心脏外科监护学

心脏外科监护学

心功能监测

影响心功能因素：疾病严重程度、手术矫治不完全、心肌保护不良、手术损

伤、心律失常、低氧血症、酸中毒、电解质紊乱、过多前负荷、过高后负荷。

血流动力学参数

心排量4〜8L/min左室每搏功指数45〜60g•m/m?

心指数2.5-4.0L/min-m2右室每搏功指数5-10g-m/m2

心脏每搏量lml/Kg肺毛细血管嵌顿压8~12mmHg

每搏量指数40-60ml/beat-m2左房压6〜12mmHg

体循环阻力700-1600dyn-s/cm5中心静脉压6〜12cmH?。

肺循环阻力40~130dyn-s/cm5混合静脉血氧饱和度60%~90%

心率和心律监测

1.术后24h心电监护，每4h更换电极片位置，观察皮肤颜色和完整性。

2.选择II导联，调整适当的波幅和报警范围。

3.评估心电图：分析心律，观察有无P波、P-R间期、QRS的波幅及病人的

情况。

4.必须会识别常见心律失常心电图表现，发现窦性心动过速、房性早搏、房

颤、室性早搏、室性心动过速、室扑、室颤、房室传导阻滞，及时通知医生。

心率增快原因：缺氧、血容量不足、低心排、电解质紊乱、儿茶酚胺作用、

体温＞38℃、心包填塞、交感神经兴奋、手术创伤，切口疼痛，躁动不安、胃肠

胀气。

心率减慢原因：缺氧、酸中毒、电解质紊乱、洋地黄制剂、大量镇静、房室

传导阻滞、迷走神经兴奋。

各年龄段儿童正常心率（次/分）范围

年龄清醒时安睡时

新生儿100~18080-160

婴儿100-16075~160

幼儿80~11060-90

学龄前儿童70~11060-90

青少年60-9050-90

动脉血压监测

一般选税动脉和股动脉穿刺测有创血压。护理要点：每日更换敷料；用透明

贴膜固定及扎手带双固定；淡肝素冲洗，以O.lml+NS至1ml,再取0.4ml+NS

至250ml(lU/ml)以2ml/h泵入。

不同年龄段血压(mmHg)正常值

年龄收缩压/舒张压平均压动脉压

~0.580/4657

0.5~1.089/6070

1.0~2.099/6476

2.0-4.0100/6577

4.0-12105/6578

12-15118/6885

>15120/7087

下肢比上肢血压高10~20mmHg。

左房压(LA)监测

定义：从右上肺静脉根部单线荷包插入左房测出的左心室舒张末压，与BP

和CVP共同反映血容量和心室功能，正常值772mmHg。

增高原因：容量高、左心衰、二尖瓣返流、心包填塞。

护理要点：床边CXR,了解测压管的走向和位置；淡肝素2ml/h泵入，不

得有空气；特殊情况下走升压药；术后24h拔测压管，注意观察记录纵隔心包引

流量。

中心静脉压(CVP)监测

定义：上下腔静脉之间压力，是判断血容量，右心功能和外周血管阻力的重

要指标，正常值572cmH2。。

CVP与BP关系

CVPBP原因处理

1I血容量不足补充血容量

NI容量不足，心排血量低补充血容量，强心药或升压药

tN容量超负荷，右心衰竭强心、利尿

tt容量超负荷，周围血管阻力增加血管扩张剂，利尿剂

t1急性心包填塞，心功能不全心包引流，强心利尿

放置心内测压管2种主要并发症：

1.出血，严重时导致心包填塞，需紧急开胸探查，应注意观察引流量。

2.心内测压管移位至心包腔，造成经心内测压管所输药物、液体、静脉高营

养进入心包腔，逐步进展成心包填塞，交接班应抽回血。

动脉血氧饱和度⑸0。监测

1.通过置于手指末梢、耳垂等处红光传感器测量氧合血红蛋白的百分比。

2.每4h更换1次监测部位，预防压疮。

3.根据SaO2变化调整氧浓度，预防氧中毒或低氧血症(根治及姑息术不同)。

4.根据SaO2掌握吸痰时间。

低心排综合征(L0S)

