宫外孕临床鉴别诊断及治疗综合

宫(Gong)外孕

第一页，共三十七页。概(Gai)述正常妊(Ren)娠受精卵着床于子宫体腔的内膜异位妊娠受精卵着床于子宫体腔以外输卵管妊娠，卵巢妊娠腹腔妊娠，阔韧带妊娠子宫颈妊娠宫外孕第二页，共三十七页。病(Bing)因输卵管炎症输卵管手术输卵管发育不(Bu)良或功能异常输卵管周围肿瘤受精卵游走放置宫内节育器子宫内膜异位症

影响受精卵在输卵管中正常运行使受精卵发育增大着床于对侧输卵管本身并不增加发生率避孕失败时发生率高增加发生率第三页，共三十七页。病(Bing)理发生部位：壶腹部最多，其次为峡部变化与结局：1.输卵管(Guan)妊娠流产：多见于壶腹部妊娠，发病多在妊娠8～12周2.输卵管妊娠破裂：多见于峡部妊娠，发病多在妊娠6周3.继发性妊娠：极少发生，输卵管妊娠流产或破裂后，存活胚胎的绒毛组织种植到腹腔或阔韧带内，继续生长发育子宫变化：同正常妊娠以上均可导致囊胚排入腹腔及输卵管出血第四页，共三十七页。临床(Chuang)表现1.症状(Zhuang)：停经：多有6-8周停经。腹痛：宫外孕患者就诊的主要症状。阴道流血：胎死后，有不规则阴道出血。晕厥与休克：与出血量及腹痛有关。腹腔包块：若破裂形成血肿时间久，血肿与周围组织粘连形成包块。第五页，共三十七页。1）.破裂前：一侧下腹部隐痛或酸胀感2）.破裂时：突发一侧下腹部撕裂样疼痛，常伴有恶心、呕吐。

a.当血液局限于病变区，主要为下腹部疼痛。

b.当血液积聚于直肠子宫陷凹，有肛门坠胀感

c.当血液流向全腹，疼痛向全腹扩散，刺激膈肌可引起(Qi)肩胛部放射性疼痛

第六页，共三十七页。2.体征一般情况：贫血貌，面色苍白，脉细而快，血压下降体温无明显变化腹部检查：破裂前：无明显体征破裂出血：下腹部明显压痛(Tong)及反跳痛(Tong)大量出血：移动性浊音

第七页，共三十七页。盆腔检查：

阴道常有少量血液。未破裂时：子宫略大略软，输卵管胀大有压痛破裂后：阴道后穹饱满，宫颈举痛明显，子宫有漂(Piao)浮感。第八页，共三十七页。破裂(Lie)前诊断临床症状不明显，往往需要辅助检查，应注意检测

1.早期异位妊娠的超声表现：

二维超声：子宫偏大或正常,内膜厚9～21mm,平均厚(15±6)mm，宫内无典型孕囊,附件区不均质包块内见孕囊,囊内有(You)或无卵黄囊、胚芽及原始心管搏动,有孕囊壁(图1)。彩色多普勒能量图（CDE）:孕囊周围见环状血流,血流充盈不饱满,轮廓线不光滑(图2)。脉冲多普勒（PW）:环状血流处呈低阻力型动脉频谱,RI0.48±0.05(图3)。第九页，共三十七页。2.妊娠试验：早期诊断宫外(Wai)孕的重要方法血Β-hCG灵敏度高，尿Β-hCG简便、快速。一般宫外孕Β-hCG水平低于正常妊娠：

Β-hCG水平越高，反映绒毛发育良好，滋养叶细胞分泌功能旺盛，绒毛侵蚀能力强，易致输卵管破裂。第十页，共三十七页。3.腹腔镜适用于异位妊娠未破裂的早期患者，并适用于原因不明的急腹症鉴别可见一侧输卵管肿大，呈蓝紫色，腹腔内无内出血(Xue)或少量血(Xue)。第十一页，共三十七页。破裂(Lie)后诊断

