中国视网膜脱离修复术临床诊疗指南（2025版）

中国视网膜脱离修复术临床诊疗指南（2025版）视网膜脱离（RetinalDetachment,RD）是眼科常见致盲性疾病，指视网膜神经上皮层与色素上皮层分离，可分为孔源性（RhegmatogenousRetinalDetachment,RRD）、牵拉性（TractionalRetinalDetachment,TRD）及渗出性（ExudativeRetinalDetachment,ERD）三类。本指南基于国内外最新循证医学证据，结合我国临床实践特点，系统规范视网膜脱离修复术的诊疗流程，旨在提高手术成功率、降低并发症风险，改善患者视功能预后。一、流行病学与病理生理特征我国视网膜脱离年发病率约为(7.9-11.0)/10万，好发于50岁以上人群，男性略多于女性。高度近视（等效球镜≤-6.0D）、眼部外伤史、白内障术后、视网膜血管病及家族史为主要危险因素。其中RRD占比约70%-80%，其核心病理机制为视网膜裂孔形成与玻璃体液化后脱离（PosteriorVitreousDetachment,PVD）共同作用：液化玻璃体经裂孔进入神经上皮下腔，导致视网膜神经上皮与色素上皮分离。TRD多继发于增殖性糖尿病视网膜病变（PDR）、视网膜静脉阻塞（RVO）等疾病的视网膜前/下增殖膜牵拉；ERD则由脉络膜或视网膜毛细血管渗漏（如葡萄膜炎、脉络膜肿瘤）引起，无裂孔及牵拉因素。二、临床表现与辅助检查（一）症状与体征1.典型症状：患者常主诉眼前闪光感（玻璃体牵拉视网膜）、漂浮物（玻璃体混浊）、视野缺损（脱离区域对应视野暗区）及视力下降（黄斑受累时显著）。部分患者可伴视物变形（黄斑水肿或前膜）。2.眼部体征：眼底检查可见脱离视网膜呈灰白色隆起，表面血管爬行呈波浪状；RRD需重点查找裂孔（多位于颞上方，呈圆形、马蹄形或锯齿缘离断）；TRD可见增殖膜与视网膜粘连，牵拉处视网膜僵硬；ERD视网膜脱离呈扁平状，无裂孔。眼压多正常或偏低（RRD因房水经视网膜下腔吸收增加），若合并脉络膜脱离则眼压显著降低。（二）辅助检查1.超声检查：B超为首选影像学检查，可清晰显示视网膜脱离形态（“V”形或弧形光带）、玻璃体混浊程度及有无脉络膜脱离；超声生物显微镜（UBM）用于观察周边部及锯齿缘裂孔。2.光学相干断层扫描（OCT）：明确黄斑区是否脱离（中心凹神经上皮层与色素上皮层分离）、视网膜下液量及是否合并黄斑前膜/水肿。3.荧光素眼底血管造影（FFA）：适用于ERD或合并视网膜血管病患者，可显示渗漏点或无灌注区，辅助鉴别诊断。4.三面镜检查：金标准，用于精准定位裂孔位置、数量及与玻璃体的关系。三、诊断与分型标准（一）诊断要点1.RRD：存在视网膜裂孔（需排除医源性裂孔），结合眼底检查或B超显示神经上皮层脱离。2.TRD：有明确增殖性病变（如PDR纤维血管膜），视网膜脱离区与增殖膜牵拉方向一致，无或仅存在牵拉相关裂孔。3.ERD：视网膜脱离呈扁平状，无裂孔及牵拉因素，FFA显示脉络膜或视网膜毛细血管渗漏，原发病（如葡萄膜炎、脉络膜肿瘤）证据明确。（二）分级评估1.脱离范围：以钟点定位法记录，≥3个象限为广泛性脱离，<3个象限为局限性脱离。2.黄斑状态：黄斑未脱离（中心凹附着）、黄斑脱离（中心凹分离）、黄斑脱离时间（≤7天为急性，>7天为慢性）。3.玻璃体状态：PVD程度（完全/不完全）、玻璃体增殖程度（按增生性玻璃体视网膜病变（PVR）分级：A级（玻璃体混浊）、B级（视网膜皱缩）、C级（固定皱褶累及1-3个象限）、D级（全视网膜固定皱褶））。四、治疗原则与手术选择（一）总体原则以解剖复位为基础，以视功能恢复为目标，遵循“个体化、微创化”原则。RRD需封闭所有裂孔并解除玻璃体牵拉；TRD需切除增殖膜、解除牵拉；ERD以治疗原发病为主（如控制炎症、切除肿瘤），仅当原发病控制后仍存在持续性脱离时考虑手术。（二）手术方式选择1.外路手术（巩膜扣带术，ScleralBuckling,SB）适应症：局限性RRD（脱离范围<3个象限）、裂孔位于赤道部前、无严重PVR（≤C1级）、无玻璃体增殖牵拉。操作要点：①裂孔定位：间接检眼镜联合巩膜压陷法精确定位裂孔，标记对应巩膜表面。②裂孔封闭：冷凝（-60℃至-80℃，每个裂孔冷凝3-5秒）或光凝（532nm激光，光斑200-300μm，能量200-300mW，曝光时间0.1-0.2秒），需覆盖裂孔边缘1-2个光斑宽度。