中国肱骨骨折临床诊疗指南（2025版）

中国肱骨骨折临床诊疗指南（2025版）肱骨骨折是上肢常见骨折类型，约占全身骨折的2%-3%，好发于老年骨质疏松人群及年轻高能量损伤患者。其解剖位置连接肩关节与肘关节，周围毗邻桡神经、肱动脉等重要结构，治疗需兼顾骨折稳定性、神经功能保护及上肢功能恢复。本指南基于近年循证医学证据及国内临床实践经验，系统阐述肱骨骨折的诊疗规范，旨在为临床提供科学、精准的指导。一、解剖与生物力学特点肱骨为上肢最长管状骨，分为近端（包括肱骨头、大结节、小结节）、中段（肱骨干）及远端（肱骨髁上、髁间、内外上髁）三部分。近端通过肩袖肌群与肩关节相连，参与外展、前屈等运动；中段后方有桡神经沟，桡神经紧贴骨面走行，此处骨折易并发神经损伤；远端构成肘关节的主要部分，与尺骨、桡骨形成铰链关节，其解剖形态（前倾角、携带角）直接影响肘关节功能。生物力学方面，肱骨承受的应力主要来自上肢活动时的肌肉牵拉（如三角肌、胸大肌）及外部载荷。近端骨折时，冈上肌、冈下肌牵拉大结节向外上方移位；胸大肌牵拉小结节向内前方移位。中段骨折因三角肌（中1/3）与肱二头肌、肱三头肌（下1/3）的肌力失衡，常出现成角或短缩移位。远端骨折因伸肌总腱（外侧）与屈肌总腱（内侧）的牵拉，易发生内外翻畸形。二、分型与评估（一）分型标准1.近端骨折：采用Neer分型，根据4个解剖部分（肱骨头、大结节、小结节、肱骨干）的移位程度（≥1cm或成角≥45°）分为6型：1型（无移位或轻度移位）、2型（单一部分移位）、3型（两部分移位）、4型（四部分移位）、头劈裂型、骨折脱位型。2.中段骨折：AO/OTA分型（21-A、21-B、21-C），其中21-A为简单骨折（螺旋、斜形、横形），21-B为楔形骨折（螺旋楔形、弯曲楔形、粉碎楔形），21-C为复杂骨折（多段、广泛粉碎）。3.远端骨折：采用Müller分型（A、B、C型）：A为关节外骨折（A1滑车上方、A2内侧柱、A3外侧柱）；B为部分关节内骨折（B1外侧髁、B2内侧髁、B3矢状劈裂）；C为完全关节内骨折（C1简单、C2粉碎、C3严重粉碎）。（二）临床评估1.病史采集：重点询问受伤机制（低能量跌倒、高能量撞击、病理性骨折）、伤后时间、疼痛程度（静息痛/活动痛）、既往病史（骨质疏松、肿瘤、神经疾病）及功能障碍（能否抬肩、屈肘）。2.体格检查：视诊：观察局部肿胀、瘀斑范围，有无开放性伤口（需记录污染程度及深部组织暴露情况）；触诊：压痛最明显区域（定位骨折部位），有无骨擦感；动诊：主动/被动活动肩关节（外展、前屈）、肘关节（屈伸、旋转），记录活动度及疼痛诱发点；神经血管评估：桡神经（腕背伸、拇指背伸、虎口区感觉）、正中神经（拇示指屈曲、鱼际肌感觉）、尺神经（小指外展、爪形手）功能；肱动脉搏动及手部血运（毛细血管回流试验）。3.影像学检查：X线：常规拍摄肱骨正侧位（近端加腋位、穿胸位，远端加肘关节正侧位），明确骨折线走向、移位方向、关节面累及情况；CT：对近端四部分骨折、远端髁间骨折及复杂粉碎性骨折，需行三维重建，精确评估骨折块位置及关节面匹配度；MRI：怀疑合并肩袖损伤（近端骨折）、神经损伤（如桡神经卡压）或病理性骨折（骨破坏、软组织肿块）时推荐使用。