中国湿疹诊疗指南（2025版）

中国湿疹诊疗指南（2025版）湿疹是一种由多因素介导的慢性、炎症性、瘙痒性皮肤病，以皮肤屏障功能障碍、免疫失衡及神经-免疫相互作用为核心病理机制，临床表现具有显著异质性。近年来，随着对发病机制的深入研究及新型治疗手段的涌现，结合中国人群流行病学特征与临床实践需求，现对湿疹诊疗规范进行系统更新，重点涵盖病因认知、分型诊断、阶梯治疗及全程管理等核心内容。一、病因与发病机制新进展湿疹的发生是遗传易感性与环境因素交互作用的结果，近年研究进一步明确了关键致病环节：1.皮肤屏障功能缺陷丝聚蛋白（FLG）基因功能缺失突变是重要遗传标记，中国人群FLG突变率约为4%-8%，突变者表皮终末分化异常，丝聚蛋白分解产生的天然保湿因子（NMF）减少，角质层神经酰胺（特别是CER[EOS]）含量降低，导致经表皮水分丢失（TEWL）增加、皮肤pH值升高（>5.5），屏障修复能力下降。此外，环境因素（如过度清洁、低湿度）可加剧屏障损伤，形成“屏障破坏-炎症加重-屏障进一步破坏”的恶性循环。2.免疫失衡与炎症网络急性期以Th2型免疫应答为主导，IL-4、IL-13通过激活JAK-STAT6通路诱导IgE生成、促进表皮屏障蛋白（如兜甲蛋白）表达抑制；IL-31则通过神经受体（OsmRβ）介导剧烈瘙痒，形成“瘙痒-搔抓”恶性循环。慢性期Th1/Th17免疫应答增强，IFN-γ、IL-17A等细胞因子参与表皮增生（棘层肥厚）及苔藓样变形成。近年发现，皮肤常驻γδT细胞（如Vδ1+T细胞）在早期炎症启动中起关键作用，而2型先天淋巴样细胞（ILC2）通过分泌IL-5、IL-13参与嗜酸性粒细胞募集与活化。3.微生物群失调皮肤表面金黄色葡萄球菌定殖率在湿疹患者中高达80%-90%（正常人群约30%），其产生的超抗原可激活T细胞克隆扩增，分泌肠毒素B（SEB）直接破坏角质形成细胞紧密连接。马拉色菌等真菌过度增殖可能通过甘露糖受体（MR）激活角质形成细胞分泌CXCL10等趋化因子，加剧炎症。4.神经-免疫交互瘙痒信号通过瞬时受体电位香草酸亚型1（TRPV1）、TRPA1等神经递质受体传导，神经肽（如P物质、降钙素基因相关肽）可直接激活肥大细胞释放组胺，同时促进角质形成细胞分泌IL-33、TSLP（胸腺基质淋巴细胞生成素），形成神经-免疫正反馈环路。二、临床表现与分型标准基于发病年龄、皮损特征及诱因，湿疹可分为以下主要类型，各型临床表现具有年龄特异性：1.婴儿期湿疹（0-2岁）多在2-6月龄发病，好发于面颊、额部及头皮。急性期表现为红斑基础上的丘疹、丘疱疹，易渗出、结黄色痂皮；亚急性期渗出减少，可见脱屑、轻度浸润；慢性期可发展为干燥性红斑、轻度苔藓样变。约40%患儿合并食物特异性IgE阳性（以鸡蛋、牛奶为主），但仅10%-15%存在实际食物过敏反应。2.儿童期湿疹（2-12岁）皮损逐渐局限于肘窝、腘窝、腕踝屈侧等皱褶部位，表现为亚急性或慢性炎症：红斑颜色加深（暗红或褐红）、浸润明显，可见抓痕、血痂及轻度苔藓样变，瘙痒程度较婴儿期更剧烈，常伴睡眠障碍。部分患儿合并过敏性鼻炎、哮喘（“特应性进程”）。3.成人期湿疹（≥12岁）以慢性复发性苔藓样变为特征，好发于眼睑、颈部、手部及外阴等敏感部位。眼睑湿疹常表现为局限性红斑、脱屑，严重者伴肿胀；手部湿疹多与职业接触（如清洁剂、金属）或特应性背景相关，表现为掌指屈侧干燥、皲裂，冬季加重。约30%成人患者存在“乏脂性湿疹”表现（尤其老年群体），表现为小腿伸侧“鱼磷状”脱屑、细裂纹（“裂纹性湿疹”）。4.