中国肾病透析临床诊疗指南（2025版）

中国肾病透析临床诊疗指南（2025版）慢性肾脏病（CKD）是全球公共卫生挑战之一，我国流行病学数据显示，CKD患病率约为10.8%，其中5期（CKD5）患者需肾脏替代治疗（RRT）的人群逐年增加。透析作为RRT的核心方式，包括血液透析（HD）、腹膜透析（PD）及持续肾脏替代治疗（CRRT），其规范化诊疗对改善患者生存质量、降低并发症风险至关重要。本指南基于国内外最新循证医学证据，结合我国医疗实践特点，针对CKD5期需长期透析患者、急性肾损伤（AKI）需紧急RRT患者及特殊人群制定全流程管理规范。一、透析前评估与指征判定（一）综合评估体系透析启动前需完成多维度评估，以明确时机、选择模式并预判风险：1.残余肾功能（RRF）监测：通过24小时尿量、估算肾小球滤过率（eGFR）动态观察。eGFR<10ml/min/1.73m²（糖尿病肾病患者<15ml/min/1.73m²）为透析启动参考阈值，但若合并严重尿毒症症状或并发症，需提前干预。2.容量状态评估：结合体重波动（干体重±3%）、血压（非透析日收缩压<140mmHg）、颈静脉充盈度及生物电阻抗分析（BIA）判断细胞内外液分布，避免容量超负荷或脱水。3.营养与代谢状态：血清白蛋白（ALB）<35g/L、前白蛋白（PA）<150mg/L提示营养不良风险；检测血钙（2.1-2.5mmol/L）、血磷（1.13-1.78mmol/L）、全段甲状旁腺激素（iPTH）（150-300pg/ml）评估矿物质骨代谢异常（CKD-MBD）。4.心血管风险分层：心电图（ECG）、心脏超声（LVEF≥50%）、N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）<3500pg/ml为相对安全范围；合并左室肥厚（LVMI男性>116g/m²、女性>96g/m²）或冠状动脉病变者需强化监测。5.感染与免疫状态：定期筛查乙肝表面抗原（HBsAg）、丙肝抗体（抗-HCV）、人类免疫缺陷病毒（HIV）抗体，结核菌素试验（TST）或γ-干扰素释放试验（IGRA）阳性者需专科干预。（二）透析绝对与相对指征绝对指征：①尿毒症症状（如难以控制的恶心呕吐、心包炎、尿毒症脑病）；②严重代谢性酸中毒（动脉血pH<7.2）；③高钾血症（血钾>6.5mmol/L且药物治疗无效）；④容量超负荷（利尿剂抵抗性肺水肿）。相对指征：eGFR持续下降至阈值以下，或出现渐进性营养不良（3个月内体重下降>5%）、贫血（Hb<90g/L且促红素（ESA）治疗无效）、CKD-MBD相关骨痛/骨折风险增高等。二、透析模式选择与处方优化（一）血液透析（HD）1.血管通路管理：动静脉内瘘（AVF）为首选，建议在eGFR<20ml/min时启动内瘘评估（超声测血管内径≥2mm、深度≤6mm），术后4-8周成熟（震颤明显、血流量≥500ml/min）。中心静脉导管（CVC）仅作为临时或过渡通路，优先选择颈内静脉置管（避免锁骨下静脉以减少狭窄风险），导管尖端位置需经X线确认位于上腔静脉与右心房交界处。2.透析处方：标准方案为每周3次，每次4-4.5小时，血流量（Qb）250-350ml/min，透析液流量（Qd）500ml/min。溶质清除目标：尿素清除指数（Kt/V）≥1.4，尿素reductionratio（URR）≥65%。糖尿病、老年或心功能不全患者可采用短时间高频透析（如每周4-5次，每次3-3.5小时）以减少容量波动。3.抗凝策略：无出血风险者首选普通肝素（首剂50-70U/kg，维持5-10U/kg/h）或低分子肝素（50-100U/kg单次给药）；出血高风险患者采用局部枸橼酸抗凝（目标滤器后游离钙0.25-0.35mmol/L）或无肝素透析（每30分钟生理盐水100ml冲洗）。（二）腹膜透析（PD）1.腹膜功能评估：初始3个月内完成腹膜平衡试验（PET），根据转运特性调整方案：高转运/高平均转运：选择短留腹（2-3小时）、高频率（每日4-5次）、低葡萄糖浓度（1.5%）腹透液；低转运/低平均转运：延长留腹时间（4-6小时）、减少交换次数（每日3次），必要时使用7.5%葡萄糖腹透液或艾考糊精腹透液增强超滤。2.透析模式：持续不卧床腹膜透析（CAPD）为基础模式，自动化腹膜透析（APD）适用于夜间治疗（如持续循环腹膜透析CCPD），可提高患者生活质量。3.腹透液选择：优先使用生物相容性好的低葡萄糖降解产物（GDP）腹透液（如碳酸氢盐/乳酸盐缓冲液），减少腹膜纤维化风险；高钾血症时选用无钾腹透液，严重酸中毒时可临时使用高浓度碳酸氢盐腹透液。（三）持续肾脏替代治疗（CRRT）主要用于AKI合并多器官功能障碍（MODS）、脓毒症或血流动力学不稳定患者。推荐模式为连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）或血液透析滤过（CVVHDF），置换液剂量20-25ml/kg/h（严重脓毒症可增至35ml/kg/h）。