中国泌尿系结石临床诊疗指南（2025版）

中国泌尿系结石临床诊疗指南（2025版）泌尿系结石是我国泌尿外科最常见疾病之一，流行病学调查显示，我国成人患病率约为6.5%，且呈逐年上升趋势。疾病分布存在地域差异，南方地区患病率显著高于北方，可能与气候、饮食结构及水质等因素相关。本病可发生于任何年龄，以20-50岁为高发人群，男性发病率约为女性的2-3倍。随着影像学技术进步与诊疗理念更新，近年来我国泌尿系结石的诊断准确率与治疗效果显著提升，但仍存在区域诊疗水平不均衡、预防干预不足等问题。本指南基于最新循证医学证据，结合国内临床实践特点，系统阐述泌尿系结石的规范化诊疗流程，旨在为临床决策提供科学依据。一、病因与发病机制泌尿系结石的形成是多因素综合作用的结果，核心机制为尿液中成石成分过饱和、抑制因子减少或促进因子增加，导致晶体析出并沉积于尿路。（一）代谢异常1.钙代谢异常：约50%的含钙结石患者存在高钙尿症，包括吸收性高钙尿（肠道钙吸收增加）、肾性高钙尿（肾小管重吸收钙减少）及重吸收性高钙尿（甲状旁腺功能亢进）。甲状旁腺激素（PTH）升高可促进骨钙释放与肾小管钙重吸收，导致高钙血症与高钙尿。2.草酸代谢异常：原发性高草酸尿症（罕见的常染色体隐性遗传病）、肠道吸收增加（如短肠综合征、慢性腹泻）或维生素C摄入过量（超过2g/日可转化为草酸）均可导致尿草酸升高。3.尿酸代谢异常：高尿酸尿症（尿尿酸>750mg/日）或低尿pH（<5.5）是尿酸结石形成的关键因素，常见于高尿酸血症、肿瘤溶解综合征或慢性腹泻患者。4.胱氨酸代谢异常：胱氨酸尿症（肾小管对胱氨酸重吸收障碍）患者尿胱氨酸浓度超过其溶解度（约250mg/L）时，易形成胱氨酸结石。（二）局部因素1.尿路梗阻：肾盂输尿管连接部狭窄、输尿管息肉、前列腺增生等可导致尿液滞留，晶体沉积风险增加。2.尿路感染：变形杆菌、克雷伯菌等产尿素酶细菌分解尿素产生氨，使尿液pH升高（>7.2），促进磷酸镁铵（感染性结石）形成。3.异物：长期留置尿管、支架管或缝线残留可作为晶体附着核心，诱发结石。（三）环境与生活方式1.液体摄入不足：每日尿量<1.5L时，尿中溶质浓度升高，成石风险增加。2.饮食结构：高钠饮食（钠摄入>5g/日）可增加尿钙排泄；高嘌呤饮食（如动物内脏、海鲜）导致尿尿酸升高；低枸橼酸饮食（蔬菜、水果摄入不足）减少尿中结石抑制因子。3.气候因素：高温环境下出汗增多，尿液浓缩，南方地区夏季结石急性发作率显著升高。二、临床表现与诊断（一）临床表现1.症状：肾绞痛：典型表现为突发腰背部或上腹部剧烈疼痛，呈阵发性，可放射至下腹部、会阴部或大腿内侧，常伴恶心、呕吐。血尿：多为镜下血尿，部分患者可见肉眼血尿，与结石移动损伤尿路黏膜相关。尿路刺激征：输尿管下段或膀胱结石可引起尿频、尿急、尿痛。并发症表现：结石梗阻导致肾积水时可出现腰部胀痛；合并感染时伴发热、寒战、脓尿。2.体征：肾区叩击痛（+），输尿管走行区压痛（+）。严重肾积水时可触及腰部包块。（二）辅助检查1.实验室检查：尿液分析：尿沉渣镜检可见红细胞，合并感染时白细胞增多；尿pH<5.5提示尿酸或胱氨酸结石可能，pH>7.2需考虑感染性结石。24小时尿代谢分析：是评估结石成因的核心检查，需检测尿量、尿钙、尿草酸、尿尿酸、尿枸橼酸、尿镁等指标。推荐至少收集2次24小时尿（普通饮食与低钙饮食各1次）以提高准确性。血液检查：检测血钙、血磷、血尿酸、PTH、肾功能（血肌酐、尿素氮），有助于排查甲状旁腺功能亢进、高尿酸血症等代谢性疾病。2.影像学检查：超声：为首选筛查方法，可发现2mm以上结石（阳性率约85%），同时评估肾积水程度。但对输尿管中下段结石敏感性较低（约60%）。CT平扫（NCCT）：是诊断结石的“金标准”，可检出1mm以上结石，准确性>95%，并能明确结石大小、位置、密度（尿酸结石密度<600HU，草酸钙结石>1000HU）及周围解剖结构。静脉尿路造影（IVU）：适用于评估肾功能及尿路解剖异常（如肾盂输尿管连接部狭窄），但因需注射造影剂且辐射较高，目前多被CT尿路成像（CTU）替代。逆行尿路造影：用于IVU或CTU显影不清时，可直接观察输尿管腔内情况。3.结石成分分析：所有排出或取出的结石均应进行成分分析（红外光谱法或X线衍射法），指导个体化预防。常见成分包括草酸钙（约70%）、尿酸（约10%）、磷酸钙（约8%）、磷酸镁铵（约5%）、胱氨酸（<1%）。三、治疗原则与策略治疗目标为缓解症状、清除结石、保护肾功能、预防复发。需根据结石大小、位置、成分、肾功能及患者全身情况制定个体化方案。（一）急性肾绞痛的处理1.