定义：心脏术后因心脏收缩乏力或严重心律紊乱等原因引起心脏射血减少。

原因：术前心功能差；畸形矫治不满意；心肌保护不良，缺血-再灌注损伤；

心室切口；手术并发症；严重心律失常；肺动脉高压；感染。

临床表现：平均动脉压〈正常值10%；心率增快；LA＞15~18mmHg；CVP＞15-

18cmH2O；尿量0.5~lml/kg.h,持续2h以上；四肢末梢湿冷、发绢或花纹；中

枢-末梢温差＞3℃。

治疗原则：增加前负荷；降低后负荷；加强心肌收缩力；维持适当的心率，

婴幼儿120750次/分、年长儿90~120次/分为宜；充分镇静，尤其是婴幼儿术

后2~3d,可用吗啡(20|jg/kg-h)或芬太尼(O.33|jg/kg-min)静脉维持，降低阵发性肺

动脉高压，使右心负荷减少至最低限度。

护理要点：早期补充血容量，在容量给足的前提下，使用正性肌力药物；保

证血管活性药物管道通畅，用量精确；监测体温变化，维持正常体温，保暖，必

要时使用暖风机；观察记录心率、血压；保持呼吸道通畅，加强肺部护理，及时

更换床单和衣服；低盐、少油、高蛋白、富含维生素饮食。

地高辛(Digoxin)用法、作用、副作用

起用量：饱和量：0.04mg/kg,P.O,q6h；0.03mg/kg,iv,q6h。

维持量：O.Olmg/kg,P.O,ql2h；0.008mg/kg,iv,ql2h。

注意点：

L服药前测心率,新生儿＜120次/分、1岁以下＜100次/分、1~5岁＜90次/分、

5岁以上＜80次/分停用。

2.补足K+、Ca2+,预防低钾血症和低钙血症。

3.手术当日不用Digoxin,用西地兰代替。

4.出现心率失常及色视立即停药。

5.与抗心律失常药合用时;减少用量。

6.肺心病、心梗、心动过缓、完全房室传导阻滞禁用。

心脏外科监护学呼吸功能监测

作用：加强心肌收缩力、减慢心率、降低氧耗量。

副作用：心脏毒性、神经毒性、消化道反应。

起效表现：心率减慢、尿量增多、肝脏缩小、末梢变暖、患儿安静、呼吸平

稳。

正性肌力药物评分（多巴胺X1+多巴酚丁胺X1+氨力农X1+米力农X10+肾

上腺素X100+异丙基肾上腺素X100A20,提示患儿心功能状态低下，若＞40,则

死亡率为100%。

呼吸功能监测

医护人员快速对患者体格检查，观察唇周和末梢有无发绢、胸廓运动是否对

称、胸廓膨胀是否适宜、呼吸音是否均等、呼吸是否急促、有无吸入性凹陷、鼻

翼扇动、呼噜声及窒息等。及时床旁胸片了解是否存在气胸、血胸、肺不张以及

气管插管位置。理想气管插管顶端位置在气管隆突上570mm,不高于胸锁关节

水平，过深易插入右主支气管造成右肺过度膨胀，左肺不张；过浅会导致气漏、

通气不良和气管插管滑脱。

呼吸练习

指导合作患儿进行呼吸练习目的是为了促进肺部扩张，改善气体分布，防止

肺不张，其重点在于缓慢、深深的吸气。

1.膈肌呼吸：双手放在腹上，放松颈肩膊肌肉，用鼻吸气至感到腹部向外隆

起后用口呼气。

2.胸式呼吸：双手放在两边肋骨旁，用鼻深吸气至感到肋骨向外隆起，屏气

3~5s后再用口呼气。

3.游戏法：吹气球、肥皂泡、风车等。

吸痰

可以引发患者咳嗽，将吸痰管用生理盐水润滑，下到咽喉部后开启负压，导

管退出时应轻轻的旋转以增加吸痰的范围，也可以防止呼吸道粘膜粘附在吸痰管

上。鼻腔吸引时，病人不会咬住或用舌头干扰吸痰管，而且也更容易到达喉部，

因此优于口腔吸引。吸痰时管道的刺激会引起喉痉挛，必须马上拿走管道并行人

工通气（皮囊加压）。还应注意导管不应进入气管否则容易污染气道引起感染或过

度吸引导致人为肺不张。

技术要领：

1.严格无菌操作，吸痰前后听诊两肺呼吸音。

2.选择合适的一次性吸痰管：软质塑料管，前端，侧壁均有开孔，以分散

心脏外科监护学呼吸功能监测

吸引负压，减少气管粘膜损伤。吸痰管外经不得超过插管内经的1/2,以免负压

过高产生肺不张，过细则吸引不畅。

3.一般2人操作为宜，一个护士吸痰，一个护士捏呼吸皮囊（带氧），以防

病儿缺氧。

4.吸痰前后伴氧加压辅助呼吸5~10次，新生儿则较原氧浓度高10%,以免

氧中毒。

5.吸痰负压选择：新生儿60~100mmHg,儿童100~150mmHg,成人120~200

mmHg,每次冲洗滴注生理盐水0.5~2ml（新生儿0.5ml）。

6.正确的吸痰方法：退出气道时才使用负压，每次吸引不得超过10~15s。

7.吸痰期间，注意观察病儿的生命体症和痰的性质等。

负面影响：

