中国胆石症诊疗指南（2025版）

中国胆石症诊疗指南（2025版）胆石症是我国常见的消化系统疾病，其发病率随年龄增长呈上升趋势，流行病学调查显示我国成人患病率约为10%-15%，其中胆囊结石占60%-80%，肝外胆管结石占15%-25%，肝内胆管结石占5%-10%。疾病谱存在地域差异，南方及西南地区肝内胆管结石比例较高，可能与胆道寄生虫感染史、饮食习惯相关。近年来，随着肥胖、代谢综合征发病率上升，胆固醇结石比例显著增加，而胆色素结石比例相对下降。一、分类与病理生理特征胆石症按解剖部位分为胆囊结石、肝外胆管结石（包括胆总管结石和肝总管结石）、肝内胆管结石三类；按成分分为胆固醇结石（占70%-80%）、胆色素结石（以胆红素钙为主，占15%-20%）及混合性结石（两者混合）。胆囊结石的核心病理机制是胆汁成石性改变，涉及胆固醇过饱和（胆汁酸池缩小、磷脂比例下降）、成核时间缩短（黏蛋白分泌增加）及胆囊动力异常（排空延迟）。肝外胆管结石多为继发性（胆囊结石排入胆管）或原发性（胆管内直接形成），后者与胆道感染、胆汁淤积密切相关。肝内胆管结石好发于左外叶及右后叶胆管，与胆道狭窄、寄生虫感染（如华支睾吸虫）、胆汁淤滞导致的反复胆管炎相关，长期可继发肝纤维化、胆管细胞癌。二、诊断标准与评估（一）临床表现1.胆囊结石：约30%-40%患者无症状（静止性结石），有症状者主要表现为胆绞痛（饱餐或高脂饮食后右上腹阵发性绞痛，可放射至右肩背部）、上腹隐痛（类似“胃病”的餐后饱胀、嗳气），合并急性胆囊炎时出现持续疼痛、发热、Murphy征阳性；胆囊积液或积脓时可触及肿大胆囊。2.肝外胆管结石：典型表现为Charcot三联征（腹痛、寒战高热、黄疸），严重者进展为Reynolds五联征（加休克、意识障碍），提示急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）；部分患者仅表现为无症状的肝功能异常（以直接胆红素、ALP、GGT升高为主）。3.肝内胆管结石：常表现为反复发作的肝区胀痛、发热，合并肝段/叶萎缩时可触及肝表面不规则结节；双侧肝内胆管梗阻可出现黄疸，长期病变可继发门脉高压、肝功能失代偿。（二）辅助检查1.影像学检查：-超声（首选）：胆囊结石诊断敏感性95%以上，可显示结石大小、数量及胆囊壁厚度（≥3mm提示慢性炎症）；肝外胆管结石需结合胆管扩张（直径>6mm）及腔内强回声伴声影；肝内胆管结石表现为肝内胆管走行区强回声伴远端胆管扩张。-磁共振胰胆管成像（MRCP）：无创评估胆胰管解剖，对肝外胆管结石诊断敏感性90%-95%，特异性95%-98%，可清晰显示肝内胆管狭窄、扩张及结石分布。-内镜超声（EUS）：对胆总管下段结石敏感性优于经腹超声，尤其适用于超声阴性但临床高度怀疑者。-计算机断层扫描（CT）：对含钙结石显示良好，但对胆固醇结石敏感性较低（约50%），主要用于评估并发症（如胆囊穿孔、肝脓肿）。2.实验室检查：-肝功能：胆管梗阻时直接胆红素、ALP、GGT升高；合并胆管炎时ALT、AST轻中度升高，白细胞及中性粒细胞比例增加。-炎症指标：C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）有助于评估感染严重程度。-肿瘤标志物：CA19-9升高需警惕胆管癌可能（持续>1000U/mL特异性较高），但需排除胆道感染的影响。（三）严重程度评估需重点识别高危人群：①胆囊结石直径≥3cm、胆囊壁钙化（瓷化胆囊）、合并胆囊息肉≥1cm（尤其单发、宽基底）——癌变风险显著增加；②肝外胆管结石合并AOSC（体温>39℃、心率>120次/分、血压<90/60mmHg、意识改变）——需紧急胆道引流；③肝内胆管结石合并肝叶萎缩、胆管局限性狭窄——癌变风险（年发生率约0.3%-0.5%）。三、治疗策略（一）胆囊结石1.手术治疗（首选）：-适应症：①有症状的胆囊结石（包括胆绞痛、慢性胆囊炎反复发作）；②无症状但具备高危因素（结石直径≥3cm、胆囊壁增厚≥4mm、胆囊壁钙化、合并胆囊息肉≥1cm、儿童胆囊结石、糖尿病患者、心肺功能障碍者）；③胆囊萎缩、瓷化胆囊；④合并继发性胆总管结石或胆源性胰腺炎。