镇痛治疗：非甾体抗炎药（如双氯芬酸钠50mg口服或塞肛，或酮咯酸30mg静脉注射）为一线用药，可抑制前列腺素合成，减轻输尿管水肿与痉挛。阿片类药物（如哌替啶50-100mg肌内注射）用于疼痛剧烈或NSAIDs禁忌者，需注意呼吸抑制等副作用。α受体阻滞剂（如坦索罗辛0.4mg/日）可松弛输尿管下段平滑肌，促进结石排出，同时具有辅助镇痛作用。2.解除梗阻：对于结石直径>6mm、肾积水进行性加重或合并感染的患者，需急诊干预。首选输尿管支架管置入术（D-J管），其次为经皮肾造瘘术。（二）结石清除治疗1.保守排石治疗（MET）：适应症：结石直径<6mm，表面光滑，无明显肾积水或感染。方法：每日饮水2-3L（保持尿量>2L），口服α受体阻滞剂（坦索罗辛0.4mg/日，疗程4-6周）或钙通道阻滞剂（硝苯地平10mgtid），联合碱化尿液（尿酸结石患者口服枸橼酸氢钾钠，维持尿pH6.2-6.8）。排石率：输尿管下段结石约70%，中段约50%，上段约30%，4周内未排出者需调整治疗方案。2.体外冲击波碎石（ESWL）：适应症：肾及输尿管上段结石（直径≤20mm），输尿管中下段结石（直径≤15mm），无严重心脑血管疾病或出血倾向。操作要点：定位需准确（超声或X线引导），能量从低到高（初始能量0.8-1.0J/mm²），单次冲击次数≤2500次，两次治疗间隔≥7天。并发症：肾周血肿（发生率约2%）、石街形成（结石直径>20mm时风险增加）、感染性休克（合并感染时需先控制感染）。3.输尿管镜碎石术（URL）：适应症：输尿管中下段结石（ESWL失败或禁忌）、上段结石（直径>15mm或合并输尿管狭窄）、ESWL后残留结石。技术分类：硬镜（处理中下段结石）与软镜（处理上段及肾盏结石）。软镜需联合钬激光（功率1.0-2.0J，频率10-20Hz）碎石，术后常规留置D-J管2-4周。优势：清石率高（输尿管下段结石>95%，上段>90%），创伤小，恢复快。4.经皮肾镜碎石术（PCNL）：适应症：肾结石（直径>20mm）、鹿角形结石、ESWL或URL失败的复杂结石。操作流程：B超或X线引导下建立经皮肾通道（16-24F），使用超声/气压弹道联合碎石清石系统（EMS）或钬激光碎石，较大结石需分期手术（间隔2-4周）。关键技术：通道选择（中盏或上盏入路）、控制肾实质损伤（避免多通道）、术后止血（肾造瘘管压迫或选择性动脉栓塞）。5.开放手术：仅用于极少数复杂情况（如合并严重解剖异常、ESWL/腔镜手术失败且结石嵌顿紧密），术式包括肾盂切开取石、输尿管切开取石等。（三）特殊类型结石处理1.尿酸结石：首选药物溶石，口服枸橼酸氢钾钠（3-6g/日，分3次）或碳酸氢钠（3-6g/日），维持尿pH6.2-6.8，同时控制血尿酸（别嘌醇0.1-0.3g/日或非布司他40-80mg/日）。溶石期间每2周复查超声或CT，通常需4-12周。2.感染性结石：需彻底清除结石（避免残留核心），控制感染（根据尿培养选择敏感抗生素，疗程≥4周），术后口服乙酰氧肟酸（尿素酶抑制剂，0.25gtid）预防复发。3.胱氨酸结石：通过大量饮水（尿量>3L/日）、碱化尿液（尿pH7.5-8.0）降低胱氨酸浓度，联合硫普罗宁（0.2gtid）或卡托普利（25mgtid）减少胱氨酸分泌。结石直径>6mm时需ESWL或腔镜手术。四、预防与随访（一）一级预防（无结石史人群）1.饮食调整：每日饮水2-3L（尿量>2L），避免高盐（<5g/日）、高嘌呤（<400mg/日）饮食，增加枸橼酸摄入（柑橘类水果）。2.高危人群干预：高钙尿症患者限制动物蛋白（<1g/kg/日），低钙饮食（<400mg/日）可能增加草酸吸收，不推荐严格限钙；高草酸尿症患者减少菠菜、浓茶、巧克力等草酸含量高食物。（二）二级预防（结石复发患者）1.基础预防：同一级预防，强调24小时尿量≥2.5L（尿比重<1.010）。2.药物干预：高钙尿症：噻嗪类利尿剂（氢氯噻嗪25mgbid）减少尿钙排泄；枸橼酸钾（30-60mEq/日）增加尿枸橼酸。低枸橼酸尿症（尿枸橼酸<320mg/日）：口服枸橼酸氢钾钠（3-6g/日）。高尿酸尿症：别嘌醇或非布司他降低血尿酸，维持尿尿酸<750mg/日。感染性结石：长期低剂量抗生素（如复方新诺明1片/日）抑制产尿素酶细菌。（三）随访管理所有结石患者需每3-6个月复查超声或CT（辐射敏感者选超声），每年检测24小时尿代谢及肾功能。复发性结石（每年≥2次）或复杂性结石患者需纳入多学科随访（泌尿外科、营养科、内分泌科）。五、特殊人群管理1.儿童结石：多与代谢异常（如肾小管酸中毒）或解剖畸形相关，首选微创治疗（URL或小通道PCNL），避免ESWL（可能影响肾脏发育）。2.孕妇结石：以保守治疗为主（水化、镇痛、α受