特殊类型湿疹①钱币状湿疹：圆形或类圆形红斑，直径1-5cm，表面密集小丘疹、渗液，好发于四肢伸侧，冬季多见；②汗疱疹（肢端反复性水疱性湿疹）：手掌、指侧缘深在性水疱，伴剧烈瘙痒，春夏季易发，可能与镍过敏或多汗相关；③淤积性湿疹：多见于下肢静脉曲张患者，表现为内踝上方红斑、色素沉着、脱屑，严重者伴溃疡。严重程度评估采用SCORAD评分（范围0-103分）：轻度（≤24分）、中度（25-50分）、重度（>50分）。结合患者报告结局（POEM，评估瘙痒、睡眠、日常活动影响）及客观体征（EASI评分）进行综合判断，中重度患者需尽早启动系统治疗。三、诊断与鉴别诊断要点诊断核心标准①慢性或复发性瘙痒性皮疹；②典型形态（急性期渗出/亚急性期脱屑/慢性期苔藓样变）及好发部位；③皮肤屏障功能异常（如干燥、TEWL升高）；④个人或家族特应性疾病史（可选条件）。需排除其他瘙痒性皮肤病：-接触性皮炎：有明确外源性接触史（如化妆品、金属），皮损局限于接触部位，边界清晰，斑贴试验阳性。-银屑病：红斑上覆银白色鳞屑，Auspitz征（刮除鳞屑见点状出血）阳性，累及头皮时发际线处正常皮肤可见。-疥疮：指缝、腕屈侧等薄嫩部位见隧道样皮损，夜间剧痒，家庭成员共患，镜检可见疥螨。-皮肤T细胞淋巴瘤（早期）：顽固性斑块或斑片，常规治疗无效，需皮肤活检（CD3+、CD4+T细胞浸润，可见Sezary细胞）。四、阶梯化治疗策略治疗目标为快速控制急性发作、减少慢性炎症、预防复发，强调“基础治疗为根、局部治疗为主、系统治疗为辅”的原则。（一）基础治疗：皮肤屏障修复与诱因控制1.保湿剂规范使用选择含神经酰胺（≥2%）、胆固醇、游离脂肪酸（比例3:1:1）的脂质复合物，或添加甘油（5%-10%）、尿素（5%-10%）的保湿剂。急性期渗出部位可先予生理盐水或3%硼酸溶液冷湿敷（每次10-15分钟，每日2-3次），待渗液减少后过渡至乳膏或软膏；慢性苔藓样变部位首选软膏（如凡士林基质），每日2-3次，浴后3分钟内涂抹效果最佳。2.清洁护理水温控制在32-37℃，避免使用碱性肥皂（pH>7），推荐低pH（5.5-6.0）清洁剂，洗澡时间≤10分钟。3.诱因管理①环境控制：室内湿度40%-60%，温度20-26℃，定期除螨（55℃以上热水清洗床单）；②食物过敏：仅对明确激发试验阳性的食物（如鸡蛋、牛奶）严格回避，避免盲目忌口；③心理干预：焦虑、压力可通过神经-免疫途径加重瘙痒，需结合认知行为疗法（CBT）或短期使用抗焦虑药物（如丁螺环酮）。（二）局部药物治疗：精准选择与规范应用1.外用糖皮质激素（TCS）根据皮损部位、严重程度选择强度：①弱效（如1%氢化可的松）：用于面部、眼睑、外阴等薄嫩部位，疗程≤2周；②中效（如0.1%曲安奈德）：用于躯干、四肢，疗程≤4周；③强效（如0.05%糠酸莫米松）：用于肥厚性苔藓样变，疗程≤2周；④超强效（如0.05%氯倍他索）：仅用于掌跖等厚皮部位，疗程≤1周。提倡“主动维持治疗”：在缓解期每2-3天外用中弱效TCS于既往复发部位，持续3-6个月，可减少复发率40%-60%。2.钙调神经磷酸酶抑制剂（TCI）适用于TCS禁忌部位（如面部、皱褶）或激素依赖患者：①0.03%他克莫司软膏：2岁以上儿童及成人，每日2次，连续使用≤8周；②1%吡美莫司乳膏：2岁以上，每日2次，可长期间歇使用（如每周2-3次）。注意初始使用可能有短暂灼热感（发生率约30%），可通过冷藏后使用缓解。3.新型局部药物①磷酸二酯酶4（PDE4）抑制剂（克立硼罗软膏）：2岁以上轻度至中度患者，每日2次，对头皮、间擦部位有效；②JAK1/2抑制剂（芦可替尼乳膏）：12岁以上，每日2次，连续使用≤8周，对瘙痒缓解起效快（24小时内）；③外用抗生素：仅用于明确继发细菌感染（如脓疱、蜜黄色痂），选择莫匹罗星或夫西地酸软膏，疗程≤1周，避免长期使用以防耐药。