中国甲型病毒性肝炎诊疗指南（2025年版）

中国甲型病毒性肝炎诊疗指南（2025年版）甲型病毒性肝炎（以下简称“甲肝”）是由甲型肝炎病毒（HAV）引起的急性肠道传染病，主要经粪-口途径传播。近年来，随着我国卫生条件改善和甲肝疫苗普及，甲肝发病率显著下降，但散发病例和局部暴发仍时有发生。为规范甲肝诊疗行为，提高临床救治水平，结合国内外最新研究进展和我国实际情况，制定本指南。一、病原学与流行病学特征HAV属于小RNA病毒科肝病毒属，为单股正链RNA病毒，无包膜，病毒颗粒直径约27-32nm。HAV基因组含约7500个核苷酸，编码结构蛋白（VP1、VP2、VP3、VP4）和非结构蛋白（P2、P3区）。根据VP1区核苷酸序列差异，HAV分为7个基因型（Ⅰ-Ⅶ型），其中Ⅰ型（包括ⅠA、ⅠB亚型）为全球主要流行型别，我国以ⅠA型为主。HAV对外界环境抵抗力较强，可在淡水、海水、土壤及毛蚶等贝类中存活数天至数月；能耐受60℃1小时、pH3.0环境及乙醚处理，但100℃5分钟、紫外线照射1小时或含氯消毒剂（游离氯1mg/L）30分钟可将其灭活。甲肝的主要传染源是急性期患者和隐性感染者。病毒主要存在于患者发病前2周（潜伏期后期）至发病后1周的粪便中，此阶段传染性最强。传播途径以粪-口传播为主，包括：①经水传播：污染的水源未彻底消毒可引起暴发；②经食物传播：生食或半生食被HAV污染的贝类（如毛蚶、牡蛎）、蔬菜、水果等是常见传播方式；③密切接触传播：家庭内或托幼机构中通过手-口途径接触被病毒污染的物品传播。人群普遍易感，未感染过HAV且未接种疫苗者均为易感人群。我国甲肝流行呈现明显的年龄分布特征，20世纪90年代前以5-14岁儿童高发，近年来随着儿童疫苗覆盖率提升，成人（尤其是15-45岁）发病比例逐渐上升，部分地区出现家庭聚集性发病。二、临床表现与分型甲肝潜伏期为15-50天（平均30天），临床症状的轻重与患者年龄相关，儿童多表现为亚临床或无黄疸型，成人以黄疸型多见。根据临床表现，可分为以下类型：（一）急性黄疸型肝炎占临床病例的50%-70%，病程可分为三期：1.前驱期（黄疸前期）：持续1-10天（平均5-7天），起病急，主要表现为发热（多为低热，少数高热）、乏力、食欲减退、恶心、呕吐、厌油、腹胀、肝区隐痛等，部分患者出现腹泻或上呼吸道症状（如咳嗽、咽痛）。此期血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）已显著升高，但未出现黄疸。2.黄疸期：发热消退，尿色逐渐加深（呈浓茶色），继而出现巩膜、皮肤黄染（约1周达高峰）。黄疸出现后，消化道症状常有所缓解，但部分患者可出现皮肤瘙痒、大便颜色变浅（呈陶土色）。查体可见肝大（肋下1-3cm）、质软、有压痛及叩击痛，部分患者脾轻度肿大。血清总胆红素（TBil）＞17.1μmol/L，以结合胆红素升高为主；ALT、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）显著升高（可达正常上限的10-100倍）。3.恢复期：黄疸逐渐消退，症状减轻至消失，肝脾回缩，肝功能逐渐恢复正常。此期持续2-16周（平均1个月）。（二）急性无黄疸型肝炎约占30%-50%，症状轻，无明显黄疸，仅表现为乏力、食欲减退、腹胀等非特异性症状，部分患者无临床症状（亚临床型），仅实验室检查显示ALT升高。此型易被漏诊，是重要的传染源。（三）重型肝炎（肝衰竭）罕见（发生率＜1%），多见于老年人、孕妇、合并慢性肝病或免疫功能低下者。