三、治疗原则与方案选择治疗目标为：恢复肱骨解剖或功能对位，保护神经血管，早期功能锻炼，最大程度保留肩关节、肘关节活动度及上肢肌力。（一）非手术治疗适用于：①无移位或轻度移位的稳定骨折（如Neer1型近端骨折、AO21-A1中段横形骨折）；②严重基础疾病无法耐受手术者（需评估预期寿命及功能需求）；③病理性骨折（需结合原发病治疗）。1.固定方法：近端骨折：外展架固定（外展45°-60°、前屈30°），适用于大结节骨折或合并肩关节半脱位者；三角巾悬吊（仅用于无移位骨折），需避免长期制动导致肩关节僵硬。中段骨折：悬垂石膏（利用石膏重量牵引维持复位），需注意石膏过紧可能压迫桡神经；U型石膏（从腋窝至肘下环绕固定），适用于轻度成角移位。远端骨折：长臂后托石膏（屈肘90°、前臂中立位），需定期调整松紧度，防止肘后压疮。2.注意事项：固定后24-48小时内复查X线，确认无进一步移位；每1-2周复查，监测骨折愈合情况（骨痂形成时间：近端4-6周，中段6-8周，远端8-10周）；指导患者进行手指、腕关节主动活动（每日3组，每组10次），预防深静脉血栓及肌肉萎缩。（二）手术治疗手术指征：①移位明显（成角＞30°、短缩＞2cm、旋转畸形＞20°）；②开放性骨折（GustiloⅠ-Ⅲ型）；③合并神经血管损伤（需急诊探查）；④关节内骨折（累及关节面＞2mm移位）；⑤非手术治疗失败（复位丢失、延迟愈合）；⑥患者功能需求高（如年轻体力劳动者）。1.近端骨折：锁定钢板内固定：适用于Neer2-3型骨折（大结节/小结节移位、外科颈骨折）。采用三角肌胸大肌间隙入路，保护头静脉；复位时注意恢复肱骨头颈干角（130°-140°）及大结节与肱骨头的解剖关系（大结节顶点应低于肱骨头顶点5-8mm）；螺钉需穿透对侧皮质，骨质疏松患者使用双皮质锁定螺钉或辅助骨水泥强化。人工肱骨头置换：适用于Neer4型骨折（肱骨头血运破坏严重）、头劈裂型骨折（关节面压缩＞40%）及合并肩袖广泛损伤者。选择解剖型假体，需恢复肱骨长度（与对侧相比差异＜5mm）及大结节复位（通过缝线固定于假体翼部），术后早期行被动前屈、外展训练（≤90°），6周后逐步过渡到主动活动。2.中段骨折：髓内钉固定：优先选择顺行髓内钉（适用于中1/3及上1/3骨折），经三角肌入路，导针定位至髓腔中心；注意避免进针点偏内损伤腋神经，或偏外导致肩峰撞击。对于下1/3骨折（距鹰嘴窝＜5cm），可采用逆行髓内钉（经鹰嘴窝入路），需保护尺神经。钢板内固定：适用于粉碎性骨折（AO21-B/C型）、合并桡神经损伤需探查者。外侧入路（沿肱肌与肱桡肌间隙）可充分暴露骨折端，保护桡神经；钢板放置于外侧或前外侧，长度为骨折段的4-5倍，螺钉分布遵循“3-2原则”（骨折近端3枚、远端2枚皮质骨螺钉）。3.远端骨折：双钢板固定：为C型骨折（完全关节内粉碎）的金标准。采用后正中入路，“V”形切开肱三头肌（避免内侧头损伤），显露内外侧柱；外侧使用3.5mm锁定钢板（置于外上髁后方），内侧使用3.5mm重建钢板（置于内上髁后方），两枚钢板呈90°交叉固定，确保滑车与肱骨小头的解剖复位（关节面台阶＜2mm）。外固定架：用于开放性骨折（GustiloⅢ型）或严重软组织损伤（肿胀明显无法一期闭合），作为临时固定，待软组织条件改善（5-7天）后转换为内固定。