烧伤科临床诊疗指南（2025版）

烧伤科临床诊疗指南（2025版）一、烧伤严重程度评估与早期识别烧伤患者的救治需以精准评估为基础，重点围绕烧伤面积、深度、特殊部位损伤及全身反应展开。（一）烧伤面积评估成人采用改良九分法：头颈部9%（发部3%、面部3%、颈部3%），双上肢18%（双上臂7%、双前臂6%、双手5%），躯干27%（前躯干13%、后躯干13%、会阴1%），双下肢46%（双臀5%、双大腿21%、双小腿13%、双足7%）；儿童因头大、下肢小，需调整头颈部面积（9%+（12-年龄）%），双下肢面积（46%-（12-年龄）%）。手掌法作为补充，患者自身手掌（五指并拢）面积约为体表面积1%，适用于散在烧伤或小面积评估。（二）烧伤深度判断采用三度四分法，结合临床表现与辅助检查：Ⅰ度（红斑性烧伤）：仅伤及表皮浅层，局部红斑、干燥、疼痛敏感，3-7天脱屑愈合，无瘢痕。浅Ⅱ度（水疱性烧伤）：伤及表皮全层至真皮乳头层，水疱饱满、基底红润、触痛明显，如无感染，1-2周愈合，多无瘢痕但可能有色素沉着。深Ⅱ度（水疱性烧伤）：伤及真皮网状层，水疱较小或无、基底红白相间、痛觉迟钝，愈合需3-4周，常遗留瘢痕。Ⅲ度（焦痂性烧伤）：全层皮肤及皮下组织受损，创面蜡白、焦黄或炭化，触之皮革样硬，痛觉消失，需手术植皮修复，愈合后瘢痕增生显著。（三）特殊部位与合并损伤识别需重点关注头面颈、手、会阴、呼吸道等特殊部位烧伤：头面颈部烧伤易伴吸入性损伤；手部烧伤需评估肌腱、关节暴露情况；会阴区烧伤易并发感染及排尿困难。吸入性损伤早期表现为面颈烧伤、鼻毛烧焦、声音嘶哑、痰中炭末，纤维支气管镜检查可见气道黏膜充血、水肿或坏死，是烧伤患者早期死亡的重要原因之一。二、急性期救治原则与关键措施（一）液体复苏烧伤后48小时内的首要任务是防治低血容量性休克，核心为个体化液体复苏。复苏公式选择：成人采用Parkland公式（伤后第1个24小时补液量=烧伤面积%×体重kg×4ml，其中前8小时输入半量，后16小时输入另半量），儿童需增加胶体（血浆或白蛋白）补充（胶体量=烧伤面积%×体重kg×0.5ml）。监测指标调整：以尿量（成人0.5-1ml/kg/h，儿童1-2ml/kg/h）、心率（成人<120次/分，儿童<140次/分）、血压（收缩压>90mmHg）、中心静脉压（CVP5-12cmH₂O）为主要监测目标。避免过度复苏（如尿量>2ml/kg/h），以防肺水肿或腹腔间隔室综合征（ACS）。特殊人群处理：老年患者、心肾功能不全者需减少晶体用量，增加胶体比例；电烧伤或化学烧伤因组织损伤深、渗出多，补液量需增加20%-30%。（二）气道管理与呼吸支持吸入性损伤患者需早期干预：轻度损伤（口鼻咽部）：保持气道通畅，雾化吸入（生理盐水+地塞米松+糜蛋白酶）。中重度损伤（声门以下）：出现呼吸困难、血氧饱和度下降（SpO₂<90%）或CO中毒（碳氧血红蛋白>10%）时，立即行气管插管或气管切开，机械通气采用小潮气量（6-8ml/kg）、低平台压（<30cmH₂O）策略，维持PaO₂>80mmHg、PaCO₂35-45mmHg。（三）创面初始处理伤后6小时内为黄金清创期，操作需轻柔以减少二次损伤：冷水冲洗：热力烧伤后立即用15-25℃冷水持续冲洗20-30分钟（适用于面积<20%TBSA），可减轻热力损伤、缓解疼痛。清创步骤：剪除污染或坏死的衣物及水疱皮（保留小水疱），0.9%氯化钠溶液冲洗创面，1%聚维酮碘消毒周围皮肤，避免消毒剂直接接触创面。临时覆盖：无菌纱布或生物敷料（如猪皮、人工真皮）覆盖创面，减少感染风险及体液丢失。三、创面分期处理策略（一）浅度创面（Ⅰ度、浅Ⅱ度）以保护创面、促进愈合为目标：Ⅰ度烧伤：保持干燥，无需特殊处理，可外用保湿霜（如凡士林）。浅Ⅱ度烧伤：小面积（<10%TBSA）可暴露或半暴露，外用磺胺嘧啶银乳膏（1-2次/日）；大面积需包扎（无菌纱布+吸收性敷料），每2-3天换药，若渗液增多或感染（创面脓性分泌物、异味、周围红肿），及时更换为银离子敷料（如含银藻酸盐）。