中国肾病综合征诊疗指南（2025版）

中国肾病综合征诊疗指南（2025版）肾病综合征（NephroticSyndrome,NS）是一组以大量蛋白尿（尿蛋白定量＞3.5g/24h）、低白蛋白血症（血浆白蛋白＜30g/L）为核心特征，伴随水肿、高脂血症及相关并发症的临床症候群。其病因复杂，可分为原发性（肾小球本身病变）与继发性（全身系统性疾病累及肾脏）两大类。2025版诊疗指南基于近年循证医学进展及国内临床实践特点，对NS的诊断、评估、治疗及随访策略进行系统优化，强调个体化、精准化与全病程管理。一、诊断与鉴别诊断NS的临床诊断需严格遵循“三步法”：首先确认大量蛋白尿及低白蛋白血症的核心指标；其次通过详细病史、实验室检查及影像学评估排除继发性因素；最后结合肾活检病理明确原发性肾小球病类型。（一）核心诊断指标1.大量蛋白尿：24小时尿蛋白定量≥3.5g（儿童需按体表面积校正，通常＞50mg/kg·d）；随机尿蛋白/肌酐比值（UPCR）≥3.5g/g（或≥3.0g/mmol）可替代24小时尿蛋白定量，尤其适用于门诊快速评估。2.低白蛋白血症：血浆白蛋白＜30g/L，需排除肝脏疾病、蛋白丢失性肠病等非肾性因素导致的低蛋白血症。3.伴随表现：水肿（可表现为眼睑、下肢凹陷性水肿，严重者伴腹腔、胸腔积液）、高脂血症（以总胆固醇、低密度脂蛋白升高为主）为常见特征，但非诊断必需条件。（二）继发性因素筛查所有初诊NS患者均需常规进行继发性病因排查，重点关注以下方面：-感染相关：乙肝病毒（HBV）抗原/抗体、丙肝病毒（HCV）RNA检测（国内HBV相关性膜性肾病占继发性NS的10%-15%）；-自身免疫性疾病：抗核抗体（ANA）、抗双链DNA抗体（ds-DNA）、抗磷脂抗体、补体C3/C4（狼疮性肾炎为年轻女性NS的重要病因）；-代谢性疾病：空腹血糖、糖化血红蛋白（HbA1c）（糖尿病肾病多见于病程＞10年的2型糖尿病患者，早期以微量白蛋白尿为特征，进展至NS时多合并糖尿病视网膜病变）；-肿瘤相关：血清肿瘤标志物（如CA125、CEA、PSA）、胸部CT（实体瘤或血液系统肿瘤可通过副肿瘤综合征引发NS，老年患者需重点排查）；-药物/毒物：详细询问近期用药史（如金制剂、青霉胺、非甾体抗炎药）及职业暴露史（如重金属）。（三）肾活检指征与病理分型肾活检是明确原发性NS病理类型的金标准，推荐以下情况尽早实施：-成人初发NS（儿童微小病变占比＞80%，可先经验性激素治疗，无效或复发时再活检）；-激素抵抗（足量激素治疗8-12周尿蛋白未转阴）或频繁复发（6个月内复发≥2次或1年内≥3次）；-伴血尿（尿红细胞＞5个/HP）、高血压、肾功能不全（血肌酐升高）；-怀疑继发性NS但筛查未明确病因者。原发性NS常见病理类型及特征：-微小病变肾病（MCD）：光镜下肾小球基本正常，电镜见足突广泛融合，占儿童NS的70%-90%，成人约20%-30%；-膜性肾病（MN）：光镜下肾小球基底膜弥漫增厚，免疫荧光显示IgG沿毛细血管壁颗粒状沉积，电镜见基底膜上皮下电子致密物，占成人原发性NS的30%-40%；-局灶节段性肾小球硬化（FSGS）：部分肾小球节段性硬化及足细胞损伤，分为经典型、门周型、细胞型等亚型，激素反应性差，易进展为肾衰竭；-系膜增生性肾小球肾炎（MsPGN）：系膜细胞及基质增生，免疫荧光分为IgA肾病（IgA沉积为主）与非IgA肾病（IgG/IgM沉积），国内IgA肾病占原发性肾小球病的40%-50%；-膜增生性肾小球肾炎（MPGN）：系膜细胞增生伴基底膜双轨征，常伴补体C3降低，预后较差。