中国痛风及高尿酸血症诊疗指南（2025年版）

中国痛风及高尿酸血症诊疗指南（2025年版）痛风及高尿酸血症（HUA）是我国常见的代谢性疾病，其发病与尿酸代谢异常、炎症反应及多系统损伤密切相关。近年来，随着我国居民生活方式改变及人口老龄化加剧，疾病流行病学特征呈现显著变化，临床诊疗需求持续升级。基于最新循证医学证据及国内临床实践特点，本指南聚焦以下核心内容，旨在为规范化诊疗提供科学依据。一、流行病学与疾病负担我国痛风及高尿酸血症患病率呈快速上升趋势，最新流行病学调查显示，HUA总体患病率约为13.3%，痛风患病率约为1.1%，其中男性高于女性（男性HUA患病率约19.1%，女性约7.9%），且发病年龄呈现年轻化特征（<40岁患者占比近30%）。地域分布上，东部沿海地区、经济发达城市及高原地区患病率较高，与饮食结构（高嘌呤饮食、酒精摄入）、肥胖（BMI≥28者患病率是正常体重者的2.3倍）及代谢性疾病（如糖尿病、高血压）高发密切相关。疾病负担方面，痛风患者年平均医疗支出约为非痛风人群的2.5倍，且关节功能障碍、肾脏损伤及心血管事件风险显著增加，已成为影响我国居民健康的重要公共卫生问题。二、发病机制与病理生理尿酸代谢失衡是核心病理基础，涉及尿酸生成过多（占比约10%）或排泄减少（占比约90%）。尿酸生成主要由黄嘌呤氧化酶（XOD）催化，编码XOD的基因多态性（如ALOX12基因）可影响酶活性；尿酸排泄则依赖肾脏（约70%）和肠道（约30%），关键转运蛋白包括URAT1（SLC22A12）、GLUT9（SLC2A9）及ABCG2等，其中SLC2A9基因rs11722228多态性与肾尿酸排泄减少显著相关。炎症反应是痛风急性发作的关键环节，尿酸单钠晶体（MSU）沉积于关节及周围组织后，通过激活NLRP3炎症小体，诱导IL-1β、IL-6等促炎因子释放，引发剧烈炎症反应。此外，持续高尿酸血症可通过氧化应激、内皮功能障碍及肾间质损伤，加速心血管疾病（CVD）、慢性肾脏病（CKD）及代谢综合征进展，形成“高尿酸-多器官损伤”恶性循环。三、诊断标准与评估（一）诊断要点1.高尿酸血症：正常嘌呤饮食下，非同日2次空腹血尿酸（SUA）>420μmol/L（男性及绝经后女性）或>360μmol/L（绝经前女性）。需注意急性发作期SUA可能正常，建议在发作缓解2周后复查。2.痛风：具备以下任意1项可诊断：①关节液或痛风石中检出MSU晶体（金标准）；②符合2020年ACR/EULAR痛风分类标准（总分≥8分），包括关节受累特征（发作部位、起病速度）、SUA水平、影像学证据（双能CT或超声显示MSU沉积）及痛风石存在。（二）辅助检查1.影像学：双能CT（DECT）可早期检测关节内MSU沉积（敏感度85%，特异度95%），超声“双轨征”（软骨表面强回声线）对关节受累具有提示意义；X线检查在慢性期可见“穿凿样”骨破坏。2.实验室：除SUA外，需常规检测肾功能（血肌酐、估算肾小球滤过率eGFR）、血糖、血脂及炎症指标（CRP、ESR）；伴肾结石者需行尿尿酸检测（24小时尿尿酸>6.8mmol为生成过多型）；使用别嘌醇前推荐检测HLA-B5801（汉族人群阳性率约6%-8%，可预测严重皮肤不良反应）。（三）风险分层与多器官评估根据SUA水平、痛风发作频率（≥2次/年为频繁发作）、痛风石存在、合并症（CKD≥3期、CVD、糖尿病）及治疗史，将患者分为低危、中危、高危三层。需重点评估：①肾脏：尿蛋白、eGFR、肾脏超声（肾结石）；②心血管：血压、心电图、颈动脉超声（斑块）；③代谢：BMI、腰围、空腹血糖及胰岛素抵抗指标（HOMA-IR）。四、治疗策略（一）急性发作期目标为快速缓解疼痛，推荐在发作24小时内启动治疗。1.一线药物：①非甾体抗炎药（NSAIDs）：优先选择选择性COX-2抑制剂（如塞来昔布，200mgbid），合并CVD者需评估心血管风险，避免使用萘普生；②秋水仙碱：小剂量方案（首剂1mg，1小时后0.5mg，之后0.5mgqd-bid），eGFR<30ml/min时减量至0.5mgqod；③糖皮质激素：用于NSAIDs/秋水仙碱禁忌或无效者，口服泼尼松0.5mg/kg/d（≤10天），或关节腔注射曲安奈德（20-40mg/关节）。2.