四、围手术期管理（一）术前准备1.评估与优化：完善血常规、凝血功能、心电图及胸部X线，合并糖尿病者控制空腹血糖＜8mmol/L，高血压者维持收缩压＜160mmHg；骨质疏松患者术前1周开始补充钙剂（1000mg/d）及维生素D（800IU/d）。2.神经血管标记：标记桡神经走行（从三角肌止点后缘至肱骨外上髁连线），术前与患者共同确认术前神经功能（如虎口区感觉），避免术后纠纷。（二）术中要点1.软组织保护：避免广泛剥离骨膜（保留骨折块血运），使用微创拉钩减少肌肉损伤；近端骨折显露时避免过度牵拉三角肌（防止肩袖损伤）。2.神经保护：中段骨折显露时，沿桡神经沟表面钝性分离，必要时游离神经并牵开；远端骨折固定内侧钢板时，需将尺神经前置（皮下或肌下），防止术后卡压。3.复位质量控制：术中C臂透视确认骨折对位（成角＜10°、旋转＜10°），关节内骨折需通过克氏针临时固定后再次透视，确保关节面平整。（三）术后处理1.疼痛管理：采用多模式镇痛（非甾体抗炎药+阿片类药物），术后48小时内使用PCIA（患者自控镇痛），避免过度镇静影响功能锻炼。2.抗凝预防：高风险患者（年龄＞60岁、肥胖、卧床＞3天）术后12小时开始低分子肝素（4000IU/d），持续至术后2周。3.切口管理：术后24-48小时拔除引流管，保持敷料干燥；若出现红肿、渗液，需行细菌培养+药敏，怀疑深部感染时检测CRP、PCT及MRI。五、并发症预防与处理1.神经损伤：桡神经损伤最常见（发生率约10%-15%），多为牵拉伤或骨折端卡压。术后若出现腕下垂，需肌电图检查明确损伤程度（Ⅰ-Ⅴ度）；Ⅰ-Ⅱ度（传导阻滞）可观察3个月，Ⅲ度以上（轴索损伤）需手术探查（松解或吻合）。2.骨不连：多见于中段骨折（发生率2%-5%），危险因素包括吸烟、糖尿病、感染、内固定不稳定。治疗需清除硬化骨，采用带血管蒂骨瓣（如腓骨瓣）移植+坚强内固定（更换更长钢板或髓内钉）。3.关节僵硬：近端骨折后肩关节僵硬（“冻结肩”）发生率约15%，需早期（术后2周）开始被动活动（钟摆运动、爬墙训练），6周后逐步增加主动活动；远端骨折后肘关节僵硬可通过CPM机（连续被动运动）辅助，每日2次，每次30分钟，角度从30°-120°逐步增加。4.内固定失败：表现为钢板断裂或螺钉松动，多因骨质疏松或过早负重。需取出原内固定，更换为锁定钢板或结合骨水泥强化，术后延长保护期（3个月内避免提重物）。六、康复与随访（一）康复计划1.早期（术后0-4周）：以减轻肿胀、保护固定为重点。近端骨折：被动前屈（≤90°）、外旋（≤30°）；中段骨折：腕关节背伸/掌屈（主动活动）、肱二头肌等长收缩；远端骨折：手指抓握训练（握力球，每日3组，每组15次）。2.中期（4-12周）：逐步增加活动度。近端骨折：主动前屈至120°、外展至90°，开始肩袖肌群训练（弹力带外旋）；中段骨折：肘关节屈伸（主动+辅助），范围从30°-120°；远端骨折：肘关节主动屈伸（目标90°-130°），前臂旋转（中立位±30°）。3.晚期（12周后）：强化功能与肌力。近端骨折：抗阻训练（哑铃前平举，重量1-2kg），恢复日常生活能力（如梳头、穿衣）；中段/远端骨折：逐步增加提物重量（从0.5kg开始，每月递增0.5kg），直至恢复伤前功能。