口腔牙科门诊医疗服务合同

《口腔牙科门诊医疗服务合同》

甲方（患者/委托人）：

姓名：［患者姓名］

性别：［患者性别］

出生日期：［出生年月日］

地址：［详细居住地址］

联系电话：［电话号码］

身份证号码：［身份证号］

乙方（口腔牙科门诊）：

名称：［门诊名称］

法定代表人：［门诊负责人姓名］

地址：［门诊地址］

联系电话：［门诊联系电话］

医疗机构执业许可证编号：［许可证编号］

鉴于甲方需要口腔牙科医疗服务，乙方具备提供口腔牙科医疗服务的

专业资质和能力，双方经友好协商，依据《中华人民共和国民法

典》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规的规定，就乙方为甲方

提供口腔牙科门诊医疗服务事宜达成如下合同：

一、服务内容

1.初诊检查与诊断

-乙方应安排专业的口腔医生对甲方进行全面的口腔检查，包括

但不限于牙齿检查（蹒齿、牙髓炎、根尖周炎、牙周炎等情况的检

查）、口腔黏膜检查、颌面部检查等。

-根据检查结果，医生应向甲方详细解释病情、病因、可能的治

疗方案以及每种方案的预期效果、风险、费用等情况。

2.治疗服务

-甲方同意接受乙方提供的以下口腔牙科治疗服务（根据实际情

况勾选或填写）：

-［］耦齿填充（补牙）：对甲方口腔内患踽齿的牙齿进行去

腐、消毒、填充等操作，使用的填充材料为［具体材料名称］。

-口根管治疗：针对患有牙髓炎或根尖周炎的牙齿，进行根

管预备、消毒、充填等系列操作，预计治疗疗程为凶次。

-［］拔牙：拔除甲方口腔内无法保留或需要拔除的牙齿（具

体牙位：［如左上智齿等］）,拔牙后乙方应告知甲方相应的注意事项,

如止血、抗感染等。

-［］牙周治疗：包括牙周洁治（洗牙）、刮治等操作，以清

除牙齿表面和牙周袋内的牙石、菌斑，改善牙周健康状况。

-［］牙齿修复：如制作并安装假牙（活动假牙、固定假牙或

种植牙等），假牙的类型、材质、价格等详细信息为［具体说明］。

-［］正畸治疗.：采用［如金属托槽矫正、隐形矫正等具体矫正

方法］对甲方排列不齐的牙齿进行矫正，预计治疗周期为凶个月至凶

年，期间甲方需按照乙方要求定期复诊。

-［］其他治疗服务：［详细说明其他口腔牙科治疗服务内容］

3.复诊与随访

-在完成首次治疗后，根据甲方的病情和治疗方案，乙方应安排

甲方进行复诊。乙方应提前通知甲方复诊的时间、地点及注意事项。

-对于某些特定的治疗（如正畸治疗、复杂的牙周病治疗等），

乙方可能需要对甲方进行随访，了解治疗后的恢复情况，甲方应积极

配合。

二、医疗费用

1.费用标准

-乙方应按照物价部门核准的收费标准收取医疗费用。各项口腔

牙科医疗服务的收费明细如下：

-初诊检查费：人民币凶元。

-具体治疗项目费用：

-如龈齿填充每颗牙凶元（根据牙齿位置、填充材料等

因素可能有所不同）。

-根管治疗每颗牙凶元（根据根管数量、复杂程度等调

整）。

现不可预见的情况（如病情变化、治疗难度增加等），导致费用发生

变化时，乙方应及时告知甲方，并说明费用调整的原因和金额。

三、双方权利与义务

（一）甲方权利与义务

1.权利

-有权要求乙方按照医疗行业规范和本合同约定提供口腔牙科医

疗服务。

-有权了解自己的病情、治疗方案、风险、预后以及医疗费用等

相关信息，并要求乙方作出详细解释。

-在乙方的医疗行为存在过错或违反本合同约定时，有权要求乙

方承担相应的责任，包括但不限于赔偿损失、继续履行治疗义务等。

2.义务

-如实向乙方陈述自己的健康状况、病史（包括但不限于过敏

史、家族遗传病史、既往口腔疾病史等）、正在接受的其他治疗等信

息，以便乙方准确诊断和制定治疗方案。

-按照乙方的要求按时接受检查、治疗和复诊，遵守乙方的医疗

