中医外科疾病的挂线、结扎技术

药线疗法与挂线疗法

在中医外科中的临床应用周朝医学分科疾医疡医食医兽医糖尿病湿性坏疽糖尿病足干性坏疽下肢静脉曲张微创手术一、概念药线：药线俗称纸捻或药捻，大多采用桑皮纸，也可应用丝绵纸或拷贝纸等。按临床实际需要，将纸裁成宽窄长短适度，搓成大小长短不同线形药线备用。注意：药线插入疮口中，应留出一小部分在疮口之外，并应将留出的药线末端向疮口侧方向下方折放，再以膏药或油膏盖贴固定。如脓水已尽，流出淡黄色黏稠液体时，即使脓腔尚深，也不可再插药线，否则影响收口的时间。挂线：挂线疗法由中医传统的药线引流创新发展而来，将祛腐生肌药物掺于丝线或纱条上，用球头银丝探针导引，贯穿于窦瘘中，通过每日来回拖拉摩擦，将药物置于管腔内，并全方位刺激窦瘘管壁，以调整局部功能，从而促进伤口愈合。二、药线疗法的作用刺激局部组织产生炎性反应，引起纤维化，使周围组织粘连固定；使管腔内产生大量纤维蛋白原的作用，起到“生肌”之效。有利于换药引流，减少创面的感染。三、挂线疗法的特点组织损伤小、创面愈合快瘢痕小、痛苦少缩短疗程、提高疗效引流通畅为度，一般不必将变性组织完全清除，即基于中医学“腐脱肌生”创面修复理论，又结合了“微创”治疗理念。四、具体操作方法1.药线引流术1.1外粘药物法1.2内裹药物法2.隧道拖线术外粘药物法分有两种一种是将搓成的纸线，临用时放在油中或水中润湿，蘸药插入疮口；另一种是预先用白及汁与药和匀，黏附在纸线上，候干存贮，随时取用。目前大多采用前法。外粘药物，多用含有升丹成分的方剂或黑虎丹等，因它有提脓去腐的作用，故适用于溃疡疮口过深过小，脓水不易排出者。

内裹药物法将药物预先放在纸内，裹好搓成线状备用。内裹药物，多用白降丹、枯痔散等，因其具有腐蚀化管的作用，故适用于溃疡已成瘘管或窦道者。隧道式拖线术

用银质球头探针将10股医用丝线引入主瘘管内，两端打结，使之呈圆环状，状态松弛。术毕次日起换药，一天2次，将九一丹掺于丝线上缓慢拖入瘘管，蚀管10～14天，待引流创面无明显脓性分泌物后，采用“分批撤线法”撤除丝线。自撤线之日起，配合“垫棉压迫法”，直至创面愈合。五、一般临床应用范围药线疗法多应用于化脓性淋巴结炎、急性蜂窝织炎、急性乳腺炎、化脓性骨髓炎、及骨关结核并发冷脓肿等方面。挂线疗法已被广泛应用于各类体表复杂性瘘管，如复杂性肛瘘、乳房部复杂瘘管（包括浆细胞性乳腺炎瘘管）以及各种创伤造成的瘘管治疗。六、常见的具体临床应用重症有头疽外科手术后窦瘘不愈复杂性浆细胞性乳腺炎单纯性肛瘘1、重症有头疽

临床上重视局部辨证，根据疾病不同阶段采用不同阶外治处理。初期用金黄膏或千锤膏外敷；中期可作“十”字或“++”字形切开手术，予八二丹掺疮口，脓液蓄积，引流不畅，用药线蘸五五丹或药线蘸八二丹插入疮口，蚀脓引流。后期以生肌散掺疮口，外敷白玉膏。若疮口有空腔，可用垫棉法加压包扎。2、外科手术后窦瘘不愈

