中国甲状腺功能亢进症诊疗指南（2025版）

中国甲状腺功能亢进症诊疗指南（2025版）甲状腺功能亢进症（以下简称“甲亢”）是由于甲状腺激素合成和分泌过多导致的临床综合征，以高代谢症候群、甲状腺肿大及相关器官系统功能异常为主要特征。我国流行病学数据显示，甲亢患病率约为1.2%，女性发病率显著高于男性（约4-6:1），好发于20-50岁人群。随着诊疗技术进步和循证医学证据积累，本指南基于最新临床研究和我国实际医疗场景，对甲亢的诊断、治疗及管理策略进行系统规范。一、病因与分类甲亢的病因复杂，需结合临床特征、实验室检查及影像学结果综合判断。（一）Graves病（GD）：占所有甲亢的80%-85%，为自身免疫性疾病，核心机制是促甲状腺激素受体抗体（TRAb）异常激活TSH受体，导致甲状腺激素自主分泌增加。患者常伴甲状腺弥漫性肿大、甲状腺相关性眼病（TAO）及其他自身免疫性疾病（如1型糖尿病、白癜风）。（二）毒性多结节性甲状腺肿（TMNG）：多见于老年患者，甲状腺存在多个自主功能结节，分泌过量甲状腺激素。甲状腺超声可见多发结节，核素扫描显示“热结节”。（三）甲状腺自主高功能腺瘤（Plummer病）：单发性自主功能腺瘤，核素扫描呈“热结节”，周围甲状腺组织受抑制。（四）碘致甲状腺功能亢进症（IIH）：摄入过量碘（如胺碘酮、含碘造影剂）诱发，常见于碘缺乏地区补碘后或原有甲状腺结节患者。（五）其他少见病因：包括垂体TSH瘤（中枢性甲亢）、绒毛膜癌等分泌hCG肿瘤（hCG相关性甲亢）、亚急性甲状腺炎等破坏性甲状腺毒症（此时甲状腺激素为漏出性，非合成增加，需与真性甲亢鉴别）。二、临床表现与评估（一）典型症状：以高代谢症候群为主，表现为心悸、怕热、多汗、手抖、食欲亢进但体重下降、大便次数增多；神经精神症状如焦虑、易怒、失眠；女性月经稀发或闭经，男性勃起功能障碍。（二）体征：甲状腺肿大（GD多为弥漫性，质软，可闻及血管杂音；TMNG为结节性肿大）；眼征（GD特异性，包括单纯性突眼：上睑挛缩、瞬目减少；浸润性突眼：眼球突出＞18mm、复视、结膜充血水肿）；皮肤改变（胫前黏液性水肿，多见于GD活动期）。（三）不典型表现：老年患者常以“淡漠型甲亢”就诊，表现为乏力、纳差、心律失常（房颤多见）、体重显著下降，易误诊为恶性肿瘤或心衰；儿童患者可出现生长加速、性早熟；妊娠期甲亢需与妊娠剧吐导致的hCG相关性甲亢鉴别（后者TSH降低但TRAb阴性，症状随妊娠进展缓解）。三、诊断标准与流程（一）实验室检查：1.甲状腺功能：血清TSH降低（＜0.1mIU/L），游离甲状腺素（FT4）和/或游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）升高，是诊断甲亢的核心指标。2.病因鉴别：TRAb阳性提示GD（敏感性＞90%）；甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）或甲状腺球蛋白抗体（TgAb）阳性提示合并自身免疫性甲状腺炎；TSH升高伴FT4/FT3升高需考虑垂体TSH瘤（需检测TSH生物活性或行垂体MRI）。3.其他辅助指标：血常规（白细胞减少需警惕ATD副作用）、肝功能（转氨酶升高可能为甲亢本身或药物性肝损）、电解质（低钾血症见于周期性麻痹）。（二）影像学检查：1.甲状腺超声：GD表现为甲状腺弥漫性增大、血流丰富（“火海征”）；TMNG可见多发结节，血流分布不均；自主高功能腺瘤为单发结节，周围组织血流受抑制。2.甲状腺核素扫描（¹³¹I或⁹⁹ᵐTc）：GD显示甲状腺弥漫性摄取增高；TMNG为多发“热结节”；自主高功能腺瘤为单个“热结节”，周围组织摄取被抑制；破坏性甲状腺毒症（如亚甲炎）表现为摄取降低。（三）诊断流程：1.