-术式选择：腹腔镜胆囊切除术（LC）为金标准，创伤小、恢复快（术后6-8小时可下床，2-3天出院）；急性胆囊炎发作72小时内、胆囊三角解剖清晰者仍首选LC；胆囊坏疽、穿孔或合并严重粘连时可中转开腹。-特殊情况处理：①合并胆总管结石（术前MRCP或术中胆道造影证实）：可行LC+腹腔镜胆总管探查取石（LCBDE），或分期行ERCP取石后LC；②胆囊功能良好的年轻患者（≤40岁）、单发胆固醇结石（直径<10mm）——不推荐保胆取石（术后5年复发率>50%）。2.非手术治疗：仅适用于无法耐受手术的患者：-溶石治疗：口服熊去氧胆酸（10-15mg/kg/d），疗程6-24个月，适用于胆固醇结石（CT值<50HU）、直径<5mm、胆囊收缩功能正常者，完全溶石率约15%-30%，停药后5年复发率>50%。-对症治疗：胆绞痛发作时予山莨菪碱解痉，合并慢性炎症予消化酶（如复方阿嗪米特）改善消化不良。（二）肝外胆管结石1.紧急处理：AOSC患者需在6-12小时内完成胆道引流：-首选经内镜鼻胆管引流（ENBD）或内镜下乳头括约肌切开取石（EST）；-无法耐受内镜者，行经皮肝穿刺胆道引流（PTCD）；-病情稳定后2-4周完成确定性治疗（LC+LCBDE或ERCP取石）。2.确定性治疗：-腹腔镜联合治疗：LC+LCBDE适用于胆总管直径≥8mm、结石数量≤5枚、直径≤15mm者，可一期完成胆囊切除及胆管取石，避免ERCP相关胰腺炎风险（发生率约3%-5%）；-ERCP取石：适用于胆总管下段结石、合并十二指肠乳头狭窄、胆囊已切除者，结石>15mm可联合机械碎石或激光碎石；-开腹手术：仅用于复杂情况（如胆管狭窄需成形、合并肝外胆管肿瘤）。（三）肝内胆管结石治疗原则为“去除病灶、取净结石、解除梗阻、通畅引流”：1.手术治疗：-肝部分切除术（首选）：适用于结石局限于某一肝段/叶（如左外叶、右后叶）、合并肝纤维化/萎缩、胆管囊状扩张或疑似癌变者，术后结石残留率可降至10%以下；-胆管切开取石+胆肠吻合术：用于结石弥漫但无明显肝叶萎缩者，需同时处理胆管狭窄（如肝门部狭窄行胆管空肠Roux-en-Y吻合），但需警惕反流性胆管炎（发生率约20%-30%）；-肝移植：终末期病变（合并肝硬化、门脉高压、肝功能失代偿）的唯一根治手段。2.辅助治疗：-术后经T管窦道胆道镜取石：用于残留结石（术后6周可行，取石成功率80%-90%）；-钬激光碎石：通过胆道镜对难取结石（铸型、嵌顿）进行原位碎石。四、特殊人群管理1.妊娠期胆石症：妊娠早期（1-3月）及晚期（7-9月）手术风险较高，首选保守治疗（禁食、补液、头孢类抗生素）；中孕期（4-6月）为手术最佳时机，优先选择LC（避免气腹压>12mmHg），尽量不放置腹腔引流管；反复发作胆绞痛或合并AOSC时需紧急手术。2.儿童胆石症：多与溶血（如遗传性球形红细胞增多症）、先天性胆道畸形（如胆总管囊肿）相关，无症状者需评估基础疾病；有症状或合并胆道梗阻时行胆囊切除（腹腔镜为主），避免保胆取石。3.老年人（≥65岁）：常合并心脑血管疾病、糖尿病，需术前多学科评估（心内科、麻醉科）；优先选择微创术式，术后加强呼吸功能管理（鼓励早期下床、雾化排痰），预防深静脉血栓（低分子肝素抗凝）。五、随访与预防1.术后随访：-胆囊切除术后：每年复查腹部超声（观察肝外胆管扩张、肝内结石新发），肝功能异常时查MRCP；-胆管结石术后：3个月复查MRCP或超声，评估结石残留；肝内胆管结石术后每6个月复查超声+肝功能，CA19-9升高者缩短至3个月；-高危人群（瓷化胆囊、肝内胆管结石）：每6-12个月查超声或CT，怀疑癌变时行穿刺活检。2.预防复发：-生活方式干预：控制体重（BMI<24）、低脂饮食（每日脂肪摄入<50g）、规律早餐（促进胆囊收缩）、增加膳食纤维（每日25-30g）；-代谢管理：治疗高脂血症（LDL-C<2.6mmol/L）、糖尿病（HbA1c<7%），肥胖者可考虑代谢手术（减重后胆石症风险下降50%）；-药物预防：胆囊切除术后胆汁酸代谢异常者，可短期（3-6个月