细菌性痢疾诊疗指南(2025年版)

细菌性痢疾诊疗指南(2025年版)细菌性痢疾（简称菌痢）是由志贺菌属（Shigella）引起的急性肠道传染病，主要通过粪-口途径传播，临床表现以发热、腹痛、腹泻、黏液脓血便及里急后重为特征，严重者可出现中毒性休克或脑疝等并发症。本病多见于夏秋季，儿童及卫生条件较差地区人群为高发群体。以下从诊断、治疗、预防及特殊人群管理等方面进行系统阐述。一、诊断标准（一）临床诊断依据1.流行病学史：发病前7天内有菌痢患者密切接触史，或有进食生冷、未煮熟食物，饮用未消毒水，或接触被粪便污染的物品、环境等暴露史。2.临床表现：典型症状：起病急，发热（体温38℃以上）、腹痛（左下腹为主，阵发性绞痛）、腹泻（每日10次以上），粪便初为稀便，迅速转为黏液脓血便（黏液量多，脓血混合），伴明显里急后重（肛门坠胀、排便不尽感）。非典型症状：部分轻型患者仅表现为低热、稀便（无肉眼脓血），易被误诊为急性肠炎；儿童或免疫力低下者可能以高热、惊厥起病，早期无典型肠道症状（中毒性菌痢前驱期）。3.体征：左下腹压痛，肠鸣音亢进；重症患者可出现脱水征（皮肤弹性差、眼窝凹陷）、意识改变（嗜睡、昏迷）或循环衰竭（血压下降、四肢湿冷）。（二）实验室确诊依据1.病原学检测：粪便培养：为金标准。采集发病早期（病程3天内）、未使用抗生素前的新鲜脓血便或肛拭子，接种于SS琼脂、麦康凯琼脂等选择性培养基，35-37℃培养18-24小时，挑取可疑菌落进行生化鉴定及血清学分型（痢疾志贺菌、福氏志贺菌、鲍氏志贺菌、宋内志贺菌）。核酸检测：实时荧光定量PCR检测志贺菌ipaH基因（毒力相关基因）或16SrRNA基因，可快速（2-4小时）辅助诊断，适用于早期或培养阴性病例。2.其他辅助检查：血常规：白细胞总数及中性粒细胞比例升高（重症可出现核左移）；粪便常规：镜检可见大量白细胞（≥15个/HP）、脓细胞及红细胞，可见巨噬细胞；电解质与血气分析：重症患者需监测血钾、钠、氯及酸碱平衡（常见代谢性酸中毒）。（三）鉴别诊断1.其他感染性腹泻：沙门菌肠炎：粪便多为黄色稀水便，脓血少见，发热持续时间长，血培养可阳性；弯曲菌肠炎：儿童多见，粪便呈黏液血便，腹痛剧烈，易误诊为阑尾炎，粪便微需氧培养可鉴别；阿米巴痢疾：起病较缓，粪便呈果酱样（暗红色），腥臭味重，镜检可见溶组织内阿米巴滋养体；2.非感染性腹泻：炎症性肠病（如溃疡性结肠炎）：慢性病程，反复发作，粪便脓血与黏液混合均匀，肠镜可见黏膜连续性溃疡、隐窝脓肿，无志贺菌感染证据；肠易激综合征：无发热及脓血便，粪便常规正常，症状与情绪、饮食相关。二、治疗原则（一）一般治疗1.隔离与消毒：患者需进行消化道隔离至临床症状消失后7天，或连续2次（间隔24小时）粪便培养阴性。密切接触者医学观察7天，每日肛拭子培养1次。2.饮食管理：急性期予流质或半流质饮食（如米汤、藕粉），避免牛奶、生冷、油腻及刺激性食物（如辣椒、粗纤维蔬菜）；呕吐或严重腹泻者暂禁食，待症状缓解后逐步过渡至正常饮食。3.补液治疗：轻中度脱水：优先口服补液盐（ORSⅢ，含氯化钠2.6g、枸橼酸钠2.9g、氯化钾1.5g、无水葡萄糖13.5g，加水至1000ml），按50-100ml/kg在4-6小时内补足累积损失量，之后按“丢多少补多少”原则维持；重度脱水（尿量＜0.5ml/kg/h、意识改变、血压下降）：立即静脉补液，初始30分钟内快速输注等渗盐水或林格液（20ml/kg），之后根据血钠调整液体张力（等渗或低渗），同时纠正酸中毒（5%碳酸氢钠按公式计算：所需量=（22-实测HCO₃⁻）×体重（kg）×0.5）。