中国扁桃体切除术临床诊疗指南（2025版）

中国扁桃体切除术临床诊疗指南（2025版）扁桃体切除术是耳鼻咽喉头颈外科最常见的手术之一，主要用于治疗扁桃体反复感染、肥大引起的功能障碍及相关并发症。随着精准医学理念的推进和微创技术的发展，临床对扁桃体切除术的指征把握、术式选择及围术期管理提出了更高要求。本指南基于当前循证医学证据及国内临床实践，结合多学科专家共识，系统规范扁桃体切除术的全流程管理，旨在提升手术安全性和疗效，改善患者预后。一、定义与术语扁桃体切除术（Tonsillectomy）指通过手术完整切除腭扁桃体的治疗方式，分为扁桃体全切除术（TotalTonsillectomy）和扁桃体部分切除术（IntracapsularTonsillectomy，又称扁桃体被膜内切除术）。前者需剥离扁桃体被膜，完整切除腺体；后者仅切除被膜内的腺组织，保留部分被膜，适用于以肥大为主的阻塞性疾病。相关核心术语定义如下：慢性扁桃体炎：扁桃体反复感染（每年≥5次，持续2年以上或每年≥7次持续1年以上），伴局部充血、隐窝内脓性分泌物或瘢痕形成，可诱发全身免疫相关疾病（如风湿热、肾小球肾炎）。阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）：睡眠过程中因上气道阻塞导致的呼吸暂停或低通气，伴血氧饱和度下降及睡眠结构紊乱，多导睡眠监测（PSG）显示呼吸暂停低通气指数（AHI）≥5次/小时。扁桃体周围脓肿（PeritonsillarAbscess）：扁桃体周围间隙的化脓性感染，多为慢性扁桃体炎急性发作的并发症，易反复发作。二、临床评估与手术指征（一）临床评估1.病史采集：需系统记录症状持续时间、发作频率及严重程度。重点关注：感染相关：近2年急性扁桃体炎发作次数（需排除病毒性感染）、是否伴发热（体温＞38.5℃）、咽痛影响进食或睡眠的时长；阻塞相关：打鼾程度（是否夜间憋醒）、白天嗜睡、学习/工作效率下降；儿童需评估生长发育（身高、体重是否低于同年龄均值2个标准差）；全身关联症状：关节痛、血尿（警惕风湿热、肾炎）、皮疹（如银屑病）等免疫相关表现；既往治疗史：抗生素使用频率、剂量及效果，OSAHS是否尝试过持续气道正压通气（CPAP）治疗。2.体格检查：扁桃体分度（Brodsky分度）：Ⅰ度（扁桃体限于腭舌弓内）、Ⅱ度（超过腭舌弓但未达咽中线）、Ⅲ度（接近或超过咽中线）；局部特征：表面是否充血、瘢痕、隐窝内脓栓，触诊质地（硬韧提示慢性炎症）；颈部淋巴结：下颌角淋巴结是否肿大、压痛；上气道评估：是否伴腺样体肥大（儿童需经鼻内镜或侧位片确认）、舌体肥大、软腭松弛等。3.辅助检查：实验室检查：血常规（白细胞、中性粒细胞升高提示急性感染期）、C反应蛋白（CRP）、咽拭子细菌培养（重点关注A组β溶血性链球菌）；睡眠监测：儿童及成人OSAHS患者需行多导睡眠监测（PSG），记录AHI、最低血氧饱和度（LSaO₂）；影像学检查：怀疑扁桃体肿瘤时行增强CT或MRI，评估肿瘤范围及周围侵犯；儿童伴腺样体肥大时行鼻咽侧位片测量腺样体-鼻咽腔比值（A/N比）；免疫相关筛查：怀疑病灶性扁桃体炎时检测抗链球菌溶血素O（ASO）、血沉（ESR）、补体C3、抗核抗体（ANA）等。（二）手术指征手术需严格遵循“获益大于风险”原则，结合患者年龄、症状严重度及合并症综合判断。1.绝对指征扁桃体肿瘤：良性肿瘤（如乳头状瘤）或恶性肿瘤（如淋巴瘤、鳞癌），需完整切除明确病理；扁桃体周围脓肿反复发作（≥2次）：经穿刺或切开引流后仍反复发作者；阻塞性呼吸功能障碍：OSAHS经CPAP治疗无效或无法耐受，且扁桃体肥大是主要阻塞因素（多为Ⅲ度肥大）；儿童OSAHS伴生长发育迟缓（身高、体重低于同年龄第3百分位）或神经认知障碍（如注意力缺陷多动障碍）；病灶性扁桃体炎：明确扁桃体感染与风湿热、链球菌感染后肾小球肾炎、银屑病等全身疾病相关，且经规范抗生素治疗仍反复发作。