近年来各种手术后伤口不愈合并形成窦瘘的病例日益增多，其中伤口绿脓杆菌、耐药金黄葡萄球菌感染比例较高，治疗困难。中医采取中药灌注加药线疗法既继承了传统的药捻法达到祛腐化瘀生肌引流的作用，又创新发展了药捻疗法使好多原来药捻法不能治疗的术后窦瘘成为可治之症。3、复杂性浆细胞性乳腺炎复杂性浆细胞性乳腺炎病变范围大，有多个脓灶，手术创伤比较大。若应用切开加拖线疗法治疗此类疾病，则具有损伤范围小，痛苦少，复发率低，最大限度保持乳房外形等优点，患者易于接受。4、单纯性肛瘘临床上手术是治疗肛瘘的主要手段，而通过合理处理内外口及隧道式拖线的脱线疗法也达到了良好的治疗目的。以银质球头探针自外口探入，如外口暂时闭塞可稍行切开。探明内口位置后，贯通内外口，以硬匙清除瘘管内坏死组织。用银质球头探针将10股医用丝线引入主瘘管内，两端打结，使之呈圆环状，状态松弛。术毕次日起换药，一天2次，将九一丹掺于丝线上缓慢拖入瘘管，蚀管10~14天，待引流创面无明显脓性分泌物后，采用“分批撤线法”撤除丝线。自撤线之日起，配合“垫棉压迫法”，直至创面愈合。该术式不直接切开皮肤，不会切除过多周围组织，有效保护了肛门直肠的正常形态和功能完整，并缩短了治愈时间。

病例1病例2病例3病例4痔弹力线套扎治疗23

直肠与肛管的解剖结构直肠肛管齿状线肛乳头直肠末端血管结缔组织（称为肛垫或血管垫）肛管末端的血管结缔组织24

直肠与肛管的神经支配自主神经支配没有痛觉躯体神经支配痛觉敏锐移行区痛觉迟钝25

痔疮的发病机理

静脉曲张理论：

痔是直肠下端或肛管的末梢静脉发生迂曲、扩张而形成的隆起静脉团。

肛垫下移理论：当肛垫发生松弛、断裂、肥大、脱垂时，遂并发静脉丛瘀血、曲张，并逐渐形成痔。26

什么是胶圈套扎？应用适当的器械，在齿状线上方1.5cm

适当的位置，将痔块基底部的粘膜和粘膜下层组织以橡胶圈进行套扎。27

胶圈套扎的治疗原理？套扎后粘膜皱缩，肛垫上提。局部炎症反应致使粘膜、粘膜下层与浅肌层粘连，肛垫固定于较高位置。减少静脉倒流，减少痔的瘀血肥大或血流淤滞，使痔块萎缩。静脉倒流减少，使出血容易控制。28

胶圈套扎－传统方法需局部麻醉；容易发生“误操作”和“并发症”。器械简陋，费时，费力，操作困难手术人员需2～3人29

日本的套扎器械30

德国的套扎器械痔块组织抽吸式套扎器31

自动痔疮套扎器－

第一代我国的专利技术－2000年开始研发，2003年申报专利32

连发式痔疮套扎器－

第二代2008年的改进产品33

万向发射头痔疮套扎器－

第三代2010年的改进产品万向发射头34

配套使用的肛窥器35

自动痔疮套扎术RuiyunProcedureforHemorrhoids,RPH36

连发式痔疮套扎器－构造绕线轮负压接口枪口发射头与胶圈负压释放开关1.枪柄2.枪体3.枪管37

连发式痔疮套扎器－构造38

自动痔疮套扎术（RPH）－手术步骤窥视、消毒吸引，转轮套扎、释放-取膝胸位侧卧位或截石位，术野常规消毒。-插入肛窥器，消毒直肠与肛管，显露齿状线和内痔块。-经肛窥器置入枪管并对准目标，在负压抽吸下组织被吸入枪管内。-当负压值达到-0.08至-0.1MPa，转动绕线轮。-准确转动绕线轮360度，释放胶圈。-打开负压释放开关，释放被套扎的组织(约食指尖大小）。39

40

万向发射头－可调节套扎角度临床优越性：痔块套扎的准确性、可靠性与牢固性疗效2.误操作胶圈过早脱落和出血并发症特色与创新：消除操作盲区，提高套扎的准确性41

痔上粘膜套扎法

RPH－基本套扎法痔块基底套扎法

痔块基底套扎法：套扎痔块基底部的粘膜(距齿状线约1.5～2cm)