1.吸痰管道的存在很大程度上增加了气道阻力，呼吸功增加。

2.可能引起迷走反射;引起心动过缓或呼吸暂停。

3.负压吸引时-，不仅吸走分泌物，而且吸走气体，可能会引起严重的低氧、

心率失常或心动过缓。

4.不恰当的吸引还会引起呼吸道感染，损伤气道，引起气道组织水肿，甚至

疤痕形成，增加气道阻力，严重时出现继发性气道狭窄。

缺氧发作

诱发因素：与情绪激动（哭闹）、酸中毒、贫血、右室流出道局部剌激等有

关，与血氧饱和度、肺动脉发育不良程度关系不大。

发作机理：右室流出道肌肉痉挛，右室压力大于左室压力，促使右向左分流

增加，肺血流量进一步减少，导致未氧合血直接进入主动脉，使低氧血症和酸中

毒加重，形成恶性循环。

临床表现：紫络加重、呼吸困难、心脏杂音减轻或消失、严重时意识丧失，

心跳骤停而死亡。

治疗方法：

1.给氧，呼吸困难者立即气管插管，呼吸机辅助呼吸。

2.胸膝卧位，新生儿倦曲身体，可减少静脉回流，增加肢体动脉阻力，升高

血压，使右向左分流减少。

3.解除右室流出道痉挛，吗啡0.1~0.2mg/kg皮下或静脉注射；应用B受体阻

滞剂，心得安0.05-0.Img^g缓慢静脉滴注。

4.升高体循环血压，血压升高能减少右向左分流，新福林0.05-0.lmg/kg静

脉推注，维持剂量2~5|jg/kg.min。

5.纠正酸中毒，纠正贫血。

心脏外科监护学呼吸功能监测

6.急诊手术，缺氧难以缓解或频繁发作者应急诊手术。

护理要点：

1.营养的供给，防脱水，多饮水，多吃水果。

2.适当给氧，避免剧烈活动，大便时不要屏气，避免哭闹。

3.开放静脉，Ringer液静滴，稀释血液。

机械通气

插管前准备：

ETT管径：年龄(岁)/4+4；ETT深度：管径X3、至唇：年龄(岁)/2+12、至

鼻：年龄(岁)/2+15；插管前充分镇静和肌松：安定0.25~0.5mg/kg、万可松：

O.lmg/kgo

不同年龄气管导管的选择

年龄导管内径(mm)F编号端唇距离(cm)端鼻距离(cm)

早产儿2.5~3.010-127~98~12

新生儿3.0~3.512-141012

3月3.5161014

1岁4.0181115

2岁4.5201216

3岁4.5201317

4岁5.0221418

6岁5.5241519

8岁6.0261620

10岁6.5281721

12岁7.0301822

成人7.5-8.032-422125

呼吸机选择::<10kg,定容型、定压定时型、婴儿型呼吸机；>10kg,无肺动

脉高压的左向右分流先心：定压型、定容型；有肺动脉高压的左向右分流及复杂

紫组型先心：定容型。

呼气末正压(PEEP)：通常为4~1OcmHoO,心功能不全不宜使用高水平PEEP,

应用指征：大量左向右分流伴肺动脉高压术后，尤伴肺水肿，肺出血；血气分析

提示肺内分流存在；心包纵隔引流较多，可使用PEEP5~10cmH2。，控制出血；

X线片示多处肺不张。

撤离呼吸机条件：心功能稳定，没有严重心律失常；良好的咳嗽反射和自主

呼吸；无大量的气管分泌物；无异常活动性出血；动脉血气分析正常；神志清楚，

心脏外科监护学呼吸功能监测

无严重神经系统并发症。

呼吸机参数标准

呼吸参数容量控制模式压力控制模式

潮气量/吸气压力kgX（10~12）ml达到满意的潮气量为准

吸气平台（S）0.2-0.4-

吸气时间（S）>1岁，0.6~0.7；<1岁，0.5~0.61.4-1.6

吸气平台（S）0.2~0.4-

呼吸频率（次/分）<8kg,20-25；10~20kg,20；>20kg,15-20

吸/呼比1:2

吸入氧浓度1.0-0.4

呼气末正压0〜5cm玲。

吸气压力（cmHz。）3~40

分钟通气量（L/min）成人2~16,儿童1~8

气道压力（cmHzO）0~15

撤机前呼吸机参数标准

呼吸功能呼吸参数撤机标准

自主频率<25~35次/分

每分通气量（VE）<10L/min

通气需要

顺应性（静态）>25~30ml/cmH2O

死腔量/潮气量<0.4

pH7.35-7.45

PaCO240〜60mmHg

潮气量(VT)>5ml/kg

通气能力

肺活量(Vc)>15ml/kg

最大吸气负压<-30mmHg

最大自主通气量>2X静态VE

PaO2(FiO2<0.4)>60mmHg

QS/QT<20%

氧合指标

PEEPv5cmH2O

(A-a)DO2(FiO2=1)<350mmHg

撤机方法:

