2026年护理文件书写规范试题(附答案)

2026年护理文件书写规范试题(附答案)一、单项选择题（每题2分，共30分）1.根据2026年最新《护理文件书写规范》，下列关于护理记录书写原则的描述，错误的是（）A.需在护理措施实施后30分钟内完成记录B.客观记录患者主诉时应使用引号标注C.禁止使用“病情稳定”“观察中”等模糊表述D.电子记录需设置操作时间戳与操作人标识2.护理文件中时间记录的规范是（）A.采用12小时制，例：上午9:00B.抢救记录时间精确到分钟，例：14:35C.跨日期记录时仅标注当日日期D.手术患者术后首次记录时间为返回病房后1小时3.关于护理文件签名要求，正确的是（）A.实习护士书写的记录可由带教老师代签全名B.进修护士需经科室考核合格后使用“进修+姓名”签名C.电子签名需与纸质签名完全一致，允许使用艺术签D.夜班护士接班时仅需在交班报告末尾签署姓名首字母4.电子护理病历修改时，下列操作符合规范的是（）A.直接删除错误内容，插入正确信息B.标注“修改人：XXX”并保留原记录内容C.通过“覆盖”功能替换错误字段D.由护士长授权后，可修改72小时前的记录5.体温单中“大便次数”栏填写规范为（）A.未解便填“0”，灌肠后排便填“1/E”B.自行排便2次、灌肠后排便1次，填“2+1/E”C.人工肛门排便填“”，未排便填“-”C.人工肛门排便填“”，未排便填“-”D.腹泻10次以上填“10↑”，便秘3天填“3↓”6.手术护理记录中“患者交接内容”不包括（）A.患者姓名、年龄、手术名称B.术前皮肤完整性及特殊标识C.术中出血量及输血量D.患者家属对手术的知情同意签字7.特殊检查（如胃镜）前护理记录需重点体现（）A.患者检查前的饮食指导执行情况B.责任护士的个人护理经验总结C.患者对检查的心理预期评估D.检查室环境温度、湿度监测数据8.危急值报告后，护理记录应（）A.仅记录“已报告医生”，无需具体时间B.详细记录报告时间、接收医生姓名及后续处理措施C.由医生完成全部记录，护士仅需签名确认D.在24小时内补记，无需标注“补记”字样9.新生儿护理记录中，“喂养情况”需详细记录（）A.每次喂养的奶量、时间及喂养方式（母乳/配方奶）B.母亲乳汁分泌的主观感受描述C.同病房其他新生儿的喂养对比数据D.月嫂对喂养的建议10.护理交班报告中“重点患者”不包括（）A.当日新入院的80岁肺炎患者B.术后6小时未排气的胃肠手术患者C.昨日已出院的糖尿病患者D.发生跌倒高风险的帕金森病患者11.关于护理记录中的“疼痛评估”，正确的书写方式是（）A.记录“患者诉疼痛”，未标注评分B.使用数字评分法（NRS）记录：“疼痛评分6分（0-10分）”C.描述“疼痛较前减轻”，未对比具体评分D.仅记录“已给予止痛药”，未评估效果12.纸质护理文件归档前，需重点核查（）A.记录字迹是否美观B.页码是否连续，有无缺页、漏页C.护士签名是否为艺术字体D.记录中是否使用医学缩写（如“qid”）13.电子护理病历的保存期限为（）A.自患者出院之日起至少保存10年B.自最后一次记录之日起保存5年C.与纸质病历保存期限一致（至少30年）D.仅需保存至患者复诊结束14.转运患者时护理记录需体现（）A.转运途中的天气情况B.转运工具的品牌型号C.患者生命体征、意识状态及管道情况D.转运护士的个人行程安排15.急救药品使用后，护理记录应（）A.仅记录药品名称，无需剂量、时间B.记录“遵医嘱用药”，不体现具体医生姓名C.详细记录用药时间、剂量、途径及用药后反应D.在次日晨交班时统一补记二、多项选择题（每题3分，共30分，少选、错选均不得分）1.护理文件的法律属性包括（）A.作为医疗纠纷的重要证据B.反映护理行为的合法性C.体现患者的知情同意权D.仅用于科室内部质量控制2.护理文件书写的基本要求包括（）A.内容完整、术语规范B.记录及时，抢救记录可在6小时内补记并标注C.电子记录需具备可追溯性D.允许使用“大致”“约”等模糊词汇3.