中国肥胖症诊疗指南（2025版）

中国肥胖症诊疗指南（2025版）一、肥胖症的定义与分型标准肥胖症是由遗传、环境、代谢等多因素共同作用引起的慢性代谢性疾病，以体内脂肪过度蓄积（尤其是内脏脂肪）和分布异常为特征，可导致多系统功能损害及相关并发症。本指南采用世界卫生组织（WHO）推荐的体质指数（BMI）作为主要诊断指标，结合腰围（WC）、体脂率（BF%）及代谢状态进行综合评估。1.1诊断标准-BMI分类：中国成人标准为：正常（18.5≤BMI＜24.0kg/m²），超重（24.0≤BMI＜28.0kg/m²），肥胖（BMI≥28.0kg/m²）。-腰围标准：用于评估中心性肥胖，男性≥90cm、女性≥85cm为中心性肥胖切点。-体脂率：辅助指标，男性＞25%、女性＞30%提示体脂异常蓄积。-代谢性肥胖：指合并至少1项代谢异常（如高血糖、高血压、血脂异常）的肥胖状态，即使BMI未达28.0kg/m²（如BMI24.0-27.9kg/m²合并代谢异常），也需积极干预。1.2分型-单纯性肥胖：无明确内分泌或代谢疾病病因，占肥胖人群90%以上，与能量摄入-消耗失衡、生活方式相关。-继发性肥胖：由下丘脑-垂体疾病（如库欣综合征）、甲状腺功能减退、多囊卵巢综合征（PCOS）等疾病或药物（如糖皮质激素）引起，需通过实验室检查明确病因。二、流行病学特征与疾病负担根据2023年国家卫生健康委发布的《中国居民营养与慢性病状况报告》，我国成人超重率为34.3%，肥胖率为16.4%，儿童青少年（6-17岁）超重率11.1%、肥胖率7.9%，呈现“全年龄段、区域广泛化”增长趋势。农村地区肥胖率增速已超过城市，东北地区中心性肥胖比例（男性52.3%、女性61.7%）显著高于南方。肥胖是2型糖尿病（T2DM）、高血压、非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）、阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）及心脑血管疾病的独立危险因素。研究显示，BMI每增加2kg/m²，T2DM风险升高50%；中心性肥胖患者发生冠心病的风险是正常人群的2-3倍。此外，肥胖相关医疗支出占全国慢性病总支出的12.7%，已成为重大公共卫生问题。三、综合评估体系肥胖症的规范诊疗需基于全面的临床评估，明确病因、严重程度及并发症风险，为个体化干预提供依据。3.1病史采集-基础信息：年龄、性别、体重变化史（近1年体重波动≥5%需重点关注）、家族肥胖/代谢病史。-生活方式：饮食结构（日均能量摄入、高糖高脂食物频率）、运动习惯（每周运动时长及强度）、睡眠质量（日均睡眠＜7小时与瘦素分泌减少相关）、饮酒/吸烟情况。-症状与伴随疾病：是否存在多饮多尿（提示糖尿病）、打鼾憋醒（提示OSA）、月经紊乱（提示PCOS）、关节疼痛（提示骨关节炎）等。3.2体格检查-核心指标：精确测量身高、体重（晨起空腹、穿轻便衣物），计算BMI；测量腰围（髂前上棘与肋下缘中点水平）、臀围（臀部最突处），计算腰臀比（WHR，男性＞0.9、女性＞0.85为异常）；使用生物电阻抗法（BIA）或双能X线吸收法（DXA）检测体脂率及肌肉量（肌肉量过低提示肌少性肥胖）。-体征观察：皮肤褶皱处黑棘皮征（提示胰岛素抵抗）、多毛/痤疮（提示高雄激素血症）、颈围（＞40cm提示OSA高风险）。3.3实验室及辅助检查-代谢指标：空腹血糖（FPG）、糖化血红蛋白（HbA1c）、血脂四项（TC、TG、LDL-C、HDL-C）、胰岛素（评估胰岛素抵抗）、肝功能（ALT、AST，提示NAFLD）。-激素水平：怀疑继发性肥胖时检测甲状腺功能（TSH、FT3、FT4）、皮质醇（8:00/24:00）、性激素（FSH、LH、睾酮）。