起病初期类似急性黄疸型肝炎，但病情迅速进展，出现以下表现：①极度乏力，严重消化道症状（频繁呕吐、腹胀）；②黄疸进行性加深（TBil每日上升＞17.1μmol/L或≥171μmol/L）；③肝性脑病（性格改变、行为异常、意识障碍）；④凝血功能障碍（国际标准化比值INR≥1.5或凝血酶原活动度PTA≤40%）；⑤肝脏进行性缩小。重型肝炎预后较差，死亡率可达30%-50%。（四）胆汁淤积型肝炎较少见，以肝内胆汁淤积为主要表现，黄疸持续时间长（＞3周），伴皮肤瘙痒、大便颜色变浅，血清TBil显著升高（以结合胆红素为主），γ-谷氨酰转移酶（GGT）、碱性磷酸酶（ALP）明显升高，ALT轻至中度升高。三、实验室检查（一）病原学检测1.抗-HAVIgM：感染后3-7天即可阳性，是早期诊断甲肝的特异性指标，阳性提示现症或近期感染（持续约3-6个月）。2.抗-HAVIgG：感染后2-3周出现，可终身存在，阳性提示既往感染或疫苗接种后免疫保护，不能用于急性期诊断。3.HAVRNA检测：采用实时荧光定量PCR检测血清或粪便中的HAVRNA，阳性提示病毒复制，主要用于早期诊断（抗-HAVIgM阴性的窗口期）或流行病学研究。（二）生化学检查1.肝功能：ALT、AST升高是反映肝细胞损伤的敏感指标，其中ALT升高更显著（常＞AST）；TBil升高提示黄疸型肝炎，结合胆红素占总胆红素的50%以上；ALP、GGT升高常见于胆汁淤积型肝炎。2.凝血功能：PTA≤40%或INR≥1.5是诊断重型肝炎的重要指标。（三）其他检查1.血常规：白细胞计数正常或偏低，淋巴细胞比例相对增高，部分患者可见异型淋巴细胞。2.影像学检查：超声检查可见肝脏回声增粗、肝大，胆囊壁水肿（黄疸期）；重型肝炎可见肝脏缩小。四、诊断与鉴别诊断（一）诊断标准1.临床诊断：有甲肝流行病学史（如病前2周内接触过甲肝患者、食用过生/半生贝类等），出现急性肝炎症状（乏力、食欲减退、尿黄等），伴ALT升高。2.确诊诊断：临床诊断基础上，抗-HAVIgM阳性或HAVRNA阳性。（二）鉴别诊断1.其他病毒性肝炎：乙型、丙型、戊型肝炎均可表现为急性肝炎，但抗-HAVIgM阴性，检测相应病毒标志物（如HBsAg、抗-HCV、抗-HEVIgM）可鉴别。2.药物性肝损伤：有明确用药史（如抗生素、抗肿瘤药、中药等），停药后肝功能多逐渐恢复，病原学检测无HAV感染证据。3.自身免疫性肝炎：多见于女性，血清免疫球蛋白（IgG）升高，抗核抗体（ANA）、抗平滑肌抗体（SMA）等自身抗体阳性，病程呈慢性化倾向。4.溶血性黄疸：有溶血诱因（如药物、感染、遗传因素），表现为贫血、网织红细胞升高，TBil以非结合胆红素为主，尿胆原阳性，尿胆红素阴性，肝功能（ALT、AST）多正常或轻度升高。五、治疗原则与措施甲肝为自限性疾病，尚无特异性抗病毒药物，治疗以支持治疗和对症治疗为主，重点是维持水、电解质平衡，保护肝细胞功能，预防并发症。（一）一般治疗1.休息与活动：急性期（症状明显、ALT显著升高时）应卧床休息，减少体力消耗；症状缓解、ALT降至正常2倍以下后可逐步增加活动量，但避免过度劳累，恢复期需避免剧烈运动3-6个月。2.饮食管理：给予清淡、易消化、高维生素饮食（如蔬菜、水果、全谷物），保证每日热量（25-30kcal/kg）和蛋白质（1-1.5g/kg）摄入（肝性脑病患者需限制蛋白质）；避免饮酒、高脂饮食及肝毒性药物（如对乙酰氨基酚、部分中药）。（二）对症治疗1.