中国甲状腺癌诊疗指南（2025版）

中国甲状腺癌诊疗指南（2025版）甲状腺癌作为头颈部常见恶性肿瘤，近年来全球发病率呈持续上升趋势，我国流行病学数据显示其已跃居女性恶性肿瘤发病率前五位，且以乳头状癌（PTC）为主要病理类型（占比约85%-90%）。鉴于疾病生物学行为的异质性显著，部分患者表现为惰性进展，而少部分（如未分化癌、高危分化型癌）则具有高度侵袭性，规范诊疗需基于精准的风险分层与多学科协作。本指南聚焦诊断、治疗及随访全流程关键环节，结合最新循证医学证据与我国临床实践特点，提出针对性建议。一、精准诊断体系构建甲状腺癌诊断需整合临床评估、影像学、细胞病理学及分子检测，强调分层递进原则，避免过度诊断与漏诊。1.临床评估与筛查临床触诊是初筛重要手段，重点关注甲状腺结节大小（>1cm）、质地（硬韧或固定）、活动度（差）、颈淋巴结肿大（尤其是Ⅲ-Ⅳ区无痛性肿大）及伴随症状（声嘶、吞咽困难、呼吸困难提示侵犯周围结构）。需注意，约30%甲状腺癌患者以颈部淋巴结肿大为首发表现，需与炎症性淋巴结鉴别（后者多伴压痛、边界清、皮质均匀）。2.影像学评估规范超声检查为首选影像学方法，推荐采用基于中国人群数据优化的甲状腺影像报告与数据系统（C-TIRADS），通过结节回声（低/极低回声）、边缘（不规则/微分叶）、纵横比（>1）、钙化（微钙化）及血流（内部穿支血流）5项核心特征进行分类：3类（恶性风险<5%）建议6-12个月随访；4a类（5%-10%）、4b类（10%-50%）、4c类（50%-90%）需结合细针穿刺（FNA）；5类（>90%）直接建议手术或FNA确诊。超声引导下颈部淋巴结评估需关注门部结构消失、皮质增厚（>3mm）、囊性变、微钙化及血流异常，cN1（临床阳性淋巴结）的判定需至少满足2项恶性特征。增强CT/MRI用于评估肿瘤外侵（如气管、食管、喉返神经受累）、胸骨后延伸或超声难以评估的深部淋巴结；18F-FDGPET-CT主要用于评估远处转移（肺、骨、脑）或放射性碘难治性分化型甲状腺癌（RAIR-DTC）。3.细胞病理学与分子检测FNA是术前确诊的金标准，需在超声引导下进行，取材至少2针（每针≥6个细胞团），标本需经细胞病理学家采用Bethesda系统报告（Ⅲ类不典型/意义不明的滤泡性病变、Ⅵ类恶性）。对BethesdaⅢ类（AUS/FLUS）、Ⅳ类（滤泡性肿瘤）、Ⅴ类（可疑恶性但证据不足）结节，推荐行分子检测辅助诊断。检测Panel应包含BRAFV600E、TERT启动子突变、RET/PTC融合、RAS突变及PAX8-PPARγ融合等关键分子标志物：BRAFV600E阳性高度提示PTC（特异性>95%），联合TERT突变（C228T/C250T）提示侵袭性表型；RET/PTC融合多见于儿童或辐射暴露史患者；PAX8-PPARγ融合主要见于滤泡性肿瘤，单独存在不提示恶性，但需结合组织学评估是否存在血管/包膜侵犯。液体活检（循环肿瘤DNA，ctDNA）可用于无法获取组织标本的晚期患者，监测治疗反应及复发（如BRAFV600E突变ctDNA转阴提示疗效，持续阳性或滴度升高提示进展）。二、基于风险分层的个体化治疗策略治疗决策需综合肿瘤特征（大小、位置、外侵、淋巴结/远处转移）、病理类型（PTC/FTC/PDTC/ATC/MTC）、分子标志物（BRAF/RET/TERT）及患者因素（年龄、合并症、生育需求），采用手术、放射性碘（RAI）、TSH抑制、靶向治疗等多模式联合。1.手术治疗核心原则（1）术式选择：-低危PTC（单灶≤2cm，无包膜/血管侵犯，无淋巴结/远处转移，无高危分子特征）：推荐甲状腺腺叶+峡部切除（需确保切缘阴性），可保留对侧甲状腺功能，降低永久性甲状旁腺功能减退风险（发生率<1%vs全甲状腺切除的3%-5%）。