妇产科病历书写范例

妇产科病历书写范例第一章入院记录1.1基本信息项目内容姓名李**性别女年龄32岁3月民族汉族婚姻已婚职业软件测试工程师出生地江苏省苏州市入院时间2024-03-1809:15记录时间2024-03-1810:02病史陈述者患者本人（可靠）入院途径门诊1.2主诉停经39+5周，下腹紧缩感6小时，阴道流液1小时。1.3现病史患者末次月经2023-06-12，预产期2024-03-19。孕期定期于我院产检，NT、无创DNA、系统超声及OGTT均未见异常。3-18晨03:20出现无明显诱因下腹紧缩感，初始间隔15-20min，持续20-30s，无阴道流血；08:10起紧缩感逐渐频繁（间隔5-6min，持续40s），伴腰酸，无放射痛；09:05突感阴道大量流液，色清无味，量约80ml，无血性，遂急诊入院。孕期无头痛、眼花、心悸，无皮肤瘙痒及黄疸，无下肢水肿加重，食欲睡眠可，二便正常。1.4既往史平素体健。2016年因“右侧卵巢囊肿”行腹腔镜囊肿剥除术（病理：浆液性囊腺瘤），术后恢复好。否认高血压、糖尿病、心脏病、甲状腺疾病及结核、肝炎史；无外伤输血史；否认药物及食物过敏。1.5月经婚育史13岁初潮，周期28-30天，经期5-6天，量中，无痛经。已婚，G2P0，2018年早孕人工流产1次，术后无感染及宫腔粘连。丈夫35岁，体健，否认近亲结婚。1.6个人史生于原籍，无烟酒嗜好，无毒品及放射线接触史。平时作息规律，孕期坚持散步6000-8000步/日，饮食清淡，自服爱乐维1片/日至孕28周。1.7家族史父母健在，父亲55岁患2型糖尿病，母亲53岁患子宫肌瘤（已手术）。否认家族遗传病、精神病、双胎及畸胎史。1.8体格检查T36.7℃，P88次/分，R18次/分，BP118/72mmHg，身高163cm，孕前BMI22.1kg/m²，入院体重71.5kg（孕期增重12kg）。神志清，精神好，皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及；心肺听诊无异常；腹隆起，无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及；双下肢水肿（+），膝反射存在，病理征未引出。1.9产科检查项目结果宫高34cm腹围98cm胎位LOA胎心145次/分，规律宫缩间隔4-5min，持续45s，强度中先露头，定衔接半固定骶耻内径未测宫颈消80%，宫口开2cm，先露S-1，胎膜破，羊水清1.10初步诊断1.G2P0孕39+5周LOA临产2.胎膜早破3.高龄初产（≥35岁）第二章首次病程记录2024-03-1810:30患者因“胎膜早破”入院，已临产，胎心监护反应型，宫缩规律。已向患者及家属交代阴道试产及剖宫产利弊，其要求阴道试产并签署知情同意书。已按胎膜早破常规处理：绝对卧床、会阴擦洗BID、测体温Q4h、胎心监护Q4h、血常规+CRP、阴道分泌物培养。嘱计数胎动，密切观察羊水性状及宫缩进展。第三章日常病程记录3.12024-03-1814:00宫缩间隔3min，持续50s，强度中-强，宫口开4cm，先露S-0，胎心140次/分。患者VAS评分7分，要求镇痛。麻醉科会诊后于14:20行硬膜外分娩镇痛（0.08%罗哌卡因+0.4μg/ml舒芬太尼），15min后疼痛降至VAS2分，胎心监护无减速。复查血常规：WBC11.2×10⁹/L，N78%，Hb112g/L，PLT198×10⁹/L；CRP6mg/L。继续观察。3.22024-03-1818:30宫口开全（10cm），先露S+2，胎方位LOA，羊水Ⅰ度。指导产妇屏气用力，胎心基线145次/分，偶发早期减速。会阴较紧，行左侧会阴阻滞麻醉+会阴侧切术。18:45胎头娩出，常规清理口鼻后，于18:46前肩娩出稍滞，立即行McRoberts手法+耻骨联合加压，18:47顺利娩出一活男婴，体重3520g，Apgar1-5-10min评分9-10-10，脐动脉血pH7.25。胎盘于18:55自然娩出，完整，胎膜欠完整，行宫腔探查+手取残留胎膜约3×2cm，子宫收缩佳，出血280ml。会阴切口逐层缝合，术毕血压110/70mmHg，脉搏82次/分。3.32024-03-1822:00产后2h观察：宫底脐下1指，质硬，阴道流血少，色暗，约30ml。