1.T字管皮囊过渡法，T字管内径应与气管插管内径相仿，适用于机械通气

时间短、病情轻、年龄大、自主呼吸良好的患者。先过渡30~60min,血气正常，

无呼吸困难，即可拔除气管插管。

心脏外科监护学呼吸功能监测

2.同步间歇指令通气及持续稳流装置应用，适用于机械通气时间长、病情重、

年龄小、自主呼吸不够有力的患者。

撤机步骤：

1.撤机开始即开启持续稳流装置，氧气流量为4~5L/min。

2.吸入样浓度由1。逐渐降至0.4。

3.呼气末正压逐步降至2~4cmH2Oo

4.呼吸频率每20~30min减4次，直至4次/分，每次复查血气分析。

5.对机械通气时间长、全身营养差、自主呼吸频率欠佳的患者，在撤机过程

中可采用压力支持模式，当同步间歇指令通气降至4次/分后可考虑使用持续气

道正压通气过渡一段时间。

6.在撤机过程中如患者烦躁不安、青紫、呼吸困难、辅助即参与呼吸、心率

快、循环不稳、血气分析提示低氧和/或高碳酸血症，应立即中止撤机，回复原

来机械通气模式，同时寻找失败原因。

7.拔管前后6h禁食，拔管前清除气道、喉、口腔、鼻腔内分泌物，张肺状

态下迅速拔除气管插管。

8.拔管后立即面罩给氧，氧流量6~8L/min,以防呼出的CO2再次吸入。

撤机、拔管失败原因及处理：

1.肺部感染，术前已感染或术后呼吸机相关性肺炎。

2.喉水肿、声门下水肿，引起上呼吸道梗阻；气道高反应性造成小气道痉挛、

呼气延长、哮鸣音、喘憋、低氧高碳酸血症，处理：镇静、氧气吸入、激素、雾

化吸入，再插管。

3.膈神经麻痹：如持续存在l~2w,妨碍撤离呼吸机，需行膈肌折叠术，随

后可成功撤离呼吸机。

4.先天性气道狭窄处理：手术整形、抗生素、高热卡营养支持、激素、必要

时机械通气。

5.残余左向右分流，必要时再手术。

6.心功能低下。

呼吸机清洁与消毒：

1.切断电源，关闭氧气。

2.拆下所有外接管道及呼出一路的零件，雾化容器。

3.将呼吸机身揩清，推回原处，并加罩子。

4.呼吸机使用超过48h,应更换呼吸机管道及雾化水，将换下的管道消毒。

5.将拆下的外接管道、机内呼出部分零件、雾化容器浸泡于1:1000优氯净。

6.所有物品均浸于液面下，管腔内要注满溶液，有外套管或关节均要打开。

心脏外科监护学呼吸功能监测

7.30min后取出清水冲洗、晾干，收藏备用。

术后呼吸功能管理

1.观察一般情况（神志、呼吸频率、呼吸肌做功、SaO2等）。

2.适宜的气管插管，小儿一般采用鼻插（观察并记录刻度），胶布固定插管。

3.镇静、肌松剂的应用，防止气管导管外滑和喉头水肿。

4.呼吸道温湿化，防止分泌物粘稠、减轻气道痉挛，及时加水，湿化器的温

度在5的刻度，代表近病人端温度32~34℃。

6.正确的气道内吸痰。

7.留置胃管。

8.每4h查血气1次，及时调整呼吸机参数维持血气正常，改参数或纠酸后

20min复查。

9.肺部感染防治：合理使用抗生素、对疑有呼吸道感染者作ETT培养+药敏。

10.营养支持：术后48~72h开始，临床上主张胃肠道喂养，其次是胃肠外营

养支持。

11.入监护室后立即胸部X线摄片，了解下列内容：气管插管位置；心内测

压管位置；纵膈，胸腔引流管位置；肺野：有无充血及肺不张；横隔位置；肺血

管纹理；心脏大小；上纵膈宽度。

拔管后气道护理

1.血液动力学稳定后，每2h翻身、变化体位1次，每4h拍背、雾化吸入1

次。

2.听诊评估呼吸音，及时清除气道分泌物。

3.对小婴儿、新生儿或呼吸机使用时间较长患者在拔除气管插管后需给予温

湿化面罩氧吸入，良好气道温湿化是防止分泌物粘稠和结痂的有效措施。

4.分泌物粘稠导致支气管痉挛给予普米克、博利康尼药物雾化吸入，严重痉

挛用肾上腺素lmg+0.9%NaC14ml雾化吸入。

5.指导和鼓励患者做有效咳嗽和深呼吸练习。

6.病情允许鼓励早期下床活动，疼痛会影响合作还会导致呼吸过浅引起肺不

张，需用药物适当止痛或用枕头、双手压护在伤口部位，以对抗和抵消咳嗽引发

的伤口张力。

7.正确的气道内吸痰。

拔管后喉头水肿的处理

心脏外科监护学呼吸功能监测