2.相对指征慢性扁桃体炎反复急性发作（儿童每年≥5次，持续2年；成人每年≥3次，持续2年），严重影响生活质量；扁桃体肥大导致吞咽困难或言语含糊（如进食固体食物哽咽、吐字不清）；单侧扁桃体显著肿大（与对侧差异≥Ⅱ度），需排除肿瘤时的诊断性切除；反复扁桃体出血（因隐窝内血管破裂或炎症侵蚀导致）。3.禁忌证急性感染期（需感染控制2-4周后手术）；凝血功能障碍未纠正（如血小板＜50×10⁹/L，INR＞1.5）；严重未控制的全身性疾病（如未控制的高血压、糖尿病、心功能不全）；精神疾病患者无法配合围术期管理（需家属充分知情同意）。三、术前准备（一）一般准备1.完善术前检查：除常规血尿常规、凝血功能、肝肾功能外，OSAHS患者需评估心肺功能（心电图、肺功能）；儿童需检测血清免疫球蛋白（IgA、IgG、IgM），评估术后短期免疫影响。2.控制基础疾病：高血压患者术前血压需控制在＜140/90mmHg；糖尿病患者空腹血糖＜8.0mmol/L；凝血异常者需纠正（如补充血小板、维生素K）。3.感染防控：术前3天若存在慢性炎症活动（如隐窝脓栓），可予青霉素类或头孢类抗生素（过敏者用大环内酯类）预防术中感染扩散。（二）特殊准备儿童患者：需评估心理状态，通过游戏化沟通减轻焦虑；术前6小时禁固体食物，2小时禁清液（避免误吸）；OSAHS患者：术前夜间可短期使用CPAP改善缺氧，降低麻醉风险；扁桃体部分切除术患者：需通过超声或触诊明确扁桃体被膜层次，标记切除范围。（三）患者教育向患者及家属详细说明手术目的、术式选择（全切除或部分切除）、潜在风险（出血、感染、咽峡部粘连）及术后注意事项（如避免剧烈咳嗽、饮食过渡）。签署手术知情同意书时需重点强调术后出血的识别（如口吐鲜血、频繁吞咽）及急救流程。四、手术方法与操作要点（一）术式选择根据指征及患者需求选择术式：全切除术：适用于感染性疾病（慢性扁桃体炎、扁桃体周围脓肿史）、肿瘤；部分切除术：适用于以阻塞为主的OSAHS（尤其儿童），保留被膜可减少术后疼痛及出血风险。（二）具体操作1.传统扁桃体剥离术（经典术式）麻醉：成人局麻（1%利多卡因+1:200000肾上腺素局部浸润）或全麻；儿童及OSAHS患者首选全麻（经鼻气管插管）。步骤：①切口：用扁桃体钳牵拉扁桃体，沿腭舌弓游离缘外侧2mm做弧形切口，切开黏膜至扁桃体被膜；②分离：用剥离器自切口插入，沿被膜间隙分离扁桃体上极，向下分离至下极；③切除：用圈套器套住扁桃体下极，收紧钢丝切除腺体；④止血：压迫或电凝止血，检查无活动性出血后缝合腭舌弓切口（可选）。2.低温等离子扁桃体切除术（微创术式）原理：利用40-70℃低温等离子射频能量切割组织，同时闭合小血管（直径＜1mm）。优势：术中出血少（平均出血量＜10ml）、术后疼痛轻（VAS评分较传统术式低2-3分）、恢复快（儿童术后2-3天可正常进食）。操作要点：沿扁桃体被膜表面逐层消融，保留被膜完整性（部分切除术时）；避免过度深入咽缩肌层，防止术后咽瘘。3.超声刀切除术适用于扁桃体血供丰富者（如反复炎症导致血管增生），利用超声振动切割组织并凝固止血（闭合血管直径＜3mm）。注意事项：需控制刀头与周围组织（如腭大神经）的距离（＞2mm），避免热损伤。（三）关键操作原则完整切除：避免残留扁桃体组织（残体易导致术后反复感染）；保护结构：分离时注意腭舌肌、腭咽肌的完整性，避免损伤咽丛神经（防止术后咽感觉异常）；彻底止血：对活动性出血点（如腭降动脉分支）需双重止血（电凝+压迫），术后创面覆盖可吸收止血材料（如明胶海绵）。五、术后管理（一）监护与观察术后24小时内特级护理：每30分钟监测生命体征（心率、血压、血氧饱和度），观察口咽分泌物颜色（血性分泌物＜5ml/小时为正常，＞10ml/小时或吐鲜血需紧急处理）；儿童患者：因表达能力有限，需观察是否有频繁吞咽、面色苍白、烦躁不安（提示咽腔积血）；OSAHS患者：术后前3晚需持续血氧监测，必要时短期使用CPAP（避免因术区肿胀加重气道阻塞）。