-影像学检查：超声或CT评估内脏脂肪面积（VFA，男性＞100cm²、女性＞80cm²为内脏型肥胖）；睡眠监测（PSG）筛查中重度OSA（AHI≥15次/小时）。3.4功能评估-运动功能：6分钟步行试验（＜300米提示心肺功能受损）、握力测试（男性＜28kg、女性＜18kg提示肌肉功能下降）。-生活质量：采用肥胖相关生活质量量表（如QOL-OB）评估心理社会影响（如自卑、社交回避）。四、分层干预策略基于肥胖程度（BMI）、代谢状态及并发症风险，将患者分为低危（BMI24-27.9无代谢异常）、中危（BMI≥28或BMI24-27.9合并1-2项代谢异常）、高危（BMI≥28合并≥3项代谢异常或严重并发症如T2DM、中重度OSA），实施阶梯式干预。4.1生活方式干预（基础治疗）所有肥胖患者均需接受至少3-6个月的强化生活方式干预，目标为3个月内体重下降5%，6个月内下降7-10%。-饮食干预：-能量控制：根据基线能量消耗（BEE×活动系数）设定每日能量缺口300-500kcal，推荐低GI（升糖指数）、高膳食纤维（25-30g/d）饮食模式。-营养素分配：碳水化合物占45-60%（优先全谷物、杂豆），蛋白质占15-25%（优质蛋白占50%以上，如鱼、蛋、乳清蛋白），脂肪占20-30%（饱和脂肪＜10%，反式脂肪＜1%，增加n-3多不饱和脂肪酸）。-特殊方案：限能量平衡饮食（CRD，每日1200-1500kcal）适用于大多数患者；间歇性禁食（如16:8模式）需在专业指导下进行，避免肌肉流失；糖尿病患者采用低碳水（＜45%）饮食时需监测血糖。-行为技巧：使用小餐盘（直径≤20cm）、细嚼慢咽（每口咀嚼20次以上）、记录饮食日记（推荐手机APP，精确到食物重量）。-运动干预：-有氧运动：每周150-300分钟中等强度（心率=170-年龄）运动（如快走、游泳、骑自行车），可分次完成（每次≥10分钟）。-抗阻运动：每周2-3次（隔天进行），针对大肌群（如深蹲、俯卧撑、弹力带训练），每组8-12次，增强肌肉量（每增加1kg肌肉，基础代谢率提高约110kcal/d）。-日常活动：减少久坐（每小时起身活动5分钟），增加非运动性热消耗（NEAT，如步行上下楼、家务劳动）。-行为认知干预：-自我监测：每日固定时间（晨起）测量体重（允许±0.5kg波动），每周测量腰围。-环境调整：家庭厨房减少高糖高脂零食存放，外出就餐优先选择清淡菜品（如蒸、煮、烤）。-心理支持：通过认知行为疗法（CBT）纠正“情绪性进食”（如压力大时吃零食），建立“体重波动是正常现象”的合理认知；团体治疗（8-10人/组）可提高依从性。4.2药物治疗（中高危患者）生活方式干预3个月体重下降＜5%或合并代谢异常的中高危患者，可联合药物治疗，需严格评估适应症与禁忌症。-一线药物：-奥利司他（胃肠道脂肪酶抑制剂）：适用于BMI≥28kg/m²或≥24kg/m²合并并发症，推荐剂量120mgtid（随餐服用）。常见副作用为脂肪泻（可通过低脂饮食缓解），需监测脂溶性维生素（A、D、E、K）水平，长期使用（＞1年）需补充。-GLP-1受体激动剂（如司美格鲁肽）：通过延缓胃排空、抑制食欲降低体重，适用于BMI≥27kg/m²合并T2DM或心血管疾病。起始剂量0.25mg/周，逐步滴定至2.4mg/周（最大剂量）。需警惕低血糖（与降糖药联用时）、胃肠道反应（恶心、呕吐，多在2周内缓解），甲状腺髓样癌病史者禁用。-用药管理：-治疗3个月体重下降＜5%需调整方案（如联合两种机制不同的药物）；-疗程通常为6-12个月，体重达标后可逐步减量，避免突然停药导致复重；-孕妇、哺乳期、严重肝肾功能不全（eGFR＜30mL/min）患者禁用。