二、病情评估与分层管理NS的病情评估需结合临床指标、病理类型及并发症风险，以制定个体化治疗策略。（一）临床指标评估-蛋白尿程度：尿蛋白定量＞8g/24h提示肾小球损伤严重，进展风险高；-肾功能：血肌酐（Scr）、估算肾小球滤过率（eGFR）评估肾功能损伤阶段（KDIGO分期G1-G5）；-白蛋白水平：血浆白蛋白＜20g/L时，血栓、感染风险显著增加；-血脂：总胆固醇＞7.2mmol/L或LDL-C＞4.9mmol/L需积极降脂治疗。（二）病理风险分层-低风险组：MCD（初发、激素敏感）、轻度MsPGN（系膜增生＜50%）；-中风险组：特发性MN（PLA2R抗体阳性但滴度＜50RU/mL）、FSGS（门周型）；-高风险组：FSGS（细胞型/顶端型）、MPGN、MN（PLA2R抗体滴度＞200RU/mL或伴肾功能不全）。（三）并发症评估1.感染：低白蛋白血症、免疫球蛋白丢失及激素/免疫抑制剂治疗导致免疫力下降，常见呼吸道、腹腔、皮肤感染（儿童易患原发性腹膜炎）；2.血栓/栓塞：尿中丢失抗凝血酶Ⅲ、蛋白C/S，血液高凝状态，膜性肾病血栓风险最高（肾静脉血栓发生率10%-40%）；3.急性肾损伤（AKI）：可由肾前性（有效血容量不足）、肾性（肾间质水肿、药物肾毒性）或肾后性（大量蛋白尿导致管型堵塞）因素引起；4.代谢紊乱：长期低白蛋白血症可致营养不良，激素治疗可能诱发高血糖、高血压、骨质疏松。三、治疗策略NS治疗目标为诱导尿蛋白缓解、保护肾功能、预防并发症及改善长期预后，需根据病理类型、风险分层及患者个体情况制定方案。（一）一般治疗-休息与活动：水肿明显时建议卧床休息，缓解后可适当活动（避免剧烈运动）；-饮食管理：-蛋白质摄入：0.8-1.0g/kg·d（优质蛋白为主，如鸡蛋、牛奶、瘦肉），避免高蛋白饮食加重肾小球高滤过；-钠盐摄入：＜3g/d（合并高血压或水肿时＜2g/d）；-液体管理：水肿明显时控制入量（前1日尿量+500mL）；-脂类摄入：限制饱和脂肪酸（如动物脂肪），增加不饱和脂肪酸（如深海鱼、坚果）及膳食纤维。（二）对症治疗1.利尿消肿：-轻度水肿：首选噻嗪类利尿剂（如氢氯噻嗪25-50mg/d），注意监测血钾；-中重度水肿：襻利尿剂（如呋塞米20-80mg/d，或托拉塞米10-40mg/d）联合保钾利尿剂（螺内酯20-40mg/d）；-严重低白蛋白血症（＜20g/L）伴利尿剂抵抗：可输注人血白蛋白（每次10-20g）后立即使用襻利尿剂，避免频繁输注（可能加重肾小球损伤）。2.降脂治疗：-首选他汀类药物（如阿托伐他汀10-20mg/d或瑞舒伐他汀5-10mg/d），目标LDL-C＜2.6mmol/L（合并心血管风险者＜1.8mmol/L）；-他汀不耐受或疗效不佳时，可联合依折麦布（10mg/d）或PCSK9抑制剂（如阿利西尤单抗）。3.抗凝治疗：-血栓高风险患者（血浆白蛋白＜20g/L、既往血栓史、膜性肾病）：低分子肝素（如依诺肝素4000IU/d）或直接口服抗凝药（DOACs，如利伐沙班10mg/d）预防；-确诊血栓/栓塞（如肾静脉血栓）：抗凝治疗至少3-6个月（DOACs或华法林，INR目标2.0-3.0）。（三）免疫抑制治疗免疫抑制是原发性NS的核心治疗，需根据病理类型选择方案：1.微小病变肾病（MCD）：-初治：泼尼松（龙）1mg/kg·d（最大60mg/d），晨起顿服，持续8-12周；尿蛋白转阴后2周开始减量（每2周减5mg），至20mg/d时减慢减量速度（每4周减5mg），维持5-10mg/d至少6个月；-频繁复发/激素依赖：联合环磷酰胺（CTX，2mg/kg·d，疗程8-12周，总剂量≤12g）或钙调神经磷酸酶抑制剂（CNIs，如他克莫司0.05-0.1mg/kg·d，血药浓度3-7ng/mL）；-激素抵抗（罕见）：需排除FSGS可能，可尝试利妥昔单抗（375mg/m²，每周1次×4次）。