉素），疗程10天；4.并发症预防：注意观察耳痛（中耳炎）、咳嗽加重（支气管炎）、胸闷心悸（心肌炎）等症状，及时转诊。随访管理：告知患者病程规律，若3天后症状无缓解或加重（如高热不退、咳脓痰、胸痛），需复诊；儿童、老年人及基础疾病患者（如糖尿病）缩短随访间隔（2-3天）。原发性高血压临床表现：多数患者早期无明显症状，常在体检时发现血压升高；部分患者出现头痛（晨起明显，枕部为主）、头晕、心悸、耳鸣；长期未控制者可出现靶器官损害表现（如夜尿增多-肾损害；活动后气促-左室肥厚；视力模糊-视网膜病变）。诊断要点：1.非同日3次诊室血压测量（静息状态下坐位，右上臂，袖带合适）≥140/90mmHg；家庭自测血压≥135/85mmHg；2.排除继发性高血压（如肾动脉狭窄、原发性醛固酮增多症等）：需结合病史（青年起病、血压急剧升高）、体征（腹部血管杂音、低钾血症）及检查（肾超声、血肾素-血管紧张素-醛固酮水平）；3.危险分层：根据血压水平（1级：140-159/90-99；2级：160-179/100-109；3级：≥180/110）、合并危险因素（年龄＞55岁/＞65岁、吸烟、血脂异常、糖尿病、早发心血管病家族史）、靶器官损害（左室肥厚、尿微量白蛋白、颈动脉斑块）及临床并发症（心梗、脑卒中、肾衰）分为低危、中危、高危、很高危。治疗原则：1.生活方式干预（基础治疗）：限盐（每日＜5g）、低脂饮食（减少饱和脂肪酸）、增加钾摄入（新鲜蔬果）；规律运动（每周≥5天，每次30分钟中等强度有氧运动，如快走、游泳）；控制体重（BMI＜24kg/m²，腰围男＜90cm、女＜85cm）；戒烟限酒（白酒＜50ml/d，葡萄酒＜100ml/d，啤酒＜300ml/d）；心理调节（避免焦虑，保证睡眠）；2.药物治疗：启动时机：高危/很高危患者确诊即用药；中危患者观察4-12周后未达标用药；低危患者观察6-12周后未达标用药；目标值：一般患者＜140/90mmHg；糖尿病/慢性肾病患者＜130/80mmHg（耐受者）；老年患者（≥65岁）＜150/90mmHg（可耐受则＜140/90mmHg）；药物选择：•利尿剂（氢氯噻嗪）：适用于老年、单纯收缩期高血压、心衰患者；•ACEI（依那普利）/ARB（厄贝沙坦）：适用于糖尿病、蛋白尿、心衰患者（双侧肾动脉狭窄、妊娠禁用）；•钙通道阻滞剂（氨氯地平）：适用于老年、稳定性心绞痛患者；•β受体阻滞剂（美托洛尔）：适用于心率快、心绞痛患者（哮喘、COPD慎用）；联合用药：2级及以上高血压、单药未达标者，优先小剂量联合（如ACEI+钙阻滞剂）；3.靶器官保护：合并糖尿病者需严格控制血糖（HbA1c＜7%）；合并慢性肾病者监测尿蛋白及血肌酐，避免使用肾毒性药物。随访管理：很高危/高危患者：初始治疗2周内随访，调整药物至达标；中危患者：4周内随访；低危患者：6-8周内随访；达标后每3个月随访1次，监测血压、心率、血生化（电解质、肌酐、血糖、血脂）；强调长期用药依从性，避免自行停药。慢性非萎缩性胃炎临床表现：主要为上腹痛或不适（餐后明显）、腹胀、早饱、嗳气、反酸，部分患者无典型症状，仅表现为食欲减退；无消瘦、贫血等报警症状（如有需警惕胃癌）。诊断要点：1.症状符合慢性上腹部不适，病程＞3个月；2.胃镜检查（金标准）：胃黏膜红斑、充血、水肿，无萎缩性改变；3.幽门螺杆菌（Hp）检测：尿素呼气试验（首选，需停用PPI≥2周、抗生素≥4周）、快速尿素酶试验（胃镜时取组织）；4.需与消化性溃疡（周期性节律性上腹痛）、胃食管反流病（反酸烧心伴胸骨后痛）、功能性消化不良（症状类似但胃镜无异常）鉴别。治疗原则：1.Hp根除治疗（有症状或合并胃黏膜糜烂者）：推荐四联疗法（PPI+铋剂+两种抗生素），疗程14天；抗生素选择：阿莫西林（首选，过敏者用克拉霉素）+甲硝唑/左氧氟沙星（根据耐药性调整）；PPI（如奥美拉唑20mgbid）+铋剂（枸橼酸铋钾220mgbid）+阿莫西林1gbid+克拉霉素0.5gbid；2.对症治疗：上腹痛/反酸：PPI或H2受体阻滞剂（雷尼替丁）；腹胀/早饱：促动力药（莫沙必利）；黏膜保护：铝碳酸镁（中和胃酸，缓解症状）；3.生活方式调整：避免辛辣、过酸、过烫食物，戒烟酒，规律饮食，减少非甾体抗炎药（如阿司匹林）使用。