痔上粘膜套扎法：套扎痔块上方的粘膜(位于齿状线以上3～4cm)42

倒三角套扎法串联式套扎法

RPH－联合套扎法两种联合方法串联式套扎法倒三角套扎法联合套扎法：痔块基底套扎法＋痔上粘膜套扎法43

举例：环形混合痔，5～6点脱垂严重9点1～2点5～6点膝胸位44

RPH－套扎＋注射方法：于被套扎的组织球内注射“10％高渗盐水＋2％利多卡因混合液”2～3ml优点：①防止胶圈滑脱；②加速血管闭塞与机化；③促进痔块萎缩与脱落；④减轻坠胀感和急便感45

自动痔疮套扎术（RPH）－适应症各期内痔混合痔对PPH或其他疗法治疗后痔块或肛垫回缩不全者直肠息肉、直肠血管瘤(血管畸形)等直肠粘膜脱垂、直肠前突46

自动痔疮套扎术（RPH）－优点自动化，省时，省力，实用，简便；单人即可完成操作；耗时仅5～10分钟；无需麻醉，无需住院，价格便宜；痛苦轻微，并发症罕见。术后不遗留瘢痕，不破坏直肠与肛管的结构和外观，为后续治疗带来极大便利。47

几个问题SomeQuestion48

为什么不直接套痔疮？

套痔疮＝套肛垫，损害肛门闭合与排便功能；

套痔疮，离齿状线太近，易引起剧烈坠胀和急便感；

痔核组织非常脆弱，血管丰富，常合并炎症，愈合能力较差，易出血。49

不套痔疮，为什么能治疗痔疮？套扎后粘膜皱缩，肛垫上提。局部炎症反应致使粘膜、粘膜下层与浅肌层粘连，肛垫固定于较高位置。减少静脉倒流，减少痔的瘀血肥大或血流淤滞，使痔块萎缩。静脉倒流减少，容易控制出血。*一句话，治疗原理与PPH类似50

“套扎”究竟痛不痛？不痛，主要是坠胀感或急便感，程度因人而异（越靠近齿状线越明显）；强烈建议联合采用“套扎＋注射”，可明显减轻坠胀感和急便感当然，如套住齿状线，可引起剧烈胀痛。51

“套扎”会不会引起出血？传统套扎：术后出血率0.8％～15％①②RPH：术后出血率0.3％～2％套扎＋注射：术后出血率0为什么不容易出血：套扎后血管闭塞机化，痔块萎缩脱落，底部一边脱落一边愈合（肠道粘膜的生长速度很快）①SalvatiEP.DisColonRectum,1999Aug;42(8):989-993②ArmstrongDN.DiscolonRectum,2003,46:179-185.52

“套扎”后出血的原因(1)原因很多，但主要原因是：因胶圈套扎不紧，致使痔块坏死脱落后，被套扎组织基底部的血管未能及时闭塞和机化。1.胶圈质量：胶圈扎得不紧，血管未能闭塞和机化；2.组织套得太少：组织太少，胶圈扎不紧；3.套扎位置太低：位置越低，张力越高，吸入组织越少4.相邻套扎点离得太近：道理同上5.操作失误：反复抽动或转动肛窥器致胶圈外移，松脱肌层血管肠壁痔块胶圈胶圈套扎不紧的原因：53

“套扎”后出血的原因(2)直接套扎痔疮：痔组织脆弱，血管丰富，愈合能力差，且常合并有炎症；患者原因：(1)凝血功能差；（2)便秘、腹泻、饮酒、进食辛辣、局部感染、糖尿病等其他原因：54

胶圈何时脱落？出血危险期？一般为6～8天，少数3～5天；以上时间为出血的危险期，注意告知患者。原因可能是胶圈脱落出血；也可能为原痔疮出血。也有2周以后发生出血的个案，原因多为术后感染或饮食不节。55

哪些类型的痔疮可采用RPH？

各种内痔和混合痔都是RPH的适应症；混合痔施行RPH后，其外痔部分一般不用处理（只有巨大外痔、炎性外痔和血栓性外痔才需手术切除）；环形脱垂性痔疮照样可采用RPH，只是治疗次数需增加(每月一