-中高危PTC（多灶、>4cm、腺外侵犯、cN1b、BRAFV600E+TERT双突变）、FTC（血管侵犯≥4处或广泛包膜侵犯）、MTC（遗传性或肿瘤>1cm）：推荐全/近全甲状腺切除，为后续RAI治疗及Tg监测奠定基础。-局部晚期甲状腺癌（侵犯喉/气管/食管）：需联合外科（头颈外科、胸外科、耳鼻喉科）行扩大切除（如部分喉切除、气管修补），尽可能保留器官功能（如喉返神经端端吻合或移植），避免盲目牺牲功能追求R0切除（R1切除在术后RAI或放疗辅助下仍可获得较好生存）。（2）淋巴结清扫规范：-中央区淋巴结清扫（CND，Ⅵ区）：cN0（临床阴性淋巴结）的低危PTC不推荐预防性CND（转移率约20%-30%，但对生存无显著影响）；cN0的中高危PTC（如>4cm、腺外侵犯、多灶）或cN1a（中央区阳性淋巴结）推荐选择性CND，范围包括气管前、气管旁及喉前淋巴结（Delphian淋巴结），需注意保护甲状旁腺血供（保留后包膜或自体移植）。-侧颈淋巴结清扫（LND，Ⅱ-Ⅴ区）：cN1b（侧颈阳性淋巴结）推荐治疗性LND，需完整切除脂肪淋巴组织，避免残留（残留率每增加1个淋巴结，复发风险升高20%）；cN0但超声提示侧颈淋巴结可疑（如门部消失、微钙化）建议细针穿刺，阳性者行LND。（3）手术并发症防控：喉返神经损伤（暂时性1%-5%，永久性<1%）的预防需常规使用神经监测（IONM），识别变异神经（如非返性喉返神经）；甲状旁腺功能减退（暂时性10%-20%，永久性<2%）需术中标记并原位保留，无法保留时行自体移植（切成1mm3颗粒植入胸锁乳突肌）；术后出血（发生率0.5%-2%）需在48小时内密切观察，血肿压迫需紧急拆线止血。2.放射性碘（RAI）治疗优化RAI治疗（131I）适用于全甲状腺切除术后残留甲状腺组织清除（清甲）或转移灶治疗（清灶），需基于复发风险分层决定是否应用及剂量。（1）清甲指征：-高危患者（远处转移、肉眼腺外侵犯、淋巴结转移≥5个或最大径>3cm、PDTC/ATC）：推荐清甲（剂量100-200mCi）；-中危患者（镜下腺外侵犯、淋巴结转移1-4个、侵袭性病理亚型如高细胞型/柱状细胞型、BRAFV600E+TERT突变）：根据分子风险调整，高风险者推荐清甲（50-100mCi）；-低危患者（单灶≤1cm、无腺外侵犯、无淋巴结转移、无高危分子特征）：不推荐清甲（清甲不改善生存，且增加口干、泪腺损伤风险）。（2）清灶治疗：对肺转移（微小转移灶<1cm）推荐150-200mCi，骨/脑转移需联合外放疗；RAIR-DTC（131I摄取阴性或治疗后进展）不推荐重复RAI。（3）治疗前准备：停服左旋甲状腺素（L-T4）4-6周或注射重组人TSH（rhTSH）2次（0.9mg/d×2），使TSH>30mIU/L；低碘饮食（碘摄入<50μg/d）2周，避免含碘造影剂（需提前4-6周）。3.TSH抑制治疗精细化管理TSH抑制目标需平衡肿瘤控制与长期副作用（骨质疏松、房颤），采用动态风险分层：-初始抑制阶段（术后1-2年）：高危患者TSH<0.1mIU/L，中危0.1-0.5mIU/L，低危0.5-2.0mIU/L；-维持阶段（2年后无病生存）：高危患者维持TSH<0.5mIU/L，中危0.5-2.0mIU/L，低危2.0-4.0mIU/L（接近正常上限）；-特殊人群（>65岁、绝经后女性、心血管疾病）：目标值可适当放宽（如中危患者TSH维持0.5-2.0mIU/L），同时补充钙剂（1000-1200mg/d）及维生素D（800-1000IU/d），定期监测骨密度（DXA）。4.