随访管理：Hp根除后4周复查尿素呼气试验确认根治；症状缓解后每1-2年随访胃镜（无报警症状者）；若治疗后症状无改善，需排除胆囊疾病（超声检查）、胰腺疾病（血淀粉酶）等。2型糖尿病临床表现：典型“三多一少”（多饮、多食、多尿、体重减轻），但多数患者早期无症状，或仅表现为乏力、皮肤瘙痒、视力模糊（血糖波动致晶状体渗透压改变）；病程较长者可出现慢性并发症（如手足麻木-周围神经病变；下肢溃疡-糖尿病足；泡沫尿-糖尿病肾病）。诊断要点：1.空腹血糖（FPG）≥7.0mmol/L，或随机血糖≥11.1mmol/L，或OGTT2小时血糖≥11.1mmol/L（需重复确认）；2.糖化血红蛋白（HbA1c）≥6.5%（需结合临床，不能用于儿童、孕妇）；3.分型鉴别：2型糖尿病多见于中老年、肥胖者，起病缓慢，无自发酮症倾向（应激状态下可能发生）；1型糖尿病多青年起病，“三多一少”明显，易酮症酸中毒；4.并发症筛查：初诊时查尿常规（尿蛋白）、神经传导速度（周围神经病变）、眼底检查（视网膜病变）；每年查尿微量白蛋白/肌酐比值（早期肾病）、踝肱指数（下肢血管病变）。治疗原则：1.综合管理目标：HbA1c：一般患者＜7.0%（老年、预期寿命短者可放宽至＜8.0%）；FPG：4.4-7.0mmol/L，餐后2小时血糖＜10.0mmol/L；血压＜130/80mmHg，LDL-C＜2.6mmol/L（合并动脉粥样硬化者＜1.8mmol/L）；2.生活方式干预：饮食：控制总热量（理想体重=身高cm-105，每日热量25-30kcal/kg），碳水化合物占50-60%（选择低GI食物），蛋白质15-20%（优质蛋白为主），脂肪＜30%（限制饱和脂肪酸）；运动：每周≥150分钟中等强度运动（如快走、骑车），餐后1小时进行，避免空腹运动；3.药物治疗：一线用药：二甲双胍（无禁忌证首选，餐中或餐后服用，监测肾功能）；单药未达标（HbA1c＞7.5%）：联合用药（如二甲双胍+SGLT-2抑制剂/GLP-1受体激动剂/DPP-4抑制剂）；血糖显著升高（FPG＞11.1mmol/L或HbA1c＞9.0%）：短期胰岛素强化治疗（基础+餐时胰岛素）；特殊人群：老年患者避免低血糖风险药物（如格列本脲）；肾功能不全者选择经肾排泄少的药物（如利格列汀、达格列净）；4.并发症管理：周围神经病变：甲钴胺（营养神经）、依帕司他（改善代谢）；糖尿病肾病：ACEI/ARB（降尿蛋白），限制蛋白摄入（0.8g/kg/d）；糖尿病足：每日足部检查，避免赤足行走，正确修剪指甲，出现溃疡及时转诊外科。随访管理：血糖未达标者：每2-4周随访，调整药物；达标者：每3个月随访，监测HbA1c、血脂、肾功能；每年至少1次全面并发症筛查（眼底、神经、血管）；患者教育：掌握血糖自我监测（空腹及餐后2小时）、低血糖识别与处理（口服15g葡萄糖，15分钟后复测）。膝关节骨关节炎临床表现：主要症状为膝关节疼痛（活动后加重，休息缓解，后期休息时也痛）、僵硬（晨起或久坐后明显，持续＜30分钟）、活动受限（上下楼梯困难，下蹲费力）；体征可见关节肿胀（积液）、压痛（内侧间隙为主）、骨擦感，严重者出现内翻畸形（“O型腿”）。诊断要点：1.年龄＞40岁，膝关节疼痛≥3个月，活动时加重；2.影像学检查（X线）：关节间隙狭窄（内侧为主）、骨赘形成、软骨下骨硬化；3.需与类风湿关节炎（多关节对称性肿痛，晨僵＞1小时，RF阳性）、痛风性关节炎（急性单关节红肿热痛，血尿酸升高）鉴别。治疗原则：1.非药物治疗（基础）：减轻体重（BMI每降低1kg/m²，膝关节压力减少4kg）；运动康复：股四头肌力量训练（直腿抬高、靠墙静蹲）、关节活动度训练（游泳、骑自行车）；物理治疗：热敷（缓解疼痛）、超短波（减轻炎症）、经皮电刺激（神经肌肉调节）；辅助工具：使用护膝（稳定关节）、手杖（减轻患侧负荷）；2.药物治疗：局部用药：非甾体抗炎药凝胶（双氯芬酸二乙胺乳胶剂）、辣椒碱软膏（缓解轻中度疼痛）；口服药物：•非甾体抗炎药（NSAIDs）：首选塞来昔布（胃肠道风险低），短期使用（≤2周），避免长期应用；•氨基葡萄糖：可能延缓软骨退变（疗程≥3个月）；•关节腔注射：玻璃酸