临床怀疑甲亢→检测TSH、FT4、FT3；2.确诊甲亢→检测TRAb、TPOAb/TgAb；3.结合超声或核素扫描明确病因；4.评估并发症（如TAO、甲亢性心脏病）及合并症（如糖尿病、高血压）。四、治疗原则与方案选择甲亢治疗需根据病因、病情严重程度、患者意愿及医疗条件选择个体化方案，主要包括抗甲状腺药物（ATD）、放射性碘（¹³¹I）治疗及手术治疗。（一）抗甲状腺药物（ATD）1.适用人群：初发GD（尤其年轻患者、甲状腺轻中度肿大）、妊娠期甲亢（孕早期首选）、手术或¹³¹I治疗前的准备、轻度甲亢或不能耐受其他治疗者。2.药物选择：-甲巯咪唑（MMI）：半衰期长（6-12小时），每日1次给药，为成人首选（初始剂量10-30mg/d）；-丙硫氧嘧啶（PTU）：半衰期短（1-2小时），需每日2-3次给药，可抑制T4向T3转化，适用于甲亢危象、孕早期（因MMI有胎儿致畸风险）及对MMI过敏者（初始剂量100-300mg/d）。3.疗程与调整：-初始治疗期（4-8周）：目标是控制症状，使FT4/FT3恢复正常。每2-4周复查甲状腺功能，根据结果调整剂量（如MMI可每2周减5-10mg，直至维持量）；-维持期（12-18个月）：MMI维持量5-10mg/d，PTU维持量50-100mg/d。治疗期间每3个月复查TRAb，若TRAb转阴且甲状腺功能稳定，可考虑停药；-停药后复发率约50%，高危因素包括TRAb持续阳性、甲状腺明显肿大、疗程＜12个月。4.副作用监测：-粒细胞减少（最严重，发生率约0.3-0.6%）：多发生于治疗前3个月，表现为发热、咽痛。治疗前需查血常规，治疗后每1-2周监测，若中性粒细胞＜1.5×10⁹/L需停药，予升白治疗（如重组人粒细胞集落刺激因子）；-肝损伤（发生率约0.1-0.2%）：MMI以胆汁淤积为主（ALT、AST轻度升高），PTU易导致肝细胞损伤（可致急性肝衰竭，需密切监测肝功能，ALT＞3倍正常上限或出现黄疸时停药）；-皮疹（发生率2-5%）：多为轻度，可予抗组胺药；若进展为剥脱性皮炎，需立即停药并换用其他治疗。（二）放射性碘（¹³¹I）治疗1.适用人群：ATD治疗无效或复发、甲状腺中度肿大、不愿手术或有手术禁忌（如心肺功能不全）、TMNG及自主高功能腺瘤。2.禁忌证：妊娠或哺乳期（需确认妊娠试验阴性）、重度活动性TAO（需先控制眼病）。3.剂量计算：基于甲状腺重量（超声测量）和¹³¹I摄取率（公式：剂量=目标剂量×甲状腺重量/摄取率）。我国推荐目标剂量为每克甲状腺组织给予2.6-4.4MBq（70-120μCi），治疗后2-3个月起效，6个月达最大效果。4.注意事项：-治疗前需停用含碘药物及食物2-4周，避免影响¹³¹I摄取；-治疗后1周内避免与儿童、孕妇密切接触（保持1米以上距离），尿液需单独处理；-短期副作用：甲状腺炎（颈部疼痛，可予非甾体抗炎药）；长期副作用：甲减（10年累积发生率约50-70%，需终身随访甲状腺功能，及时予左甲状腺素替代）。（三）手术治疗1.手术指征：甲状腺显著肿大（＞80g或有压迫症状如呼吸困难、吞咽困难）、怀疑甲状腺恶性结节（如超声提示细沙样钙化、边界不清）、ATD治疗无效或无法耐受、妊娠中期（4-6个月，因孕早期易流产，孕晚期易早产）。2.术式选择：-甲状腺次全切除术（保留2-4g甲状腺组织）：适用于GD，术后甲减发生率约30-50%；-甲状腺全切除术：适用于TMNG、怀疑恶性肿瘤，术后需终身甲状腺激素替代。3.围手术期管理：-术前需用ATD控制甲亢（TSH、FT4/FT3正常），避免术中甲亢危象；-术前10天加用复方碘溶液（5滴tid），减少甲状腺血供，便于手术操作；-术后监测血钙（警惕甲状旁腺损伤）及声带功能（喉返神经损伤），常规复查甲状腺功能（术后1个月），及时调整左甲状腺素剂量。