秩序和规章制度。

-在接受治疗前或按照乙方规定的时间支付医疗费用。

（二）乙方权利与义务

1.权利

-根据本合同约定，收取甲方的医疗费用。

-在甲方未按照本合同约定支付医疗费用时;有权暂停或终止对

甲方的医疗服务（但应确保已进行的治疗的安全性和后续处理的告知

义务），并要求甲方支付拖欠的费用及按照规定承担违约责任。

-在甲方不配合治疗（如不按时复诊、不遵守医嘱等）的情况

下，有权根据实际情况调整治疗方案或终止治疗，且不承担因甲方不

配合而导致的不良后果，但应提前告知甲方相应的风险和责任。

2.义务

-按照国家医疗卫生法律法规、口腔医学行业规范以及本合同约

定，为甲方提供专业、安全、有效的口腔牙科医疗服务。

-向甲方详细解释病情、治疗方案、风险、预后以及医疗费用等

相关信息，确保甲方在充分知情的情况下做出治疗决策。

-保护甲方的隐私信息，未经甲方书面同意，不得将甲方的病

情、个人信息等透露给任何第三方（法律法规另有规定的除外）。

-为甲方建立医疗档案，详细记录甲方的病情、检查结果、治疗

过程、用药情况等信息，保存期限按照相关法律法规的规定执行。

四、医疗风险与免责条款

1.医疗风险告知

-乙方应在治疗前向甲方充分告知口腔牙科治疗可能存在的风

险，如治疗过程中的疼痛、出血、感染、牙齿折断、牙髓坏死、治疗

效果不理想、正畸治疗后的复发等风险，以及可能需要进行的后续治

疗。甲方应在充分理解这些风险的基础上决定是否接受治疗。

2.免责情形

-因甲方隐瞒病史、不配合治疗（包括但不限于不按时服药、不

遵守医嘱、自行中断治疗等）导致的不良后果，乙方小承担责任。

-在现有医疗技术水平下难以避免的并发症或不可预见、不可避

免的不良后果，乙方不承担责任，但乙方应在出现此类情况时及时采

取相应的措施进行处理，减轻损害程度，并向甲方作出合理的解释。

五、合同变更与解除

1.合同变更

-在治疗过程中，若因甲方病情变化或其他合理原因需要变更治

疗方案或合同其他条款时，乙方应与甲方进行充分协商，并签订书面

的变更协议。变更协议作为本合同的组成部分，与本合同具有同等法

律效力。

2.合同解除

-若甲方在治疗过程中要求解除合同，应提前通知乙方。乙方应

根据甲方已接受的治疗情况进行结算，甲方应按照结算金额支付相应

的医疗费用。如甲方的解除行为给乙方造成损失的（如已准备的特殊

治疗材料等），甲方应承担赔偿责任。

-若乙方在治疗过程中发现存在不宜继续为甲方提供治疗服务的

情形（如医疗技术限制、不可抗力等），乙方应及时通知甲方，并协

助甲方转至其他合适的医疗机构继续治疗。乙方应根据甲方已接受的

治疗情况进行结算，多退少补。

六、违约责任

1.如果甲方未按照本合同约定支付医疗费用，每逾期一天，应按照未

支付金额的凶％向乙方支付逾期违约金；逾期超过凶天的，乙方有权

暂停或终止医疗服务，并要求甲方支付拖欠的费用及违约金（违约金

按照未支付金额的凶％计算）。

2.如果乙方未按照本合同约定提供医疗服务，如未履行告知义务、治

疗过程中存在医疗过错等，乙方应承担违约责任。乙方应根据甲方的

实际损失进行赔偿，包括但不限于直接经济损失（如额外的医疗费

用）、间接经济损失（如误工费、交通费等）以及精神损害抚慰金

（如因乙方过错导致甲方遭受严重精神痛苦时）。

3.任何一方违反本合同的保密条款，应向对方支付相当于医疗费用总

额凶％的违约金，并赔偿对方因此遭受的损失。

七、争议解决

木合同履行过程中如发生争议，双方应首先友好协商解决；协商不成

的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。

八、其他条款

1,本合同自双方签字（盖章）之日起生效，一式两份，双