新型药物：IL-1β抑制剂（如卡那单抗）推荐用于难治性急性发作（200mg单次皮下注射），但需注意感染风险。（二）间歇期与慢性期（降尿酸治疗，ULT）ULT是预防复发、减少器官损伤的核心，需在急性发作缓解2-4周后启动（已用抗炎药物者可提前）。1.治疗目标：无痛风石者SUA<360μmol/L，有痛风石或频繁发作者<300μmol/L（不建议<180μmol/L）。2.药物选择：-抑制尿酸生成药：别嘌醇（起始50mgqd，2-4周递增至目标剂量，eGFR<60ml/min时减量），HLA-B5801阳性者禁用；非布司他（起始20mgqd，eGFR≥30ml/min可用，CVD患者需谨慎，推荐SUA目标<360μmol/L时使用最低有效剂量）。-促进尿酸排泄药：苯溴马隆（起始25mgqd，1-2周后递增至50-100mgqd），适用于尿酸排泄减少型（24小时尿尿酸≤6.8mmol），禁用于肾结石（尤其是尿酸结石）、eGFR<30ml/min及妊娠哺乳期。-新型药物：拉布立酶（重组尿酸氧化酶）用于难治性高尿酸血症（如肿瘤溶解综合征），需注意过敏反应；佩戈洛酶（聚乙二醇化尿酸酶）适用于传统ULT无效的慢性痛风（每2周8mg静脉注射）。3.联合治疗：单药未达标时，可联用别嘌醇+苯溴马隆（需监测肾功能），或非布司他+低剂量苯溴马隆（eGFR≥60ml/min）。4.预防发作：ULT初期3-6个月需联用预防药物（秋水仙碱0.5mgqd-bid，或低剂量NSAIDs），直至SUA稳定达标且无发作。（三）痛风石与关节损伤管理痛风石直径>1.5cm、影响关节功能或皮肤破溃者，建议手术切除；较小痛风石可通过持续ULT（SUA<300μmol/L）促进溶解（通常需6-24个月）。慢性关节炎伴严重关节畸形者，可考虑关节置换术。五、综合管理与随访（一）生活方式干预1.饮食：限制高嘌呤食物（如动物内脏、浓肉汤、带壳海鲜），鼓励低嘌呤饮食（蔬菜、低脂乳制品、全谷物）；控制酒精（尤其是啤酒、烈酒）及果糖（含糖饮料、果汁）摄入；每日饮水≥2000ml（心肾功能正常者）。2.运动与体重：规律中等强度有氧运动（每周≥150分钟），避免剧烈运动；肥胖者（BMI≥28）需减重（目标体重下降5%-10%）。3.其他：避免受凉、关节损伤及使用升高SUA的药物（如噻嗪类利尿剂、小剂量阿司匹林）。（二）合并症管理1.CKD：优先选择非布司他（eGFR≥30ml/min）或低剂量别嘌醇（eGFR<60ml/min时≤100mg/d），避免苯溴马隆（eGFR<30ml/min禁用）；控制血压（目标<130/80mmHg，优选ARB/ACEI），纠正贫血及电解质紊乱。2.CVD：非布司他需谨慎用于中高危CVD患者（如心肌梗死史），优先选择别嘌醇；控制血脂（LDL-C<1.8mmol/L），抗血小板治疗（无禁忌者联用阿司匹林需小剂量75-100mg/d）。3.糖尿病：SUA目标<360μmol/L，避免使用胰岛素增敏剂（如吡格列酮可能升高SUA），优选SGLT-2抑制剂（如达格列净，可降低SUA30-50μmol/L）。（三）随访方案1.初期（ULT启动3个月内）：每2-4周检测SUA，调整药物剂量；每月评估症状、药物不良反应（如肝功能、肾功能）及依从性。2.稳定期（SUA达标后）：每3-6个月检测SUA，每年评估关节功能（超声/DECT）、肾功能、CVD风险（如颈动脉超声、心电图）及代谢指标（血糖、血脂）。3.患者教育：通过医患沟通、科普手册或数字化平台（如APP），提高患者对疾病危害、治疗目标及生活方式调整的认知，增强用药依从性。六、特殊人群管理1.老年人（≥65岁）：多合并CKD、CVD，ULT需低剂量起始（如别嘌醇50mgqd），密切监测肾功能及药物相互作用（如华法林、地高辛）；急性发作期优先选择小剂量秋水仙碱或关节腔注射激素，避免NSAIDs增加胃肠道/心血管风险。2.孕妇及哺乳期：HUA通常无需治疗（妊娠中晚期SUA可生理性升高）；痛风急性发作首选关节腔注射激素，避免秋水仙碱及NSAIDs（妊娠晚期禁用）。3.儿童及青少年：HUA多与肥胖、遗传（如Lesch-Nyhan综合征）相关，需排查继发性因素（如血液病、药物）；ULT仅用于痛风发作或严重高尿酸