降酶护肝：ALT显著升高（＞5倍正常上限）时，可选用甘草酸制剂（如异甘草酸镁）、双环醇等药物，减轻肝细胞炎症；多烯磷脂酰胆碱可修复肝细胞膜，适用于各型肝炎。2.退黄治疗：黄疸型肝炎可选用腺苷蛋氨酸（改善胆汁代谢）、茵栀黄颗粒（中成药，需注意过敏反应）；胆汁淤积型肝炎可加用熊去氧胆酸（10-15mg/kg/d），促进胆汁排泄。3.支持治疗：恶心、呕吐严重者，静脉补充葡萄糖、维生素（B族、C）及电解质（氯化钾、氯化钠）；食欲极差者可短期使用肠内营养制剂（如短肽型营养剂）。（三）重型肝炎的救治需转入重症监护病房（ICU），多学科协作治疗：1.肝性脑病管理：限制蛋白质摄入（＜0.5g/kg/d），口服乳果糖（10-20ml，每日3次）酸化肠道，减少氨吸收；静脉应用门冬氨酸鸟氨酸（10-20g/d）降低血氨；出现脑水肿时，给予20%甘露醇（0.5-1g/kg）快速静脉滴注。2.凝血功能障碍：输注新鲜冰冻血浆（10-15ml/kg）、凝血酶原复合物（200-400U）补充凝血因子；血小板＜50×10⁹/L时输注血小板。3.人工肝支持治疗：推荐应用血浆置换（PE）或双重血浆分子吸附系统（DPMAS），清除体内毒素及炎症因子，为肝细胞再生争取时间。4.肝移植：经上述治疗无效、符合肝移植指征（如MELD评分＞30分）的患者，应及时评估并转诊至肝移植中心。六、特殊人群管理（一）儿童患者儿童甲肝多为亚临床或无黄疸型，症状不典型（以呕吐、腹痛、发热为主），易误诊为胃肠炎。治疗时需注意：①避免使用肝毒性药物（如阿司匹林，可能诱发Reye综合征）；②保证热量摄入（可给予口服补液盐预防脱水）；③密切监测ALT、TBil变化，警惕重型肝炎（虽罕见，但婴幼儿免疫功能不完善，需提高警惕）。（二）孕妇患者妊娠合并甲肝多发生于妊娠中晚期，病情易加重（可能与妊娠期间肝脏负担增加有关）。处理原则：①密切监测TBil、PTA及凝血功能，警惕重型肝炎；②避免使用可能影响胎儿的药物（如熊去氧胆酸妊娠期慎用，需权衡利弊）；③分娩方式无特殊禁忌（经阴道分娩或剖宫产），但需注意产程中避免过度体力消耗；④新生儿出生后无需特殊隔离，但母亲急性期应暂停母乳喂养（待症状消退、ALT正常后可恢复）。（三）老年患者老年人甲肝起病隐匿，常合并高血压、糖尿病等基础疾病，易发展为重型肝炎。治疗需注意：①个体化调整饮食（合并糖尿病者控制碳水化合物摄入）；②避免使用经肝脏代谢的药物（如地西泮、部分降糖药）；③加强并发症监测（如感染、电解质紊乱）。七、预防措施（一）控制传染源急性期患者需隔离至发病后3周（或症状消失、ALT正常）；托幼机构、学校等集体单位发现病例后，应及时报告疾控部门，对密切接触者进行医学观察45天（监测ALT及抗-HAVIgM）。（二）切断传播途径1.加强卫生监管：规范饮用水消毒（余氯≥0.3mg/L），禁止销售被污染的贝类及生食；2.个人卫生：养成“饭前便后洗手”习惯（用肥皂和流动水清洗至少20秒），避免生食、半生食；3.粪便管理：患者粪便需用含氯消毒剂（有效氯5000mg/L）消毒后再处理，防止污染环境。（三）保护易感人群1.主动免疫：甲肝疫苗是预防甲肝最有效的措施。我国推荐儿童18月龄接种1剂甲肝灭活疫苗（HepA-I）或1剂甲肝减毒活疫苗（HepA-L），灭活疫苗需间隔6-12个月接种第2剂以获得长期保护（保护率＞95%，抗体持续15年以上）。高危人群（如餐饮从业人员、医护人员、经常外出旅行者）未接种疫苗者应补种。2.被动免疫：对未接种疫苗的HAV暴露者（如密切接触患者、食用污染食物后），应在暴露后2周内注射人免疫球蛋白（0.02-0.05ml/kg