（二）抗感染治疗1.药物选择：需结合当地志贺菌耐药监测数据（2023年中国细菌耐药监测网显示，志贺菌对磺胺类、四环素类耐药率＞80%，对喹诺酮类耐药率约15-20%，对第三代头孢、阿奇霉素敏感率＞90%），优先选择敏感药物。成人首选：第三代头孢菌素（如头孢曲松1-2g/d，静脉滴注；头孢克肟400mg/d，分2次口服）或喹诺酮类（如左氧氟沙星500mg/d，口服或静脉；环丙沙星500mgbid，口服）；儿童（＜18岁）：避免喹诺酮类（可能影响软骨发育），首选阿奇霉素（10mg/kg/d，顿服，疗程3天）或头孢克肟（8mg/kg/d，分2次口服）；孕妇及哺乳期女性：禁用喹诺酮类，首选头孢曲松（B类，安全性高）。2.疗程与调整：常规疗程3-5天；重症（每日腹泻＞20次、持续高热＞48小时、合并中毒性菌痢）或免疫缺陷患者延长至7天。治疗48小时后评估疗效（体温下降、腹泻次数减少50%以上、脓血便消失），无效者需复查粪便培养+药敏，调整用药。（三）对症支持治疗1.退热与止痉：体温＞38.5℃时予物理降温（温水擦浴、冰袋敷前额），必要时口服对乙酰氨基酚（成人0.5g，儿童10-15mg/kg）；抽搐者予地西泮（成人10mg，儿童0.3-0.5mg/kg）缓慢静脉注射。2.抗休克：中毒性菌痢休克期患者需在补液基础上使用血管活性药物（如多巴胺5-10μg/kg/min静脉泵入），维持收缩压≥90mmHg（儿童≥70+2×年龄mmHg）；合并DIC时予低分子肝素（50-100U/kg/d，分2次皮下注射）。3.脑型菌痢处理：以降颅压为核心，予20%甘露醇（0.5-1g/kg，每4-6小时静脉注射），联合呋塞米（1-2mg/kg）；呼吸衰竭者及时气管插管机械通气。（四）特殊人群管理1.儿童：注意脱水程度评估（改良WHO脱水评分：无脱水/轻度/中重度），优先口服补液；避免使用止泻剂（如洛哌丁胺），以免抑制肠道毒素排出；营养不良患儿需补充锌剂（元素锌20mg/d，疗程10-14天），促进肠黏膜修复。2.老年人：常合并高血压、糖尿病等基础病，需监测肾功能（血肌酐、尿量），避免使用肾毒性药物（如氨基糖苷类）；电解质紊乱时（尤其低钾）需缓慢补钾（浓度≤0.3%，速度≤10mmol/h）。3.免疫缺陷患者（HIV、肿瘤化疗等）：易发展为重症或慢性菌痢，需延长抗生素疗程至7-10天，治疗后2周复查粪便培养，确认病原体清除；可联合使用益生菌（如双歧杆菌、乳酸杆菌）调节肠道菌群。三、预防措施1.控制传染源：对患者早发现、早隔离、早治疗；托幼机构、学校等集体单位出现病例时，需立即报告疾控部门，开展环境消毒（含氯消毒液，有效氯浓度500mg/L）及密切接触者筛查。2.切断传播途径：加强卫生宣教，普及“勤洗手（用肥皂流动水洗手，尤其餐前便后）、喝开水、吃熟食、洗净菜”的“三管一灭”（管水、管粪、管饮食、灭苍蝇）措施；农村地区推广无害化厕所，避免粪便污染水源。3.保护易感人群：目前尚无获批的志贺菌疫苗，重点通过提高个人卫生意识降低感染风险；免疫缺陷者、儿童等高危人群应避免生食或半生食（如刺身、未煮熟的海鲜）。四、监测与随访1.治疗后监测：完成抗生素疗程后3天复查粪便培养，若仍阳性需重复药敏试验，调整治疗方案；慢性菌痢（病程＞2个月）患者需每月复查1次，连续2次阴性方为治愈。2.流行病学监测：医疗机构需按《传染病防治法》要求，24小时内通过传染病报告信息管理系统上报菌痢病例