置换液配方需根据血气调整（乳酸盐缓冲液适用于肝功能正常者，碳酸氢盐缓冲液适用于乳酸升高或肝功能不全者）。抗凝首选局部枸橼酸抗凝（目标滤器后游离钙0.25-0.35mmol/L），避免全身出血风险。三、常见并发症防治（一）血液透析相关并发症1.低血压：发生率约20%-30%，多因容量清除过快或血管收缩功能障碍。预防措施包括控制超滤率（<0.35ml/kg/min）、使用低温透析液（35-36℃）、序贯透析（先单纯超滤后弥散）；发作时快速输注生理盐水100-200ml，必要时使用去甲肾上腺素0.05-0.1μg/kg/min。2.高血压：与容量超负荷或肾素-血管紧张素系统激活相关。非透析日血压目标<140/90mmHg，首选长效钙通道阻滞剂（如氨氯地平）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB，需监测血钾），避免透析前2小时服用降压药以防低血压。3.失衡综合征：多见于首次透析或高尿素患者，表现为头痛、恶心、抽搐。预防需控制首次透析时间（2-3小时）、降低血流量（150-200ml/min），严重者静脉注射甘露醇125ml。（二）腹膜透析相关并发症1.腹膜炎：是PD最严重并发症，诊断标准为腹痛+腹透液浑浊+白细胞>100/μl（中性粒细胞>50%）。经验性治疗首选第一代头孢（如头孢唑林15mg/kg腹腔给药，每日1次）联合氨基糖苷类（如庆大霉素0.6mg/kg，每日1次），或万古霉素（30mg/kg，每5-7日1次）联合三代头孢（如头孢他啶2g，每日1次），疗程2-3周。培养阳性者根据药敏调整，真菌性腹膜炎需拔管并抗真菌治疗（如氟康唑400mg/d）。2.超滤失败：多因腹膜高转运或纤维化。需重新评估PET，调整腹透液类型（如换用艾考糊精腹透液）或增加透析剂量；若尿量>500ml/d，可联合利尿剂（如呋塞米40-80mg/d）。（三）长期并发症管理1.肾性贫血：目标血红蛋白（Hb）110-120g/L（不超过130g/L）。铁剂补充需满足转铁蛋白饱和度（TSAT）>20%、血清铁蛋白（SF）>100ng/ml，口服铁（如多糖铁复合物150mg/d）或静脉铁（如蔗糖铁100mg/次，每周1-2次）；ESA起始剂量：促红素（EPO）50-100U/kg，每周2-3次皮下注射，或罗沙司他（低氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂，100-150mg，每周3次）口服。2.继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）：iPTH目标150-300pg/ml。活性维生素D（骨化三醇0.25-0.5μg/d或帕立骨化醇2-4μg/次，每周2-3次）联合拟钙剂（西那卡塞，起始15mg/d）可抑制PTH分泌；若iPTH持续>800pg/ml且药物无效，考虑甲状旁腺切除术。四、患者教育与长期随访（一）个体化教育内容涵盖：①饮食管理：限钾（<2000mg/d，避免香蕉、橘子、土豆）、限磷（<800-1000mg/d，避免加工食品、动物内脏）、控水（前1日尿量+500ml，体重增长<干体重3%）；②用药指导：磷结合剂（碳酸钙/醋酸钙/司维拉姆）随餐嚼服，铁剂空腹服用（与磷结合剂间隔2小时），ESA皮下注射部位轮换；③自我监测：每日记录体重、血压、尿量，观察内瘘震颤/杂音或腹透出口处红肿渗液；④紧急情况识别：高钾血症（乏力、心律失常）、低血压（头晕、冷汗）、腹膜炎（腹透液浑浊、腹痛）需及时就诊。（二）随访方案1.常规随访：每月门诊评估容量（体重、血压、BIA）、营养（ALB、PA、SGA评分）、贫血（Hb、TSAT、SF）及CKD-MBD（钙、磷、iPTH）；每3个月检测残余肾功能（24小时尿肌酐清除率）、血管通路超声（AVF血流量、CVC尖端位置）或腹膜功能（PET）；每年完成心血管评估（心脏超声、动态血压）及营养代谢综合分析（人体成分分析）。2.特殊人群强化随访：糖尿病肾病患者每2周监测血糖（空腹5.0-7.2mmol/L，餐后<10.0mmol/L），调整胰岛素剂量；老年患者（≥65岁）每季度评估虚弱指数（步速、握力、日常活动能力），优化透析耐受性；肝炎病毒携带者每6个月检测病毒载量（HBV-DNA、HCV-RNA），确保隔离透析操作规范。五、特殊人群管理要点1.糖尿病肾病：优先选择腹膜透析（保护残余肾功能）或短时间高频血液透析（减少血糖波动）；胰岛素需调整为透析后给药，避免低血糖（血糖<3.9mmol/L时补充葡萄糖15-20g）。2.老年患者：合并症多（如冠心病、痴呆），透析充分性目标可适当放宽（Kt/V≥1.2），避免过长透析时间（每次3-3.5小时）；营养支持需增加优质蛋白（1.2-1.5g/kg/d），必要时补充ω-3脂肪酸改善炎症状态。3.儿童患者：透析方案需匹配生长发育需求，HD血流量按体重调整（4-5ml/kg/