（二）深度创面（深Ⅱ度、Ⅲ度）需早期手术干预以缩短病程、减少瘢痕：深Ⅱ度创面：伤后5-7天评估，若出现感染或愈合延迟（>3周），行削痂术（保留部分真皮组织）+自体刃厚皮移植（皮片0.2-0.3mm厚）。Ⅲ度创面：伤后3-7天为切痂最佳时机（避免焦痂溶解期感染扩散），切痂深度达深筋膜浅层（电烧伤需至正常肌肉组织），创面覆盖首选自体中厚皮（0.3-0.5mm厚）；大面积烧伤（>50%TBSA）采用“微粒皮+异体皮覆盖”（微粒皮与异体皮比例1:3-1:4），或人工真皮（如脱细胞异体真皮）作为过渡，2-4周后行自体薄皮移植。（三）特殊创面处理电烧伤：因“口小底大”特性，需多次扩创至可见正常组织出血，必要时行血管造影明确血管损伤，骨、肌腱暴露者采用皮瓣或肌皮瓣覆盖。化学烧伤：强碱（如氢氧化钠）需大量清水冲洗至少30分钟，弱酸（如硫酸）冲洗后可用2%碳酸氢钠中和；磷烧伤需在暗室检查有无磷颗粒（发光），用1%硫酸铜溶液湿敷（仅限创面）后清除，避免铜中毒。四、感染防控与全身支持（一）烧伤感染预防环境控制：烧伤病房保持温度30-32℃、湿度40%-60%，每日空气消毒2次（紫外线或过氧化氢雾化），接触创面时严格无菌操作。创面监测：伤后3天起每3天取创面分泌物行细菌培养+药敏，若单一菌种菌落计数>10⁵CFU/g或出现创面出血、溶解，提示感染。抗生素使用：仅用于确诊感染（发热、白细胞>15×10⁹/L或<4×10⁹/L、创面脓性分泌物），初始经验性用药（革兰阴性菌为主，如头孢他啶+万古霉素），根据药敏调整，疗程不超过7-10天，避免滥用导致耐药。（二）营养支持烧伤患者处于高代谢状态（静息能量消耗为正常1.5-2倍），需早期（伤后6-8小时）启动肠内营养：能量需求：成人25-30kcal/kg/d+烧伤面积%×5kcal/d（如50%TBSA烧伤患者需25×70+50×5=2000kcal/d）。肠内营养：首选鼻胃管或鼻空肠管，初始50ml/h（等渗营养液，如瑞代），逐步增加至目标量（1.5-2.0kcal/ml）；若不耐受（胃潴留>200ml），加用促胃肠动力药（如莫沙必利）。肠外营养补充：肠内不足时（<60%目标量），补充葡萄糖（4-5mg/kg/min）、脂肪乳（0.8-1.0g/kg/d）及氨基酸（1.5-2.0g/kg/d），监测血糖（控制在8-10mmol/L）。（三）器官功能保护肾脏：维持尿量（成人≥0.5ml/kg/h），避免使用肾毒性药物（如氨基糖苷类），血肌酐>300μmol/L或少尿（<0.3ml/kg/h）时行连续性肾脏替代治疗（CRRT）。肺脏：机械通气患者每日评估脱机指征（自主呼吸试验成功），预防呼吸机相关性肺炎（VAP）（床头抬高30°、口腔护理4次/日）。心脏：监测心肌酶（肌钙蛋白I）及心电图，心率>140次/分且尿量正常时，可予β受体阻滞剂（如美托洛尔）控制心率。五、康复治疗与长期管理（一）功能康复早期（伤后1周内）：在疼痛耐受范围内行关节被动活动（每日3-4次，每次每个关节10-15次），防止关节僵硬；手部烧伤需保持功能位（掌指关节90°、指间关节0°、拇指外展对掌）。中期（创面愈合后1-3个月）：行主动运动（如握力器训练）及抗阻训练（弹力带），瘢痕增生处使用压力衣（压力25-30mmHg），持续23小时/日，维持6-12个月。后期（>3个月）：针对瘢痕挛缩（如肘、膝、颈部）行手术松解+植皮/皮瓣修复，术后继续压力治疗。（二）心理干预烧伤患者常伴创伤后应激障碍（PTSD）（发生率约30%-40%），需早期筛查（使用PTSDChecklist-5量表），干预措施包括：认知行为疗法（CBT）：帮助患者接纳外貌改变，建立康复信心。团体治疗：组织烧伤患者互助小组，分享康复经验。药物治疗：严重焦虑/抑郁者（汉密尔顿焦虑量表>14分）予5-羟色胺再摄取抑制剂（如舍曲林，50-100mg/d）。六、质量控制要点建立烧伤救治多学科团队（MDT）：包括烧伤外科、重症医学、麻醉、营养、康复、心理