（二）症状管理1.疼痛：术后24-72小时为疼痛高峰，推荐阶梯镇痛：轻度疼痛（VAS≤3分）：冷敷颈部（冰袋每次15分钟，间隔1小时）；中度疼痛（VAS4-6分）：口服对乙酰氨基酚（儿童10-15mg/kg，成人500-1000mg，每6小时1次）或布洛芬（儿童5-10mg/kg，成人400mg，每6-8小时1次）；重度疼痛（VAS≥7分）：加用阿片类药物（如曲马多，成人50-100mg，每12小时1次），但需警惕呼吸抑制（尤其OSAHS患者）。2.感染预防：无感染高危因素（如术前无急性炎症、手术时间＜30分钟）：无需常规使用抗生素；高危患者（如反复感染史、手术时间＞45分钟）：术后予一代头孢（如头孢唑林1g，静脉滴注，每日2次），疗程不超过48小时。（三）饮食与活动术后6小时：可试饮少量冷开水（4-8℃），无呛咳后逐步过渡至冷流质（如冰牛奶、米汤）；术后24-48小时：温凉半流质（如粥、软面条），避免酸性（橙汁）、坚硬（饼干）或过热食物（＞40℃）；术后1周：软食（如蒸蛋、豆腐），2周后恢复正常饮食；活动：术后24小时内避免剧烈运动（如跑跳、用力咳嗽），1周内禁止重体力劳动（防止创面血管破裂）。六、并发症识别与处理（一）早期并发症（术后24小时内）1.原发性出血（最常见，发生率2-5%）：原因：术中止血不彻底、血管结扎线脱落、患者术后剧烈咳嗽；处理：立即清除口咽积血，压迫出血点（用纱布球或棉球）；若无效，在局麻或全麻下电凝止血或缝合止血（可吸收线“8”字缝合）；出血量大（＞200ml）时需补液、输血（血红蛋白＜70g/L）。2.麻醉相关并发症：喉痉挛：多见于儿童，立即面罩加压给氧，必要时静脉注射肌松药（如罗库溴铵0.6mg/kg）；误吸：术后呕吐导致，需头偏向一侧，清理气道，必要时行支气管镜检查。（二）晚期并发症（术后2-14天）1.继发性出血（发生率1-3%）：原因：创面白膜脱落（术后5-7天）、感染、患者过早进食硬食；处理：同原发性出血，若反复出血（＞2次）需检查凝血功能，排除血液系统疾病。2.咽峡部粘连：表现：腭舌弓与腭咽弓粘连导致进食阻挡感；预防：术中避免过度损伤周围黏膜，术后鼓励早期漱口（生理盐水或氯己定含漱液）；处理：轻度粘连可观察，严重者行粘连松解术（低温等离子消融）。3.扁桃体残体炎：原因：术中残留腺体组织；处理：予抗生素治疗（如阿莫西林克拉维酸钾），反复发作时需二次手术（残体切除术）。七、特殊人群管理（一）儿童患者免疫影响：术后2-3个月内可能出现上呼吸道感染频率增加（因扁桃体是儿童期重要免疫器官），但1年后免疫功能可恢复至术前水平；疼痛评估：采用FLACC量表（面部表情、腿部活动、活动、哭闹、可安抚性），避免仅依赖VAS评分；心理支持：术后可通过玩具、动画片转移注意力，减少焦虑导致的哭闹（哭闹易诱发出血）。（二）老年患者合并症管理：需重点关注心脑血管风险（如高血压患者术后血压波动易诱发出血），术后24小时内监测血压（目标＜140/90mmHg）；营养支持：因术后疼痛进食减少，可予肠内营养剂（如短肽型营养粉）补充能量，预防低蛋白血症。（三）OSAHS患者术后评估：出院前复查PSG（术后7-10天），若AHI下降＜50%或LSaO₂＜90%，需联合CPAP治疗；长期管理：术后6个月、1年随访，评估体重变化（肥胖是OSAHS复发的重要因素），建议BMI控制在＜24kg/m²。八、随访与疗效评价短期随访（术后1周、1月）：评估创面愈合（白膜脱落时间，正常为术后5-7天）、疼痛缓解程度（VAS评分）、感染控制（咽拭子培养阴性）；中期随访（术后3月）：评估症状改善（如打鼾消失、吞咽顺畅）、OSAHS患者PSG指标（AHI≤5次/小时为治愈）、儿童生长发