患者无头晕乏力，T37.1℃。协助母婴皮肤接触及早吸吮，指导母乳喂养姿势。嘱产后2-6h内自解小便，继续监测生命体征及阴道流血量。第四章手术记录（会阴侧切缝合术）项目内容手术日期2024-03-18手术名称左侧会阴侧切缝合术术者王**主治医师助手张**住院医师麻醉1%利多卡因局部浸润+阴部神经阻滞切口左侧会阴45°切开4cm，自阴道口后联合至坐骨结节内侧切开层次皮肤、皮下脂肪、球海绵体肌、部分提肛肌、阴道黏膜2cm止血纱布压迫+3-0可吸收线“8”字缝扎活跃出血点缝合阴道黏膜：3-0可吸收线连续锁边；肌层：间断“8”字；皮下：连续水平褥式；皮肤：4-0可吸收线皮内连续清点纱布器械对数无误出血约30ml术后诊断会阴Ⅱ度裂伤合并侧切第五章产后首日记录2024-03-1908:00患者神志清，精神可，T37.3℃，P84次/分，R18次/分，BP120/76mmHg。宫底脐下2指，质硬，阴道流血色暗、量约80ml（24h累计320ml）。会阴切口无渗血，轻度水肿，压痛（-）。乳汁分泌初乳，量少，婴儿吸吮可。复查血常规：WBC9.8×10⁹/L，Hb105g/L。继续头孢唑啉2g静滴BID预防感染，口服益母草胶囊0.8gTID促宫缩，铁剂纠正贫血。指导产妇床上翻身、踝泵运动，鼓励按需哺乳。第六章出院记录6.1出院情况产后第3天，体温36.8-37.2℃，子宫复旧佳，宫底脐下3指，阴道流血少量暗红，无臭味。会阴切口甲级愈合，无红肿硬结。乳汁分泌充足，新生儿体重下降4.8%（3350g），黄疸经皮值9.2mg/dl。患者自诉无腹痛、无头痛眼花，二便正常。6.2出院诊断1.G2P1孕39+5周LOA顺产2.胎膜早破3.高龄初产4.会阴侧切缝合术后5.轻度贫血（Hb105g/L）6.3出院医嘱1.休难产假42天，保持外阴清洁，勤换产褥垫，每日温水清洗会阴2次。2.继续口服多糖铁复合物150mgQD，4周后复查血常规；饮食富铁高蛋白，禁生冷辛辣。3.坚持纯母乳喂养≥6月，按需哺乳，每次15-20min，若乳胀可热敷按摩。4.会阴切口术后7天可淋浴，避免盆浴及性生活6周；若切口红肿渗液及时就诊。5.产后6周携婴来院复查，内容包括：妇科检查、盆底功能筛查、新生儿生长发育评估。6.观察恶露：若量多鲜红、伴臭味或发热＞38℃，立即返院。7.新生儿于生后第7-10天回院行足跟血遗传代谢病筛查，满月预防接种。第七章护理文书示例7.1产程护理记录（节选）时间胎心宫缩宫口先露羊水护理措施09:30144间隔5′/40″2cmS-1清建立静脉通道，指导拉玛泽呼吸，心理安慰12:00138间隔3′/50″5cmS-0清协助进食粥水200ml，排尿一次，镇痛评估15:45142间隔2′/55″8cmS+1Ⅰ°指导侧卧位，持续胎心监护，备皮导尿18:30145全开10cmS+2Ⅰ°送产房，准备接生包，开放暖台，通知儿科7.2产后护理评估单项目评估结果子宫收缩产后4h：宫底脐平→产后24h：脐下2指，质硬阴道流血24h总量320ml，色暗，无血块乳房产后6h初乳，无乳胀，乳头无皲裂排尿产后5h自解尿500ml，无尿潴留疼痛会阴切口VAS3分，可耐受情绪EPDS评分6分，无焦虑抑郁表现新生儿体温36.7℃，吸吮有力，大小便各2次第八章医患沟通记录时间：2024-03-1809:25地点：产房接待室参与人员：患者李、丈夫陈、王主治医师、责任护士刘沟通内容：1.告知胎膜早破定义、潜在风险（脐带脱垂、宫内感染、胎盘早剥）及处理原则。2.解释阴道试产条件：胎儿中等大小、骨盆正常、胎心监护良好。3.说明分娩镇痛适应证、禁忌证及可能并发症（低血压、头痛、短暂发热）。4.交代产后出血、会阴伤口愈合、母乳喂养成功率等预期。患者及家属表示理解，选择阴道试产+分娩镇痛，签署《分娩方式知情同意书》《分娩镇痛知情同意书》《输血同意书》。第九章辅助检查报告粘贴单检查项目结果参考范围临床意义血常规（18/3）WBC11.2×10⁹/L3.5-9.5分娩应激，无感染征象Hb112g/L115-150轻度贫血，补充铁剂PLT198×10⁹/L125-350正常CRP6mg/L0-8正常阴道分泌物培养大肠埃希菌（+）—产后继续抗生素新生儿血常规WBC15.3×10⁹