晚期/转移性甲状腺癌靶向治疗进展（1）分化型甲状腺癌（DTC）：RAIR-DTC推荐仑伐替尼（Lenvatinib，24mg/d）或索拉非尼（Sorafenib，400mgbid），客观缓解率（ORR）分别为64.8%和12.2%；RET融合阳性DTC首选Selpercatinib（40mgbid）或Pralsetinib（400mgqd），ORR>70%；BRAFV600E突变DTC可联合达拉非尼（Dabrafenib，150mgbid）+曲美替尼（Trametinib，2mgqd），ORR约60%。（2）髓样癌（MTC）：进展期MTC推荐卡博替尼（Cabozantinib，60mgqd）或凡德他尼（Vandetanib，300mgqd），中位无进展生存期（PFS）分别为11.2个月和16.4个月；RET突变阳性（尤其M918T）可使用Selpercatinib（160mgbid），ORR达72%。（3）未分化癌（ATC）：ATC恶性程度高（中位生存期<6个月），推荐多模式治疗：可切除者（局限于甲状腺）行手术+术后放化疗（紫杉醇+顺铂）；不可切除者采用免疫联合靶向（如帕博利珠单抗+仑伐替尼），或参加临床试验（如NTRK融合抑制剂）。三、全周期随访与动态风险再评估随访目标为早期发现复发/转移（70%复发发生在术后5年内），调整治疗策略，改善生存质量。1.常规随访内容（1）血清学监测：-Tg（甲状腺球蛋白）：全甲状腺切除+RAI清甲后，TgAb阴性者每6个月检测Tg（敏感型检测<0.1ng/mL为无病状态，0.1-1.0ng/mL需密切随访，>1.0ng/mL提示复发）；TgAb阳性者监测TgAb滴度（持续升高提示复发）。-甲状腺功能：每3-6个月监测TSH、FT4，调整L-T4剂量。（2）影像学评估：-颈部超声：每6-12个月，重点观察甲状腺床（低回声结节）、中央区（淋巴结短径>8mm）及侧颈区（淋巴结短径>10mm）；-胸部CT：高危患者每12-24个月，低危每2-3年；-18F-FDGPET-CT：用于Tg升高但超声/CT阴性（Tg>10ng/mL）的“隐匿性转移”定位。2.分子监测应用ctDNA检测（如BRAFV600E、RET融合）可早于影像学3-6个月提示复发，尤其适用于Tg阴性但存在高危分子特征的患者（如TERT突变）；动态监测ctDNA滴度可评估靶向治疗疗效（滴度下降>50%提示有效）。3.复发/转移处理局部复发（甲状腺床或颈部淋巴结）首选手术切除（可联合射频消融）；远处转移（肺/骨）根据病灶数量（寡转移vs多发转移）选择手术切除、RAI（摄取阳性）、外放疗（骨转移）或靶向治疗（RAIR或多发转移）。四、特殊人群管理要点1.儿童甲状腺癌儿童甲状腺癌（<18岁）多表现为多灶性（>80%）、淋巴结转移（>90%），但预后较好（10年生存率>95%）。治疗策略：肿瘤>1cm推荐全甲状腺切除+CND（不常规LND），<1cm可密切观察（每6个月超声）；RAI需权衡辐射风险（儿童对辐射更敏感，仅用于远处转移或广泛淋巴结转移）；TSH抑制目标较成人更严格（TSH<0.1mIU/L），但需监测生长发育（每6个月评估身高、骨龄）。2.妊娠合并甲状腺癌妊娠早期（<12周）确诊者，若肿瘤稳定（无腺外侵犯、淋巴结/远处转移）可延迟至产后3个月手术；妊娠中晚期（≥12周）肿瘤进展（如增大>50%或出现压迫症状）需立即手术（首选腺叶切除，避免全甲状腺切除导致甲减影响胎儿神经发育）；哺乳期禁止RAI治疗（131I可通过乳汁分泌）。3.遗传性甲状腺癌MEN2综合征（RET突变）患者需行基因检测，儿童期（5-10岁）预防性甲状腺切除（RETM918T突变建议<6个月手术）；家族性非髓样甲状腺癌（FNMTC）需筛查亲属（一级亲属每2年超声），肿瘤>1cm建议手术。五、多学科协作（MDT）与患者教育MDT团队需包括甲