1.镇静。

2.激素应用：DXM（0.1~0.2mg/kg）□

3.药物喉头喷雾：NS10ml+庆大霉素ZOO。）麻黄素］5mg+DXM2mg,lOmin/

次，必要时用喉镜直接声门喷雾。

4.密切观察喉头梗阻程度及进展，若发生IV。喉头梗阻需立即气管插管或切

开。

气管切开

切开指征：

1.拔管后出现IV°喉头梗阻者。

2.气管插管时间＞5~7d（鼻插管可适当延长）。

3.合并肺部感染，气道内大量分泌物积聚，排痰困难者。

4.声门下器质性狭窄者。

护理要点：

1.气道导管必须固定牢靠（套带系于颈部，打死结，带间容1指尖），脏污

的系带必须及时更换。

2.吸痰管开口光滑，吸痰动作轻，抽吸时要将吸痰管插入足够的深度（超过

气管套管的末端），每次吸痰不得超过10~15so

3.每次吸痰，更换吸痰管及手套。

4.吸痰前用稀释液（NS10ml+庆大霉素2000u）0.5~lml滴入气道。

5.吸痰后及时记录痰色、性质。

6.每2~4h清洁、消毒内套管1次，金属管煮沸lOmin,塑料管用1:1000洁

尔灭浸泡30min,盐水冲洗后再用。

7.定期更换敷料，伤口用酒精棉球清洗，预防切口皮肤感染。

8.观察患者呼吸情况，保持呼吸道通畅。

9.每班检查切口周围有无皮下血肿及肉芽组织形成。

胸部物理治疗（CPT）

定义：用物理方法包括体位引流、拍背与震颤、指导有效的咳嗽、吸痰、呼

吸练习来清除气道分泌物的治疗预防肺部并发症，血流动力学稳定后，应尽早

开始。

作用及目标：清除气道分泌物，有效吸入。2,排出C02,改善通气和氧合

功能；减少呼吸作功，减轻心肺负荷；缩短病程，促进早日康复。

治疗指征：肺不张；心、肺、支气管疾病导致肺内分泌物增加；神经肌肉营

养不良、肌张力低、膈神经麻痹致无法咳嗽排痰。

心脏外科监护学呼吸功能监测

禁忌症：

1.血液动力学不稳定（包括心脏明显扩大、心包填塞）。

2.气胸未置胸腔闭式引流管。

3.出血性疾病或凝血机制异常有发生出血倾向者。

4.肺水肿。

5.术后伤口愈合不良（包括延迟关胸）。

6.非分泌物阻塞引起的严重支气管痉挛。

7.感染性心内膜炎。

8.换瓣或瓣成形术后早期。

护理要点：

1.治疗前与患者或家属沟通，消除不安心理取得配合。

2.宜空腹或餐后2h进行，放松腹部尿裤或裤带。

3.不可穿过厚衣物或赤裸上身，但需注意保暖。

4.固定和保护好各种管道防止扭曲滑脱，尤其是机械通气的气管插管。

5.伤口疼痛者给予药物适当止痛。

6.视分泌物量及症状改善程度，每日1~3次，每次20~30min。

7.操作时不断观察患者面色及生命体征变化，常规监测SaO2o

治疗方法：

1.体位引流

恰当体位对利用重力和气流将分泌物排出非常重要，应保持可以让病变肺叶

垂直引流至主支气管的体位，并配合拍背与震颤。尤为适用长期机械通气导致肺

不张、痰多的患者。先心术后早期因血液动力学变化，伤口、测压管以及各种引

流管的影响即使存在肺不张，也不主张体位引流。

2.拍背与震颤

拍背与震颤有助肺内分泌物移动和松动，不受气管插管、正常伤口、测压管

以及各种引流管等影响，各种手术病人如病情需要，术后第Id即可进行。

拍背时5指并拢手成空掌，手腕有规律做屈和伸运动，可在整个呼吸周期进

行，沿着胸壁由下往上拍；新生儿、小婴儿可用3个手指（中指抬起叠于食指和

无名指上成杯状）或小面罩叩击；拍背频率40~60次/分，避免拍打脊柱、胸骨、

肋弓缘。

震颤是借加强手臂屈肌和伸肌收缩所产生的力经手掌传递到患儿胸壁，震颤

在呼吸周期的呼气阶段进行并持续整个呼气期，患者能配合做深呼吸最佳。震颤

力量根据患者年龄大小和病情而决定，年长儿用单手或双手，新生儿、小婴儿仅

用几个手指来完成，遇咳嗽暂停，避免在肋弓缘处震颤。

心脏外科监护学肾功能监测

3.指导有效咳嗽

拍背和震颤结束后应指导患者咳嗽，有效咳嗽直接关系到CPT治疗是否有

效。指导合作患者做有效咳嗽的方法是缓慢深吸气后屏气片刻，然后用力收缩胸

腹部的肌肉做爆破式咳嗽，缓慢吸气可以使气体在肺部分布比较均匀，不易使分

