中国输尿管癌诊疗指南（2025版）

中国输尿管癌诊疗指南（2025版）输尿管癌作为尿路上皮癌的特殊类型，主要起源于输尿管黏膜上皮，其生物学行为与膀胱尿路上皮癌具有相似性，但因解剖位置隐蔽、早期症状不典型，临床诊治存在特殊性。本指南基于近年来国内外多中心临床研究数据、分子生物学进展及真实世界证据，结合中国人群疾病特征，从流行病学特征、诊断路径、分期体系、治疗策略及随访管理等核心环节进行系统阐述，旨在为临床实践提供规范化指导。一、流行病学与危险因素中国人群输尿管癌发病率呈逐年上升趋势，最新流行病学数据显示，其占尿路上皮癌的比例约为5%-10%，好发于50岁以上人群，男女比例约2:1。与西方人群相比，中国患者合并巴尔干肾病（地方性肾病）的比例较低，但职业暴露（如化工、染料行业）、长期吸烟（吸烟指数＞400年支）、慢性尿路感染（病程＞5年）及泌尿系结石（尤其是输尿管结石反复刺激）为主要危险因素。值得关注的是，服用含马兜铃酸成分的中草药（如关木通、广防己）与中国输尿管癌发病存在明确相关性，其通过诱导肾小管上皮细胞DNA损伤（特征性A→T突变）促进癌变，临床需重点询问相关用药史。二、临床表现与预警信号输尿管癌典型症状为间歇性无痛性肉眼血尿（发生率＞80%），部分患者因肿瘤阻塞输尿管导致肾积水，出现患侧腰部钝痛或胀痛（约30%-40%）。约10%患者以体检发现肾积水或肾功能异常为首发表现，易被忽视。晚期患者可出现体重下降（＞5%）、贫血（血红蛋白＜100g/L）及骨痛（提示骨转移）等全身症状。需注意，约5%-8%患者合并膀胱尿路上皮癌，因此初诊时需常规行膀胱镜检查排除同步膀胱肿瘤。三、诊断路径与评估标准（一）影像学检查1.超声检查：作为初筛手段，可发现肾盂积水（敏感性＞90%）及输尿管扩张，但对＜1cm肿瘤检出率仅约50%，需结合其他检查。2.计算机断层扫描尿路成像（CTU）：为首选影像学评估方法。推荐采用多期增强扫描（平扫+皮质期+实质期+排泄期），可清晰显示肿瘤位置（上段/中段/下段）、大小（长径≥2cm提示高侵袭性）、浸润深度（突破输尿管肌层表现为周围脂肪间隙模糊）及区域淋巴结（短径＞8mm）、远处转移（肝、肺、骨）情况。CTU对T2期以上肿瘤诊断准确性＞85%。3.磁共振尿路成像（MRI）：适用于碘过敏或肾功能不全（eGFR＜30ml/min）患者，其软组织分辨率更高，对判断肿瘤侵犯周围组织（如腰大肌、生殖血管）的敏感性优于CTU，但对钙化灶显示能力较弱。4.正电子发射断层扫描（PET-CT）：仅推荐用于临床怀疑远处转移（如不明原因体重下降、碱性磷酸酶升高）或评估治疗后复发的患者，标准摄取值（SUVmax）＞5提示高代谢活性。（二）内镜与病理学诊断1.输尿管镜检查：是确诊的金标准。需在影像学定位后进行，操作时注意避免肿瘤细胞种植（退镜时避免反复摩擦输尿管壁）。对于影像学可疑但镜下未见明显肿瘤的患者，推荐行输尿管刷检（细胞病理学）联合活检（组织病理学），两者联合阳性率＞90%。2.病理学评估：需明确肿瘤分级（低级别/高级别）、浸润深度（pT1：固有层浸润；pT2：肌层浸润；pT3：周围脂肪浸润；pT4：邻近器官侵犯）及切缘状态（输尿管切缘、膀胱袖口切缘）。免疫组化检测推荐包括p53（过表达提示预后不良）、Ki-67（指数＞50%提示高增殖活性）及CK20（阳性提示尿路上皮来源）。（三）分子检测基于精准医疗理念，推荐对高级别、肌层浸润性（pT2及以上）或转移性输尿管癌患者进行分子检测，重点关注以下靶点：-FGFR3/2突变（发生率约20%-30%）：提示对FGFR抑制剂（如厄达替尼）敏感；-TP53/PTEN突变：与肿瘤侵袭性及化疗耐药相关；-PD-L1表达（CPS评分≥10）：提示可能从免疫治疗中获益；-TMB（肿瘤突变负荷）：高TMB（＞10Mut/Mb）患者免疫治疗响应率更高。四、分期系统采用2023年AJCC第9版尿路上皮癌分期标准，结合输尿管解剖特点调整如下：-T分期：T0（无原发肿瘤）、Ta（非浸润性乳头状癌）、Tis（原位癌）、T1（固有层浸润）、T2（肌层浸润）、T3（穿透肌层至周围脂肪）、T4（侵犯邻近器官，如肾脏、膀胱、腰大肌）；-N分期：N0（无淋巴结转移）、N1（单个区域淋巴结转移，短径≤2cm）、N2（单个淋巴结＞2cm或多个淋巴结转移）；-M分期：M0（无远处转移）、M1（远处转移，包括非区域淋巴结、器官转移）。