（三）系统治疗：中重度患者的关键干预1.抗组胺药第二代H1受体拮抗剂（如西替利嗪、氯雷他定）为一线选择，成人剂量为常规抗过敏剂量的1-2倍（如西替利嗪10-20mg/d），可缓解瘙痒但无抗炎作用。不推荐使用第一代抗组胺药（如扑尔敏），因其镇静副作用影响生活质量。2.系统糖皮质激素仅用于严重急性发作（如泛发性渗出、影响睡眠/进食），采用“小剂量短疗程”方案：泼尼松0.5-1mg/kg/d（最大60mg/d），连续使用≤7天，避免长期使用（>2周）以防激素依赖及代谢紊乱。3.免疫抑制剂适用于慢性顽固性湿疹（常规治疗无效）：①环孢素：3-5mg/kg/d，分2次口服，起效时间2-4周，需监测血药浓度（谷浓度100-200ng/mL）及肾功能（每2周查肌酐）；②甲氨蝶呤：7.5-15mg/周，顿服或分2次，需补充叶酸（5mg/周），监测肝功能（每4周查ALT）；③硫唑嘌呤：1-2mg/kg/d，需检测TPMT基因多态性（避免严重骨髓抑制）。4.生物制剂与靶向药物①度普利尤单抗（抗IL-4Rα单抗）：中重度成人及6岁以上儿童（体重≥15kg），成人300mgq2w，6-11岁按体重调整（15-30kg：200mgq2w；>30kg：300mgq2w），疗程≥16周，可显著改善EASI评分（75%应答率约60%-70%）；②口服JAK抑制剂（如巴瑞替尼2-4mg/d）：用于度普利尤单抗不耐受或疗效不佳者，需监测血常规、血脂及血栓风险（如D-二聚体）。（四）物理治疗与中医干预1.光疗窄谱中波紫外线（NB-UVB，311nm）为首选，初始剂量0.3-0.5J/cm²，每次递增10%-20%，每周3次，疗程12-16次。适用于慢性顽固性湿疹（尤其躯干四肢），注意累积剂量≤100J/cm²以防皮肤癌风险。UVA1（340-400nm）对重度苔藓样变有效，但需更高剂量（10-30J/cm²）。2.中医辨证论治①湿热浸淫证（急性期）：治以清热利湿，方用龙胆泻肝汤加减（龙胆草6g、黄芩10g、泽泻10g）；②脾虚湿蕴证（亚急性期）：治以健脾利湿，方用除湿胃苓汤加减（苍术10g、白术10g、茯苓15g）；③血虚风燥证（慢性期）：治以养血润燥，方用当归饮子加减（当归10g、生地黄15g、何首乌15g）。外治可选用中药湿敷（马齿苋30g、黄柏15g煎水）或软膏（青黛膏、黄连膏），需注意中药过敏可能（如对青黛过敏者禁用）。五、全程管理与随访1.急性期管理目标72小时内控制瘙痒与渗出：首选中强效TCS联合冷敷，渗出明显时加用湿敷；合并感染时短期（≤5天）口服抗生素（如头孢类）。2.缓解期维持采用“主动维持治疗”：每周2-3次外用TCS或TCI于易发部位，联合每日2次保湿剂。每1-2个月评估疗效（SCORAD评分下降≥50%为有效），调整治疗方案。3.随访计划轻度患者每1-2个月随访1次；中重度患者（尤其使用生物制剂或免疫抑制剂）每2-4周随访1次，监测指标包括：①疗效（EASI、POEM评分）；②安全性（血常规、肝肾功能、IgE、嗜酸性粒细胞）；③患者教育（强调依从性、避免诱因）。六、特殊人群管理要点-儿童湿疹优先选择TCI（如吡美莫司）或弱效TCS，避免强效激素用于面部；食物过敏需通过“回避-激发试验”确认，6月龄前建议纯母乳喂养；合并哮喘者使用度普利尤单抗需评估肺功能（FEV1≥70%预计值）。-孕妇与哺乳期局部治疗为主（弱效TCS或TCI），系统治疗仅在危及生命时使用（如泼尼松≤20mg/d），哺乳期避免使用免疫抑制剂及生物制剂。-老年湿疹以乏脂性湿疹多见，加强保湿（每日3-4次），避免热水烫洗；系统用药需调整剂量（如环孢素减量至2.5mg/kg/d），监测心肾功能。七