泌物进入更深气道。伤口疼痛者可以用双手或枕头按扶伤口加少许压力以减轻疼

痛。对不合作的患者用吸痰管吸痰时可刺激引发咳嗽，震颤、术后呼吸练习也可

促进有效咳嗽，必要时用食指在气管下段轻压后滑过或轻压胸骨上凹引发咳嗽。

肺动脉高压

正常肺动脉压：15~30/5~10mmHg。

平均肺动脉压：10~20mmHg。

肺动脉高压分级：轻度30~40mmHg,中度40~70mmHg,重度＞70mmHg。

护理要点：

1.呼吸管理：延长呼吸机辅助时一间，调节呼吸机参数达到适宜的血气指标。

2.加用PEEP：4cmH2Oo

3.注意气道湿化。

3.保持呼吸道通畅。

4.吸痰~肺动脉高压危象：吸痰~缺氧一肺动脉痉挛一回心血量少一心脏骤

停，解决吸痰后的肺动脉压升高。

5.有效的镇静，减少耗氧量。

6.保持适当的心排血量。

7.NO的吸入。

8.万艾可：0.3~0.5mg/kg,q4h,成人＜50mg/kg。

肾功能监测

由于婴幼儿肾小球和肾小管功能发育尚未完善，再加上体外循环、心输出量

减少和血容量不足等因素，造成肾灌注量减少和肾小球滤过率下降，因此，肾功

能受损在术后危重患儿中经常出现，术后肾功能监测应从以下几方面进行：做好

围术期护理；充足的血容量和良好的循环功能；控制进出液量；尿量；实验室检

查；药物；营养支持；预防感染；多尿期预防水电解质紊乱。

尿量是最简便而有意义的指标，观察尿液的颜色、性质。术后每小时总结尿

量，尿量＞lml/kg.h无肾功能障碍，常规利尿，如速尿(lmg/kg)静脉注射；尿量

＜0.5ml/kg.h,在排除导尿管阻塞及低血容量的情况下,加强利尿力度，速尿0.1~0.4

mg/kg-ho当补足血容量或给利尿剂后仍无适量尿液排出且血钾＞6.5mmol/L、血

尿素氮N28mmol/L、代酸难以纠正时应考虑腹膜透析，清除体内代谢废物如尿

心脏外科监护学肾功能监测

素、肌酢，纠正水、电解质和酸碱失衡，使机体内环境维持稳定。

腹透

定义：向腹腔内灌注透析液，通过腹膜与血液进行水和溶质的交换过程。

原理：腹膜是较理想的半透膜，利用膜两边的浓度不等，导致弥散，渗透。

目的：清除体内代谢产物及过多水分，清除毒素，纠正酸中毒，电解质紊乱。

配制：腹膜液1000ml+25%GS60ml+庆大霉素ZOO。。“肝素250、

适应症：

1.连续3~4h少尿或无尿。

2.血钾26.5mmol/L。

3.血尿素氮228mmol/L。

4.代谢性酸中毒难以纠正。

5.容量超负荷。

上海儿童医学中心统计小儿心脏术后急性肾功衰竭资料•，提出腹膜透析时机

的选择宜早不宜迟，通常在少尿3~4h,水负荷加重、出现酸中毒时即开始腹膜

透析治疗，此时可不考虑血钾、血尿素氮、肌酎值是否达到透析指标。采用及早

腹膜透析，急性肾功衰竭的死亡率下降20%左右。肾功能恢复后的患儿随访肾功

能正常，生长发育无影响。

部位：左下腹麦氏点。

方法：透析液进液时间20min,保留30min,排出20min,间隔2~3h重复1

次，待出现尿后逐步延长透析间隔时间。

量：20ml/kg,P.D：q2~3ho

停止指征：尿量＞lml/kg.h,尿比重正常，肌酊vl76mmol/L,无电解质紊乱。

护理要点：

1.加强基础护理：口腔、皮肤、褥疮、肺部。

2.透析管护理：保持切口干燥、清洁。

3.严格无菌操作。

4.核对透析液成分。

5.温度：37-38℃,,

6.密切观察生命体征，随时调整量和速度。

7.计算进出量，检查腹部体征。

8.灌注时，防止空气进入，保持密封。

9.每日做生化检查。

10.营养支持。

心脏外科监护学消化神经系统、体温监测

消化系统监测

术后因受麻醉、体外循环、镇静、肌松药物等影响，患者消化系统有不同程

度障碍，主要并发症有：

1.肠麻痹：腹胀。

2.上消化道出血：呕血和黑便，有胃管引流液呈深咖啡色。

3.坏死性肠炎：腹痛、便血、发热、呕吐和腹胀。

4.腹泻：患儿每日大便4次以上，不成形，伴有奶瓣。

神经系统监测

脑损害引起的神经系统症状可在术后即刻出现，也可延迟至术后数天出现，