电子护理病历与纸质病历的一致性要求包括（）A.内容需完全一致，不得存在信息偏差B.电子签名与纸质签名具有同等法律效力C.纸质病历仅作为电子病历的备份，无需单独保存D.电子病历修改痕迹需可查询，纸质病历修改需划双线并签名4.体温单中需填写的内容包括（）A.入院、手术、出院时间B.血压、体重测量值C.引流液量、尿量D.患者当日饮食种类5.护理记录中“重点观察内容”应包括（）A.生命体征的动态变化B.管道（如尿管、引流管）的在位及通畅情况C.患者的心理状态及需求D.护士的个人护理感悟6.手术安全核查记录的参与人员包括（）A.手术医生B.麻醉医生C.手术室护士D.患者家属7.危急值报告流程需包含（）A.护士接收危急值信息的时间B.报告医生的具体姓名及时间C.医生处理措施的执行情况D.患者后续病情变化的追踪记录8.护理交班报告的书写要求包括（）A.内容简明扼要，重点突出B.对新人院患者需记录入院方式、主诉及初步处理C.对危重患者需记录生命体征、特殊治疗及护理措施D.可使用方言或科室内部缩写9.新生儿护理记录应包括（）A.出生时间、体重、Apgar评分B.脐部、皮肤完整性观察C.预防接种执行情况D.母亲产后心理状态评估10.护理文件质量评价指标包括（）A.记录及时率（≥95%）B.术语规范率（100%）C.签名完整率（100%）D.涂改率（≤1%）三、判断题（每题1分，共10分，正确填“√”，错误填“×”）1.护理文件可使用蓝黑或碳素钢笔书写，电子记录可使用默认字体（）2.患者拒绝护理操作时，记录“患者拒绝，已告知风险”即可，无需签名（）3.体温单中脉搏用红圈“○”表示，心率用红点“●”表示（）4.手术护理记录中“物品清点”需由器械护士单独核对并记录（）5.护理记录中可使用“患者情绪稳定”“合作”等主观描述（）6.危急值报告后，若医生未及时处理，护士无需记录后续情况（）7.护理交班报告需在交班前30分钟完成，夜班报告可延至次日8:30（）8.新生儿护理记录中，需记录首次排尿、排便时间（）9.护理文件属于患者隐私，未经授权不得外借或复印（）10.电子护理病历需每日自动备份，备份数据保存至少5年（）四、简答题（每题5分，共40分）1.简述护理文件书写的“六准确”原则。2.电子病历与纸质病历的一致性具体体现在哪些方面？3.体温单中“手术（分娩）后天数”的填写规范是什么？4.护理记录中“客观、真实、准确”的具体体现有哪些？5.手术护理记录中“物品清点”的内容及要求是什么？6.危急值报告的“双人核对”流程包括哪些步骤？7.护理交班报告中“新人院患者”的记录要点有哪些？8.新生儿护理记录中“特殊情况”需记录的具体内容是什么？五、案例分析题（每题8分，共40分）案例1：患者张某，65岁，因“急性阑尾炎”于10:00行腹腔镜阑尾切除术，12:30返回病房。责任护士于14:00书写护理记录：“患者术后安返病房，生命体征平稳，切口无渗血，未诉不适。”15:00患者主诉切口疼痛，评估NRS6分，予布洛芬50mg口服。16:00患者呕吐1次，量约100ml，为胃内容物。问题：该护理记录存在哪些不规范之处？应如何修改？案例2：护士小李在电子护理病历中发现前夜班护士误将患者血压“130/80mmHg”记录为“180/110mmHg”，遂直接删除错误数据并录入正确值，未做任何标注。问题：小李的操作违反了哪些电子病历书写规范？正确做法是什么？案例3：体温单中，患者王某（术后第3天）的“手术后天数”栏填写为“3/Ⅰ”，大便次数栏填写为“未解”。问题：上述填写存在哪些错误？正确填写方式是什么？案例4：护士小赵接收检验危急值“血钾2.8mmol/L”，立即电话告知值班医生，未记录报告时间及医生姓名。30分钟后患者出现四肢无力，复查血钾2.5mmol/L，小赵补记：“患者血钾低，已处理。”问题：小赵的记录流程存在哪些缺陷？应如何完善？案例5：新生儿护理记录中，护士仅记录“新生儿出生体重3.2kg，Apgar评分10分”，未提及其他内容。问题：该记录遗漏了哪些关键信息？