4.3代谢手术治疗（高危患者）对于BMI≥32.5kg/m²（亚洲标准）或BMI≥27.5kg/m²合并严重并发症（如T2DM药物控制不佳、中重度OSA、重度NAFLD）且生活方式+药物干预无效的患者，推荐代谢手术。-术式选择：-腹腔镜袖状胃切除术（LSG）：切除80%胃体，减少胃容量及胃饥饿素分泌，适用于大多数患者（占手术病例70%以上）；-腹腔镜胃旁路术（LRYGB）：重建胃肠吻合，改变食物流经路径，降糖效果更显著，适用于合并T2DM的患者；-单吻合口胃旁路术（OAGB）：操作简化，适用于高BMI（≥40kg/m²）患者。-围手术期管理：-术前评估：需完成心理评估（排除进食障碍）、营养筛查（检测维生素B12、铁、钙水平）、呼吸功能评估（OSA患者需术前使用CPAP）；-术后随访：术后1、3、6、12个月监测体重、营养指标（血红蛋白、白蛋白、维生素），终身补充复合维生素；-并发症处理：短期关注吻合口瘘（术后3-5天发热、腹痛），长期警惕缺铁性贫血（女性患者每年检测铁蛋白）、骨密度下降（补充钙剂+维生素D）。五、特殊人群管理5.1儿童青少年肥胖以“体重增速控制”为首要目标，避免过度减重影响生长发育。干预核心为家庭参与（父母作为行为榜样），推荐：-饮食：限制含糖饮料（＜1杯/天）、快餐（＜1次/周），保证早餐（含优质蛋白）；-运动：每日≥60分钟中高强度运动（其中≥30分钟户外活动），减少屏幕时间（＜2小时/天）；-药物：仅BMI≥30kg/m²或≥27.5kg/m²合并严重并发症时，在严格评估下使用奥利司他（12岁以上），禁用GLP-1受体激动剂；-手术：仅BMI≥35kg/m²合并危及生命的并发症（如重度OSA），且年龄≥16岁时谨慎考虑。5.2妊娠期及产后肥胖-妊娠期：根据孕前BMI控制增重（BMI＜18.5：12.5-18kg；18.5-24.9：11.5-16kg；25.0-29.9：7-11.5kg；≥30：5-9kg），避免孕期体重过度增长（每月增重＞2kg需干预）；-产后：哺乳期不建议减重（需保证500kcal/d额外能量），产后6个月未恢复孕前体重者启动生活方式干预（优先母乳喂养，可消耗500kcal/d）。5.3老年肥胖（≥65岁）关注“肌少性肥胖”（肌肉量减少+体脂增加），干预重点为保留肌肉：-饮食：提高蛋白质摄入（1.2-1.5g/kg/d，优质蛋白占60%），补充亮氨酸（促进肌肉合成）；-运动：增加抗阻训练（如弹力带、举哑铃），每周3次，避免剧烈有氧运动（以防关节损伤）；-药物：谨慎使用奥利司他（监测肝肾功能），GLP-1受体激动剂需调整剂量（老年患者代谢减慢）。5.4合并症管理-T2DM：优先选择改善胰岛素抵抗的干预（如GLP-1受体激动剂、LRYGB手术），目标HbA1c＜7.0%；-OSA：减重5-10%可显著降低AHI（呼吸暂停低通气指数），中重度患者需联合CPAP治疗；-NAFLD：强调体重下降7-10%以改善肝脂肪变，避免快速减重（＞1.5kg/周）诱发肝损伤。六、长期随访与复重预防6.1随访计划-强化干预期（0-6个月）：每月1次门诊随访，评估体重、代谢指标（血糖、血脂）、生活方式执行情况；-维持期（＞6个月）：每3个月1次随访，重点监测体重波动（允许±2kg）、肌肉量（防止肌少）；-高风险患者（如术后、合并T2DM）：增加频率至每2个月1次，必要时远程监测（智能手环记录运动、体重）。6.2复重预防-能量平衡调整：维持期能量摄入根据当前体重重新计算（BEE×1.3-1.5），避免长期低能量饮食导致代谢适应；-行为固化：建立“规律进餐（每日3餐+1次健康加餐）、定期运动（每周≥150分钟）”的习惯，减少应激性进食；-社会支持：家庭参与（共同制定饮食计划）、加入减重社群（线上/线下），降低孤独感。七、多学科协作模式肥胖症管理需内分泌科、营养科、运动康复科、心理科、外科等多学科协作