并同损坏的部位、性质和程度有关。如有意识淡漠、嗜睡、不同程度的昏迷；澹

妄、惊厥、全身或肢体抽搐；瞳孔不等大等圆，对光反射迟钝或消失，应行脑电

图与诱发电位（EEG、EP）、脑CT、头颅超声等检查。

一般观察：

1.神态：密切观察和记录患者清醒时间；清醒后对人、周围事物、时间、位

置的定向力；是否出现嗜睡、昏迷、澹妄、惊厥等临床表现。

2.瞳孔：首先观察瞳孔变化（大小、双侧瞳孔是否对称、对光反射），排除

麻醉药物影响引起的瞳孔缩小，发现异常及时汇报医生并作好记录。

治疗及护理：充分供氧，支持呼吸循环系统；抗脑水肿；抗痉挛治疗；改善

脑细胞代谢；高压氧治疗；加强营养支持；加强基础护理，防止并发症；定时肢

体被动运动；音乐、父母呼唤。

体温监测

监测方法：

1.在ICU,常规测量肛温。

2.体重＜5kg、顽固性高热、重症患者通过体温探头导线与监护仪连接持续监

测肛温变化，其他患者用水银柱肛表测量肛温。

3.体温正常患者q2-4h测量；体温＞38℃或经降温处理后qh测量。

低温护理：

1.新生儿及＜5kg婴儿肛温＜36℃,置远红外辐射暖床，维持肛温37~38℃。

2.＞5kg患儿可用红外线灯或暖风机取暖，维持肛温37℃o

高热护理：

1.新生儿以及＜5kg婴儿肛温38.5C不予药物降温，在四肢末稍温暖的情况

心脏外科监护学血气、电解质监测

下适当调低暖床温度。

2.<5kg高热患儿以物理降温为主，辅以药物降温。物理降温首选冷水袋或冰

枕，如果患儿四肢末稍冰冷、皮肤发绡则避免使用冰枕，选用泰诺栓肛塞或美林

（布洛芬混悬液）（气管插管者胃管注入）；末稍冰冷、皮肤发绡持续时间较长且

血压稳定者加用血管扩张药，末稍循环改善后才能维持良好的散热。

3.>5kg患儿术后早期肛温持续>39℃经药物和物理降温无效，可使用降温毯

将体温维持在比较理想的状态，但必须在使用呼吸机和肌松镇静的情况下使用。

降温毯指征：中枢性高热；体温不降；心率快。

血气、电解质监测

血气监测

血气分析参考值

NeonateChild

PH7.32-7.427.35-7.45

PaCO2(mmHg)30-4035-45

HCO3(mmol/L)20-2622-26

PaO2(mmHg)60-8080~100

BE・6~+3-3〜-F3

补碱公式：需补碳酸氢钠量（mmol）=IBE|XkgX0.3。

5%NaHCO3lml=0.6mmolHC03

电解质监测

K+：正常值3.5~5.5mmol/L,先心病3.5~4.0mmol/L,风心病4.0~5.0mmol/L,

冠心病4.5~5.5mmol/L,<3.0mmol/L时，0.2ml/kgl0%KCl力口入输液泵。

补钾公式：需补钾量(mmol)=［预补值一测得值］XkgX0.3+尿

100ml尿液含2.4mmolK+»

3%KC1lml=0.2mmolK+,10%KCllml=1.36mmolK+,15%KC1lml=2mmolK+

Ca2+：正常值Immol/L,<lmmol/L时.，0.2ml/kgl0%CaCb加入输液泵。

Na+：正常值135~150mmol/L,10%NaCllml=1.7mmolNa\

补钠公式：需补钠量(mmol)=［预补值一测得值］XkgX0.6。

Mg2+：正常值0.8~L2mmol/L,低镁引起的心律失常需用含镁溶液。

补液原则

术后每天液体总量计算包括：静脉维持液体、药物及稀释液、动静脉导管冲

心脏外科监护学镇静镇痛

洗液、鼻胃管或经口进食量。术后第Id开始，胃肠道功能允许，以肠道营养为

主(配方奶、小安素)。心衰、呼吸机应用者3ml/kg.h,体温升高1C,液体量增

加10%,置开放暖箱，液体量增加10%~15%o

术后液体需要量(ml/kg.h)

体重术日术后及非体外

第1个10kg24

第2个10kg12

第3个10kg0.51

第4个10kg0.50.5

静脉维持液体取1/4-1/5张含钾葡萄糖氯化钠液，如10%GS500ml+10%NaCl

10ml+10%KCl15ml(小儿均采用10%GS)o

常用食品水分含量表

食物固体(g)含水量(ml)