根据规范应补充哪些内容？答案一、单项选择题1.A2.B3.B4.B5.B6.D7.A8.B9.A10.C11.B12.B13.C14.C15.C二、多项选择题1.ABC2.ABC3.ABD4.ABC5.ABC6.ABC7.ABCD8.ABC9.ABC10.ABCD三、判断题1.√2.×3.×4.×5.×6.×7.×8.√9.√10.×四、简答题1.六准确原则：时间准确（精确到分钟）、内容准确（客观记录）、数值准确（测量数据无误）、术语准确（使用规范医学术语）、签名准确（全名且可追溯）、修改准确（保留原记录并标注修改信息）。2.一致性体现：①内容一致（电子与纸质记录的关键信息如生命体征、护理措施等完全匹配）；②时间一致（记录时间戳与纸质记录时间对应）；③签名一致（电子签名与纸质签名法律效力等同，需可验证）；④修改痕迹一致（电子修改留痕，纸质修改划双线签名）。3.手术（分娩）后天数填写规范：自手术或分娩当日为第0天，次日为第1天，依次填写至14天（如术后3天填“3”）；若再次手术，在原天数后加“Ⅱ”（如第一次术后5天、第二次术后2天填“5/2”）。4.具体体现：①主诉记录使用患者原话（加引号）；②体征记录具体数值（如“体温38.5℃”而非“发热”）；③措施记录执行时间、剂量（如“10:00予对乙酰氨基酚0.5g口服”）；④效果记录客观指标（如“30分钟后体温降至37.8℃”）。5.物品清点内容：手术器械、敷料（纱布、纱垫）、缝针、特殊耗材（如吻合器钉仓）；要求：术前、关体腔前、关体腔后、缝合皮肤后四次清点，双人核对（器械护士与巡回护士），记录清点结果（“数目相符”或具体差异），差异时需立即查找并记录处理过程。6.双人核对流程：①护士接收危急值时，与报告方（如检验师）核对患者信息（姓名、住院号）、数值及项目；②护士报告医生时，与医生核对患者信息及危急值内容；③医生下达处理医嘱后，护士与医生核对医嘱内容（药物、剂量、途径）；④执行后与责任护士核对患者反应及复查结果。7.记录要点：①入院时间、方式（步行/平车/轮椅）；②主诉及现病史（如“间断胸痛2小时”）；③入院时生命体征（T、P、R、BP、SpO₂）；④初步处理措施（如“吸氧3L/min、建立静脉通路”）；⑤特殊情况（如过敏史、心理状态）。8.特殊情况内容：①异常体征（皮肤黄染、皮疹、脐部渗液）；②喂养问题（拒乳、呕吐、腹胀）；③排泄异常（未排尿/排便超过24小时、血便）；④生命体征波动（体温＜36℃或＞37.5℃、呼吸＞60次/分）；⑤其他（如光疗、静脉补液等特殊治疗）。五、案例分析题案例1：不规范之处：①术后首次记录延迟（应在返回病房后30分钟内完成）；②疼痛评估未记录评分（仅写“未诉不适”不具体）；③呕吐事件记录不完整（未记录时间、量及处理措施）。修改后记录：“12:30患者术后安返病房，T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP120/75mmHg，切口敷料干燥无渗血，未诉疼痛（NRS0分）。15:00患者主诉‘切口疼痛明显’（NRS6分），15:05遵医嘱予布洛芬50mg口服，已观察用药后反应。16:00患者呕吐胃内容物1次，量约100ml，无血性物，予清洁口腔、取侧卧位，已报告医生，继续观察。”案例2：违反规范：①未保留原记录（直接删除错误数据）；②未标注修改信息（无修改人、时间及原因）。正确做法：在错误数据旁标注“原记录：血压180/110mmHg（记录错误）”，录入正确值“130/80mmHg”，并在修改栏填写“修改人：李XX，时间：2026-XX-XX10:15，原因：纠正笔误”。案例3：错误：①“手术后天数”填写“3/Ⅰ”不规范（仅需填“3”，二次手术才用“/”分隔）；②大便次数“未解”应规范填写为“0”。正确填写：手术后天数栏填“3”，大便次数栏填“0”。案例4：缺陷：①未记录危急值报告时间、接收医生姓名；②补记未标注“补记”字样；③未记录处理措施（