五、特殊人群管理（一）妊娠期甲亢：1.诊断：妊娠期hCG升高可抑制TSH（孕8-14周达高峰），需区分hCG相关性甲亢（TRAb阴性，症状轻，随hCG下降自行缓解）与GD（TRAb阳性，需治疗）。2.治疗：-孕早期（1-12周）：首选PTU（MMI有胎儿畸形风险，如头皮缺损、食管闭锁），目标FT4维持在正常上限的1.2倍；-孕中晚期（13周后）：换用MMI（PTU肝毒性风险更高），剂量尽量＜20mg/d；-产后：恢复使用MMI（不影响哺乳，乳汁中药物浓度极低），需监测新生儿甲状腺功能（因TRAb可通过胎盘，新生儿甲亢风险约1-5%）。（二）儿童及青少年甲亢：1.以GD为主，首选ATD治疗（疗程2-3年，复发率高）。MMI为首选（剂量0.4-0.6mg/kg/d），PTU仅用于MMI不耐受者（剂量5-10mg/kg/d）。2.需监测生长发育（身高、体重、骨龄），避免过度治疗导致甲减（影响智力及骨骼发育）。3.¹³¹I治疗适用于ATD无效或复发者（儿童甲状腺对辐射更敏感，需严格评估剂量，治疗后需终身随访甲减）。（三）老年甲亢：1.多表现为淡漠型，以心血管症状（房颤、心衰）为突出表现，易误诊。2.治疗首选¹³¹I（避免长期ATD副作用）或手术（甲状腺肿大明显者），ATD需从小剂量开始（MMI5-10mg/d），避免诱发粒细胞减少。3.合并房颤者需抗凝治疗（华法林或新型口服抗凝药），控制心室率（β受体阻滞剂）。六、并发症处理（一）甲状腺危象（甲亢危象）：1.诱因：感染、手术、¹³¹I治疗、创伤、停用ATD等。2.临床表现：高热（＞38.5℃）、心动过速（＞140次/分）、恶心呕吐、腹泻、烦躁或昏迷。3.治疗：-抑制甲状腺激素合成：PTU（首剂600-1000mg，后200mgq6h）；-抑制激素释放：碘剂（PTU后1小时予复方碘溶液5滴q6h，或碘化钠1g/d静脉滴注）；-β受体阻滞剂：普萘洛尔（20-40mgq6h，哮喘患者改用阿替洛尔）；-糖皮质激素：氢化可的松100mgq8h（抑制T4向T3转化，抗休克）；-支持治疗：降温（物理降温，避免阿司匹林）、补液（纠正脱水）、控制感染（广谱抗生素）。（二）Graves眼病（TAO）：1.活动度评估：使用临床活动评分（CAS，≥3分提示活动期），包括眼红、眼痛、球结膜水肿、眼睑水肿、眼外肌运动痛、视力下降。2.治疗：-活动期（CAS≥3分）：首选静脉用糖皮质激素（如甲泼尼龙500-1000mg/d，连续3天，总剂量≤8g），联合眼眶放疗（20Gy/10次）可提高疗效；-非活动期：以对症治疗为主（人工泪液、夜间抬高头部减轻水肿），严重突眼（眼球突出＞20mm）或压迫性视神经病变需手术（眼眶减压术）；-所有TAO患者需严格戒烟（吸烟是加重眼病的独立危险因素）。（三）甲亢性心脏病：1.表现为房颤（持续性或阵发性）、心脏扩大、心衰，需与原发性心脏病鉴别（控制甲亢后心脏功能多可改善）。2.治疗：-控制甲亢（首选¹³¹I或手术，快速降低甲状腺激素水平）；-房颤管理：β受体阻滞剂控制心室率（目标静息心率＜90次/分），抗凝预防血栓（CHA₂DS₂-VASc评分≥2分者需抗凝）；-心衰治疗：利尿剂、ACEI/ARB（避免β受体阻滞剂加重心衰，可选用选择性β1受体阻滞剂如比索洛尔）。七、随访与长期管理（一）治疗后监测：-ATD治疗期间：每2-4周查甲状腺功能（TSH、FT4/FT3），每1-2周查血常规（前3个月），每1-3个月查肝功能；-¹³¹I治疗后：每3个月查甲状腺功能（持续1年），之后每年1次（终身随访甲减）；-手术治疗后：术后1个月查甲状腺功能，调整左甲状腺素剂量（目标TSH在正常范围），之后每6-12个月复查。（二）停药评估：ATD治疗满12-18个月后，若TR