中国老年脑卒中诊疗指南（2025版）

中国老年脑卒中诊疗指南（2025版）老年脑卒中是我国老年人致残、致死的主要疾病之一，其诊疗需充分考虑老年群体的生理特点、共病状态及功能储备差异。相较于一般成人，老年患者常合并高血压、糖尿病、心房颤动等基础疾病，存在药物代谢能力下降、多器官功能衰退及认知/心理状态异常等问题，因此诊疗过程需强调多维度评估、个体化干预及全周期管理。以下从急性期救治、恢复期管理、后遗症期维护及特殊人群处理四个核心环节展开规范阐述。一、急性期救治（发病24小时内）（一）快速识别与转运老年脑卒中的识别需关注非典型症状。除经典“FAST”（面部下垂、手臂无力、言语障碍、及时就医）评估外，需特别注意头晕、平衡障碍、意识模糊、尿便失禁等非特异性表现，尤其在合并认知障碍的患者中。基层医疗机构及家庭照护者应接受“BE-FAST”扩展培训（B：平衡障碍，E：视力障碍），缩短识别时间。转运过程中优先选择有卒中中心资质的医院，途中需监测生命体征（血压、心率、血氧），维持收缩压≤185mmHg（未溶栓者）或≤180mmHg（拟溶栓者），避免过度降压导致脑低灌注；血氧饱和度维持≥94%，必要时吸氧；保持平卧位，头偏向一侧预防误吸。（二）多模态评估与精准诊断1.影像学评估：急诊首诊需在10分钟内完成头颅CT平扫，排除脑出血。对于疑似缺血性卒中且发病4.5小时内的患者，应在CT后立即进行多模式CT（CTP）或MRI（DWI+PWI）评估，明确缺血半暗带。老年患者因脑萎缩、白质病变常见，需结合临床症状判断责任血管，避免仅依赖影像学梗死体积决策治疗。2.实验室检查：重点监测血糖（目标3.9-10mmol/L，低血糖需紧急纠正，高血糖避免快速降血糖）、凝血功能（INR≤1.7适合溶栓）、肾功能（估算eGFR指导药物剂量）及心肌损伤标志物（排除心源性卒中）。3.老年综合评估（CGA）：在生命体征稳定后2小时内完成，包括Barthel指数（ADL）评估日常能力、MMSE或MoCA评估认知功能、营养风险筛查（MNA-SF）及跌倒风险评估（Morse量表），为后续治疗决策提供功能学依据。（三）再灌注治疗的个体化选择1.静脉溶栓：重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）仍是急性期首选，剂量0.9mg/kg（最大90mg），其中10%静推，90%持续输注1小时。年龄≥80岁的患者需严格评估：若NIHSS评分≤25分、无严重脑白质病变（Fazekas分级≤2级）、未使用抗凝药物且家属充分知情（出血转化风险约10-15%），仍可考虑溶栓。阿替普酶治疗时间窗严格控制在发病4.5小时内，超出时间窗但符合DAWN或DEFUSE3研究标准（核心梗死体积＜70ml，半暗带/核心比值＞1.8）的部分老年患者可延长至6-24小时。2.血管内治疗：对于大血管闭塞（颈内动脉、大脑中动脉M1段等）患者，发病6小时内（后循环可延长至24小时）应尽快启动。老年患者需关注以下要点：①术前评估侧支循环（CTA或DSA），侧支良好者预后更优；②合并严重动脉粥样硬化或迂曲血管时，优先选择支架取栓器（如Solitaire）而非抽吸导管；③术后控制血压在140-160/80-90mmHg，避免低灌注；④年龄＞85岁但功能状态良好（mRS≤2分）者，仍可获益。（四）并发症的早期预防1.颅内高压：意识障碍加重或出现脑疝迹象时，给予20%甘露醇（0.25-0.5g/kg，q6-8h），监测电解质及肾功能；避免过度脱水导致血容量不足。2.吸入性肺炎：所有患者需在24小时内完成吞咽功能评估（洼田饮水试验≥3级为高危），暂停经口进食，予鼻饲或静脉营养；床头抬高30°，定时翻身拍背。3.深静脉血栓（DVT）：卧床＞48小时的患者，予间歇充气加压装置（IPC）联合低分子肝素（4000IUqd，eGFR＜30ml/min时减量），出血风险高者仅用IPC。二、恢复期管理（发病24小时至3个月）（一）多学科康复介入康复治疗应在生命体征稳定后24-48小时启动，目标从“功能恢复”转向“功能代偿”。具体方案需结合CGA结果：-运动功能：Brunnstrom分期Ⅰ-Ⅲ期以良肢位摆放、被动关节活动为主，避免肩手综合征；Ⅳ期后引入减重步态训练（适用于下肢肌力≥3级），平衡功能训练（使用平衡垫或Berg量表指导）。