2.膜性肾病（MN）：-低风险（尿蛋白＜4g/d、eGFR正常）：观察6个月，期间严格控制血压（目标＜130/80mmHg）、使用RAS抑制剂（ACEI/ARB，如缬沙坦80-160mg/d或贝那普利10-20mg/d）降低尿蛋白；-中高风险（尿蛋白＞4g/d或持续＞3.5g/d伴eGFR下降）：-方案1：“Ponticelli方案”（甲泼尼龙0.5mg/kg·d×1个月，随后改为CTX0.5-1g/m²静脉滴注（每月1次×6个月），交替使用）；-方案2：CNIs（他克莫司0.05-0.1mg/kg·d，血药浓度4-8ng/mL）联合小剂量激素（泼尼松5-10mg/d），疗程12-18个月；-方案3：利妥昔单抗（375mg/m²×2次，间隔2周），适用于CNIs不耐受或复发患者（缓解率约70%-80%）；-合并HBV感染：需同时抗病毒治疗（恩替卡韦或替诺福韦），避免使用CTX（可能激活HBV复制）。3.局灶节段性肾小球硬化（FSGS）：-初治：泼尼松1mg/kg·d（最大80mg/d），疗程16周（较MCD延长）；尿蛋白缓解后逐步减量，维持治疗至少12个月；-激素抵抗/依赖：CNIs（他克莫司血药浓度5-10ng/mL或环孢素A谷浓度100-150ng/mL）联合激素，疗程12-18个月；-进展性FSGS（eGFR＜60mL/min·1.73m²）：可加用霉酚酸酯（MMF，1.5-2.0g/d）或利妥昔单抗；-注意：CNIs需监测血药浓度及肾功能（血肌酐升高＞30%时需减量）。4.系膜增生性肾小球肾炎（MsPGN）：-IgA肾病表现为NS：激素（1mg/kg·d×8周）联合ACEI/ARB，尿蛋白＞1g/d或eGFR下降时可加用MMF（1.5g/d）；-非IgAMsPGN：治疗同MCD（激素敏感者占60%-70%），抵抗者参考FSGS方案。（四）继发性NS治疗-狼疮性肾炎（LN）：根据病理分型（如Ⅳ型/Ⅴ型）选择激素（1mg/kg·d）联合环磷酰胺（静脉冲击0.75-1g/m²每月1次×6次）或MMF（2-3g/d），达标后用硫唑嘌呤（2mg/kg·d）维持；-糖尿病肾病（DN）：以控制血糖（HbA1c＜7.0%）、血压（＜130/80mmHg，首选ACEI/ARB）及血脂为主，不推荐激素（可能加重糖代谢紊乱）；-乙肝相关性肾炎（HBV-GN）：优先抗病毒（恩替卡韦），尿蛋白＞3.5g/d时可短期小剂量激素（泼尼松0.5mg/kg·d），避免使用CTX。（五）并发症处理-感染：尽早明确病原体（细菌/真菌/病毒），选择肾毒性小的抗生素（如三代头孢、哌拉西林/他唑巴坦），避免盲目使用激素冲击；-AKI：肾前性者补充血容量（生理盐水或白蛋白），肾性者停用可疑药物（如非甾体抗炎药、造影剂），严重者行血液净化（如连续性肾脏替代治疗CRRT）；-代谢紊乱：激素治疗期间监测血糖（必要时加用胰岛素）、骨密度（补充钙剂1000mg/d+维生素D800IU/d，高危者用双膦酸盐）。四、随访与预后管理NS患者需建立长期随访档案，随访频率根据病情调整（缓解期每3个月1次，活动期每1-2周1次）。随访内容包括：-临床指标：24小时尿蛋白定量（或UPCR）、血浆白蛋白、Scr/eGFR、电解质、血脂；-药物监测：激素副作用（血压、血糖、体重）、C