五、治疗策略（一）局限性输尿管癌（T0-T3N0M0）1.手术治疗：-根治性肾输尿管全长切除术+膀胱袖状切除：为标准术式，适用于所有肌层浸润性（pT2及以上）、高级别非肌层浸润性（pTa高分级、pTis）及影像学怀疑浸润的肿瘤。手术需完整切除患侧肾脏、输尿管全程及膀胱壁内段（袖口状切除，切缘距肿瘤＞2cm），同时建议行区域淋巴结清扫（上尿路淋巴结，包括肾门、下腔静脉/腹主动脉旁淋巴结），清扫淋巴结数目≥8枚可提高分期准确性。-保留肾单位手术（NSS）：仅适用于严格筛选的患者，包括：①孤立肾或对侧肾功能不全（eGFR＜45ml/min）；②双侧输尿管癌；③低级别（G1/G2）、非肌层浸润（pTa/pT1）、单发（直径≤2cm）、位于输尿管上段（远离肾盂）的肿瘤。术中需行冰冻病理确认切缘阴性，术后需密切随访（每3个月一次输尿管镜检查）。-微创手术：腹腔镜或机器人辅助手术为首选，与开放手术相比，其术中出血少（平均150mlvs250ml）、术后恢复快（住院时间5-7天vs7-10天），但需严格遵循无瘤原则，标本需装入取物袋后取出，避免肿瘤种植。2.辅助治疗：-辅助化疗：推荐用于pT3-T4或N+患者（淋巴结阳性），方案为吉西他滨（1000mg/m²，d1、d8）联合顺铂（70mg/m²，d1），每3周1次，共4周期。需注意，顺铂应用前需评估肾功能（eGFR≥60ml/min），肾功能不全者可替换为卡铂（AUC5，d1）。-辅助免疫治疗：对于PD-L1阳性（CPS≥10）或高TMB患者，可考虑阿替利珠单抗（1200mg，每3周1次）或帕博利珠单抗（200mg，每3周1次）辅助治疗，疗程1年。（二）局部进展期输尿管癌（T4或N+M0）多学科团队（MDT）讨论是核心。对于可切除的T4期肿瘤（如侵犯肾脏但未固定），建议新辅助化疗（GC方案，2-3周期）后评估手术可行性，降期后行扩大根治术（包括受累器官部分切除）。对于不可切除的局部进展期患者，推荐同步放化疗（放疗剂量50-54Gy，分割25-27次；化疗以顺铂为基础），或免疫联合化疗（如帕博利珠单抗+GC方案）。（三）转移性输尿管癌（M1）1.一线治疗：-体能状态良好（ECOG0-1）：优先选择GC方案化疗，客观缓解率（ORR）约40%-50%。若PD-L1阳性（CPS≥10），可联合帕博利珠单抗（KEYNOTE-361研究显示中位总生存期OS15.6个月vs12.5个月）。-体能状态较差（ECOG2）或肾功能不全（eGFR30-59ml/min）：推荐卡铂+吉西他滨方案，或单药免疫治疗（如替雷利珠单抗，ORR约25%）。2.二线治疗：-FGFR突变阳性：首选厄达替尼（初始剂量8mg/d，根据血磷水平调整至9mg/d），ORR约40%；-PD-1/PD-L1抑制剂初治患者：可换用另一种免疫检查点抑制剂（如纳武利尤单抗）；-无靶向或免疫治疗机会：选择紫杉醇（175mg/m²，d1）或多西他赛（75mg/m²，d1）单药化疗。六、特殊情况处理1.双侧输尿管癌：需评估肾功能（eGFR），优先保留肾功能较好侧，对侧根据肿瘤分期选择NSS或根治术，术后需监测电解质（如高钾血症）及贫血。2.孤立肾输尿管癌：严格把握NSS适应症，术后2年内每3个月行CTU+输尿管镜检查，警惕对侧上尿路及膀胱肿瘤（发生率约15%-20%）。3.合并膀胱尿路上皮癌：同步行膀胱肿瘤电切术，术后膀胱灌注治疗（卡介苗或吉西他滨），灌注周期为每周1次×6次，随后每月1次×12次。七、随访管理随访重点为肿瘤复发（局部、膀胱、对侧上尿路）及转移。具体方案如下：-术后2年内：每3个月行尿常规+尿脱落细胞学检查、泌尿系超声；每6个月行CTU或MRI（评估局部复发及对侧上尿路）；每年1次膀胱镜检查（排除膀胱种植）。-术后2-5年：每6个月行影像学检查（超声或CTU），每年1次膀胱镜；-5年后：每年1次全面评估（包括CTU、膀胱镜、血生化）。对于接受靶向或免疫治疗的晚期患者，每2-3个治疗周期评估疗效（RECIST1.1标准），并监测药物不良反应（如FGFR抑制剂的高磷血症、免疫治疗的肺炎/结肠炎）。八、多学科协作与患者教育输尿管癌诊疗需整合泌尿外科、肿瘤内科、放射科、病理科及营养科等多学科