-吞咽障碍：洼田饮水试验2级患者可尝试糊状食物，配合门德尔松手法训练；3级以上继续鼻饲，并行经皮内镜下胃造瘘（PEG）评估（适用于预计吞咽障碍＞4周者）。-认知障碍：血管性认知障碍（VCI）患者予认知训练（记忆、执行功能训练软件），中重度者可试用多奈哌齐（5mgqn起始，监测心率）或美金刚（5mgbid起始），避免与NMDA受体拮抗剂联用。（二）二级预防的分层干预1.抗血小板治疗：非心源性缺血性卒中首选阿司匹林（100mgqd）或氯吡格雷（75mgqd），双抗治疗（阿司匹林+氯吡格雷）仅用于发病21天内的高危患者（ABCD²评分≥4分），疗程≤21天。合并消化道溃疡者加用PPI（如雷贝拉唑10mgqd），避免使用奥美拉唑（影响氯吡格雷代谢）。2.抗凝治疗：心源性卒中（如非瓣膜性房颤）需评估CHA2DS2-VASc评分（男性≥2分、女性≥3分）及HAS-BLED评分（≥3分需谨慎）。老年患者优先选择新型口服抗凝药（NOACs）：达比加群（110mgbid，eGFR30-50ml/min时减量）、利伐沙班（15mgqd，eGFR30-49ml/min时减量），华法林需严格监测INR（目标2.0-3.0），合并肝肾功能不全时避免使用。3.危险因素控制：-高血压：目标值＜140/90mmHg（合并糖尿病或肾病时＜130/80mmHg），避免收缩压＜130mmHg（可能增加脑低灌注风险）。优先选择长效钙拮抗剂（如氨氯地平5mgqd）或ACEI（如培哚普利4mgqd），避免利尿剂导致电解质紊乱。-糖尿病：HbA1c目标7.5-8.0%（预期寿命＜5年或重度共病者放宽至8.5%），优先选择GLP-1受体激动剂（如利拉鲁肽0.6mgqd起始）或DPP-4抑制剂（如西格列汀100mgqd），避免磺脲类药物低血糖风险。-血脂：LDL-C目标值＜1.8mmol/L（极高危）或降幅≥50%，首选瑞舒伐他汀（5-10mgqn），监测肌酸激酶（CK）及肝酶（ALT＜3倍正常上限）。（三）共病与药物管理老年患者常合并3-5种慢性疾病，需警惕药物相互作用（如他汀与胺碘酮联用增加肌病风险）及多重用药（＞5种药物时需精简）。重点关注：-心力衰竭：β受体阻滞剂（如美托洛尔25mgbid）需小剂量起始，避免心率＜55次/分；-慢性肾病：eGFR＜60ml/min时，调整抗血小板/抗凝药物剂量（如氯吡格雷75mgqod），避免造影剂肾病（术前水化，术后监测肌酐）；-骨质疏松：长期使用激素或抗凝药者，补充维生素D（800IUqd）+钙剂（500mgbid），骨密度T值＜-2.5时加用唑来膦酸（5mg/年）。三、后遗症期维护（发病3个月后）（一）功能状态的长期监测每3-6个月进行1次综合评估，内容包括：-神经功能：mRS评分（目标≤3分）、改良Rankin量表动态变化；-生活质量：EQ-5D-5L量表评估健康相关生活质量；-社会支持：家庭照护者负担评估（ZBI量表），必要时联系社区提供日间照料服务。（二）心理与社会支持约30%的老年卒中患者会出现卒中后抑郁（PSD），需通过PHQ-9量表筛查（≥10分提示中重度抑郁）。轻度者予认知行为疗法（CBT），中重度者选用5-HT再摄取抑制剂（如舍曲林50mgqd），避免使用三环类抗抑郁药（抗胆碱能副作用）。同时，鼓励参与社区卒中康复小组，减少社会隔离。（三）终末期照护决策对于遗留严重功能障碍（mRS5-6分）、预期寿命＜1年的患者，需提前进行安宁疗护沟通。重点包括：-明确治疗目标（由“治愈”转向“缓解症状”）；-制定预先医疗指示（DNR、人工营养等）；-控制疼痛、呼吸困难等症状（如吗啡5mgq4hPRN）；-提供家属心理支持（哀伤辅导）。四、特殊老年人群的处理要点1.衰弱患者：采用FRAIL量表评估（疲劳、阻力、行走、疾病、体重下降），衰弱者优先选择非药物干预（如运动康复），药物剂量减半（如抗血小板药物75%常规量），避免过度治疗。2.独居老人：联合社区卫生服务中心建立“1+1+1”随访模式（家庭医生+康复治疗师+志愿者），安装智能监测设备（如跌倒报警装置），每2周上门评估1次。3.少数民族及文化程度低患者：使用方言或图文手册进行健康宣教