米饭10070

粥10090

汤面10090

炒面10040

馒头10040

面包10030

馄饨10080

蒸蛋100100

西瓜10093

橙10087

橘子10088

香蕉10075

苹果10085

梨10090

镇静镇痛

1.万可松：静脉负荷量0.1mg/kg,静脉维持量l~10|jg/kg.min。

2.异丙酚：25~50|jg/kg-min,维持4~6h可给予充分镇静。

3.芬太尼：10|jg/kg-h。

4.吗啡：0.05-0.lmg/kg,20~100|jg/kg-h维持；或1支配20mL走2~3。

5.安定：O.lmg/kg。

心脏外科监护学预防感染、临时起搏器参数设定

6.非那根：lmg/kg。

7.鲁米那:5~7mg/kgo

8.10%水合氯醛：0.5ml/kg,管饲或肛注。

9.咪哇安定：0.05~0.1mg/kg静脉推注，0.05~0.1mg/kg.h持续静脉维持。

10.镇痛：双氯酚酸钠1枚塞肛，镇痛泵（较大孩子）。

预防感染

L洗手：重中之重。

2.呼吸道：CPT、必要时吸痰（无菌操作）、口腔胃管护理。

3.防止尿路感染：尿道口消毒、拔管后8h拔尿管。

4.预防静脉注射处的感染：尽早拔出不用管道。

5.环境：消毒。

6.玻璃奶瓶一次性使用，用后统一消毒。

临时起搏器参数设定

L起搏频率:成人90次/分，儿童100-200次/分，婴幼儿120~140次/分，

超速抑制频率应比过速的心率快10%。

2.感知阈值：一般在无干扰的情况下为LOmV,有干扰时可加大，在用电灼

的情况下应放于非同步位置。

3.起搏阈值：一般为3~6V,如电极局部心肌水肿、纤维化不能起搏，可加

大该值，直至15~20V,如仍不能起搏，可交换电极或重新选择不同部位植入心

外膜电极。

附录借鉴上海儿童医学中心的优点

借鉴上海儿童医学中心的优点

监护室工作规范化、程序化

1.规范化的工作流程：

交班：病情、诊断、手术、回CICU的时间、拔管时间或是否拔管、术后一

般情况、特殊药物使用、血气情况、进食情况、余药和血制品、静脉血回抽。

接班：更换电极片位置、察看皮肤情况、各管道、呼吸机参数、听诊呼吸音、

特殊药物核对、病情。

2.患者身上所有的穿刺管道都用透明贴膜标记，注明穿刺日期及更换时间。

3.所有静脉泵入药物都有双标签，包括药物名称、剂量、浓度，特殊药物配

置（启用量相对固定）。

4.钾、钙的补充。

5.患儿床位整洁，每个患者准备褂子、毛毯、水枕，不允许有血迹，监护导

线的处理。

6.拔管后护理工作集中，雾化吸入、CPT、吸痰、喂奶。

术后监护处理

1.所有患者常规床边CXRo

2.根据患儿病情做床边ECHO,考虑脱机或带机过夜。

3.机械通气期间给予适宜的氧浓度，防氧中毒。

4.倡导早拔管，辅助手段多：CPAP、CPTo

5.术后常规置胃管，防呕吐，拔胃管，拔插管。

6.拔管后的小患儿，配方奶30~60、60-90>90~120ml,q4~6h、振动湿化排

痰qid,出量〉入量。

备手术床：

1.用物准备：患儿用物（水、湿纸巾、尿不湿、褂子、毛毯）、水枕、扎手

带、宽胶布、夹板、用物盘、淡肝素、特殊药物。

2.调节呼吸机，心电监护（报警范围）。

3.电话交班后，调节氧浓度、皮囊纯氧、准备特殊药物。

4.吸痰：带氧捏剂皮囊。

5.引流管固定：宽胶布。

6.动脉固定：透明贴膜、夹板、宽胶布、扎手带。

7.褥疮护理牌。

8.动脉血气机可查Lac、HCTo

附录心胸外科手术病人术前健康指导

心胸外科手术病人术前健康指导

1.术前戒烟戒酒，预防感冒及呼吸道感染。

2.术前日嘱病人洗澡、剪指甲、剃胡须，练习在床上大小便，学会有效咳嗽、

咳痰，这样有利于术后早日康复。

3.食管病人术前2、3d开始多饮水（2000~3000ml/d）,术前晚半流质饮食，如面

条、稀饭等。术前晚8点后绝对禁食，12点禁饮。

4.食管病人手术当日7点左右经鼻腔置管2根，术后需保持10d左右，请千万

不要拔出。术后一般禁食禁饮7~8d,营养由静脉给入或营养管滴入。

5.术前晚行清洁灌肠，预防术后肠胀气，并保证充分睡眠。

6.病人用物准备：2套干净开扣的全棉睡衣、2条干净浴巾、便盆（女）、尿壶、

波纹水垫，心脏换瓣女病人备护理垫。手术病人（食管除外）备1瓶矿泉水、

1瓶鲜橙多、2卷抽纸、毛巾及洗脸盆。

7.手术当日病人带好胸片、CT片、胸带、禁止带项链、戒指、耳环、手表等金

属物品上手术室，有假牙的取下假牙。

8.心脏病人术后入监护室，因病情需要口腔会带气管插管，病人不能表达自己

的意愿。除此之外，全身还有各种管道，这些对术后病情监测都非常重要，

应积极配合保持它们的固定位置，不必感到恐惧，此时安静休息是最好的配

合，拔除气管插管6h后才可以喝水。

9.术后回ICU监护室，原有床位可能另有安排，请多理解。

10.心脏术后病人住院期间病情均较危重，望家属配合医护人员共同作好术后的

监护与护理工作。

附录接体外循环术后病人程序

接体外循环术后病人程序

护士甲（主）：站于病人左侧。

1.连接呼吸机，以寸带固定气管插管，测量气管插管距门齿距离，听诊双肺

呼吸音。

2.连接动脉测压管，校零，调节各参数，检查管道内有无气泡，血块，连接

处有无渗漏。

3.妥善固定心包纵隔引流管，保持其通畅。

4.测量肛温0

5.固定左侧上下肢。

6.留取血标本查血气及电解质。

7.记录各项数据，执行医嘱。

护士乙（辅）：站于病人右侧。

1.接血管活性药物，接微量泵电源，检查各类药物使用的浓度、剂量。

2.接心电监护仪、接血氧饱和度探头，调整参数。

3.连接颈内静脉插管，测量中心静脉压，补钾。

4.妥善固定导尿管，保持其通畅。

5.连接外周输液管道。

6.固定右侧上下肢。

7.固定呼吸机，床单位。

与手术医生、麻醉医生、手术护士交班，包括：病人术中一般情况（手术名

称、输血量、输液量、尿量、生命体征、中心静脉压、电解质）及术中特殊情况

的发生的过程，并共同查看手术病人全身皮肤情况，接患者衣物

附录心脏外科术后医嘱规范

附录常用心血管活性药物用法、心脏彩超正常值

常用心血管活性药物微量泵配置及用量

药物规贝1」配置用量(|jg/kg-min)

多巴胺