③外加压/环扎：根据裂孔位置选择节段性加压（硅胶块/海绵）或环扎（硅胶带），加压嵴需覆盖所有裂孔，高度以顶压裂孔闭合为准（通常2-3mm）。优势：保留玻璃体完整性，术后屈光状态稳定，适合年轻、屈光间质清晰患者。2.内路手术（玻璃体切除术，ParsPlanaVitrectomy,PPV）适应症：广泛性RRD（脱离≥3个象限）、合并严重PVR（≥C2级）、黄斑脱离、裂孔位于赤道部后、TRD、复发性RD及屈光间质混浊（如并发性白内障）。关键步骤：①玻璃体切除：经睫状体平坦部（角膜缘后3.5-4.0mm）三通道玻切，切除中央及周边玻璃体，解除玻璃体视网膜牵拉。②内界膜剥除：黄斑受累或合并PVR时，使用曲安奈德（TA）染色内界膜，环形剥除范围需超过脱离区边缘1-2PD。③视网膜复位：眼内注气（C3F814%-20%或SF610%-20%）或硅油（5000-5500cSt）填充，需完全顶压视网膜裂孔及脱离区。若视网膜下液较多，可经裂孔或视网膜切开引流（仅在必要时）。优势：直视下处理复杂病变（如增殖膜、多发裂孔），适用于外路手术失败或复杂病例。3.联合手术：外路手术联合PPV（如环扎+玻切）用于合并严重PVR或牵拉的RRD，通过外加压提供机械支撑，内路解除牵拉，提高复位率。五、围手术期管理（一）术前评估1.全身评估：重点关注高血压（控制≤140/90mmHg）、糖尿病（空腹血糖≤8.0mmol/L）、心脑血管疾病（需内科会诊评估手术风险）。2.眼部评估：最佳矫正视力（BCVA）、眼压（排除青光眼）、屈光状态（高度近视需注意周边视网膜变性）。详细眼底检查（三面镜+间接检眼镜）明确裂孔数量、位置及脱离范围，B超评估玻璃体后脱离程度及有无脉络膜脱离。3.特殊准备：术前3天左氧氟沙星滴眼液4次/日预防感染；散瞳（复方托吡卡胺滴眼液）充分暴露周边眼底；心理疏导缓解患者焦虑。（二）术后管理1.体位要求：气体填充（C3F8/SF6）：需保持裂孔位于高位（如上方裂孔取坐位，下方裂孔取俯卧位），持续至气体吸收（约2-4周）。硅油填充：需严格俯卧位（面朝下）1-2周，之后根据裂孔位置调整体位，避免仰卧位导致硅油进入前房。2.药物治疗：抗炎：术后前3天予地塞米松滴眼液4次/日，逐渐减量至2周；严重炎症反应可口服泼尼松（0.5mg/kg/d，疗程5-7天）。抗感染：左氧氟沙星滴眼液4次/日，持续2周；合并糖尿病或免疫功能低下者可加用口服抗生素（如头孢类）。神经营养：甲钴胺（0.5mgtid）或鼠神经生长因子（肌注，qd×14天）促进视网膜功能恢复。3.并发症监测：眼压：术后1天、3天、1周测量眼压，高于25mmHg时予布林佐胺滴眼液或口服乙酰唑胺（250mgbid），必要时前房穿刺放液。视网膜再脱离：术后出现新的闪光感、视野缺损需立即散瞳检查，B超确认是否存在新裂孔或增殖膜牵拉。白内障进展：硅油填充患者术后6-12月易发生并发性白内障，视力<0.3时可行白内障超声乳化联合硅油取出术。六、特殊人群处理1.儿童视网膜脱离：多由先天性眼病（如先天性脉络膜缺损）或外伤引起，因眼球发育未成熟，手术需注意：裂孔定位需全麻下进行（12岁以下）；避免过度冷凝（防止巩膜坏死），优先选择光凝；硅油填充时间不超过3个月（减少角膜带状变性风险）。2.高度近视合并RD：视网膜薄、周边变性灶多（如格子样变性），手术需：扩大光凝范围（覆盖变性区边缘）；避免过度加压（防止巩膜葡萄肿破裂）；术后3个月复查周边视网膜，补充光凝变性灶。3.糖尿病性TRD：需同期处理视网膜血管病变：PPV时联合全视网膜光凝（PRP）；玻璃体积血者术中使用内界膜染色（如亮蓝G）提高剥膜准确性；硅油填充选择低粘度（2000-3000cSt）以减少对视网膜的毒性。七、随访与预后评估（一）随访方案术后1天（观察眼压、视网膜复位）、1周（评估炎症反应、裂孔闭合）、1月（检查黄斑功能、有无增殖膜）、3月（确认视网膜稳定、决定硅油取出时机）、6月（最终视功能评估）。硅油填充者需每3月复查眼压（硅油乳化风险），6-12月取出（无再脱离风险时）。（二）预后影响因素1.有利因素：黄斑未脱离、脱离时间≤7天、裂孔位于赤道部前、PVR≤B级。2.不利因素：黄斑脱离>7天、PVR≥C2级、合并脉络膜脱离、高度近视（眼轴>28mm）。八、质量控制与改进1.手术成功率：首次手术解剖复位率应≥90%（外路手术）或≥85%（复杂PPV）。2.并发症