1.典型临床表现

2.辅助诊断：

HCG测定超声(Sheng)诊断阴道后穹隆穿刺(需与黄体破裂鉴别)腹腔镜检查子宫内膜病理检查（少用）第十二页，共三十七页。鉴别(Bie)诊断流产：阴道出血(Xue)量现少后多，宫口稍开，后穹窿穿刺阴性。若病史不典型,症状不明显的病例,特别是孕6周前B超不易发现孕囊,而异位妊娠出现的假孕囊和蜕膜管型,在B超检查时易与宫内妊娠混淆造成误诊。有研究表明可根据先兆流产比正常早孕的血清孕酮低鉴别。第十三页，共三十七页。急性盆(Pen)腔炎急性盆腔炎诊断的主要依据:生育期妇女,近期曾有不洁同房史或宫腔手术史;逐渐出现的持续性下腹痛伴有白带增多或脓性白带、发热;腹部有压痛,反跳痛,重者可伴有肌紧张;妇科检查可见阴道或宫颈口脓性白带,子宫、宫旁或附件区压痛明显或扪及边界不清的包块。阴道、宫颈、后穹隆穿刺液病原学检查可明确诊断。根据有否停经史、后穹隆穿刺液的性状、血常规各项指标和血hCG检查结果可与异位妊娠相鉴别。对反复发作、治疗效果差的病例作腹腔镜检查既可明确炎症(Zheng)部位,又可取病变处分泌物进行检测。第十四页，共三十七页。黄体(Ti)破裂

黄体破裂出血(Xue)多发生在月经周期第20～26d,大都无闭经史,亦有月经延迟现象,多为2周内。本症多有腹痛前同房史,因内出血较异位妊娠少,一般不出现晕厥,休克,且hCG阴性。第十五页，共三十七页。卵(Luan)巢囊肿蒂破裂

无阴道出血，盆腔卵巢肿块边缘清晰，蒂部触痛明显，Β-hCG阴性。B超见一侧附件低回声(Sheng)区，边缘清晰，有条索状蒂。第十六页，共三十七页。急性阑(Lan)尾炎：是最易与妇科急腹症混淆的外科疾病。转移性右下腹痛：急性阑尾炎的腹痛常从脐周或剑下开始,6h左右转至右下腹,伴有较明显的厌食、呕吐、发热;其(Qi)右下腹局限而固定的压痛点有重要的诊断意义。CRP测定第十七页，共三十七页。其他外科(Ke)急腹症肠梗阻：痛吐胀闭。消化道穿孔：可有消化道溃疡史。典型症状为突发腹痛迅速波及全腹，明显抚摸刺激(Ji)征。立位腹平片膈下新月影。急性胆囊炎：血象升高，突发右上腹疼痛向右肩部及肩胛部放射，胆囊结石病史。胆囊点压痛，Murphy征阳性。急性胰腺炎：起病急骤，多有暴饮暴食史。突发上腹部剧痛，向腰背部放射，常有束带感。血清淀粉酶高。第十八页，共三十七页。腹部(Bu)卒中

即自发性腹腔内血管破裂症。以腹腔内自发性出血为其特征,预后恶劣。当病人出现突发性腹部疼痛(Tong),迅即出现休克或内出血征象,但又找不到明确的原因时应考虑本病。腹穿或后穹隆穿刺协助诊断为内出血性病。当病情危重时应在抗休克的同时尽早剖腹探查,不可为了盲目追求明确诊断而失去治疗时机。第十九页，共三十七页。异位妊(Ren)娠防治药(Yao)物治疗手术治疗预后保健预防措施第二十页，共三十七页。药(Yao)物治疗异位妊娠的治疗进展最前沿是药物治疗。出于研究中的药物有甲氨蝶呤(Ling)、氯化钾、高渗葡萄糖、放线菌素D、前列腺素及米非司酮。但是只有甲氨蝶呤是唯一能够常规应用于临床代替手术治疗的药物。第二十一页，共三十七页。MTX应用指(Zhi)征有生育要求血压、脉搏、血红蛋白(Bai)正常，无输卵管破裂，无内出血发生B超示附件包块<3-3.5cm，无内出血或有极少量内出血无明显腹痛且血hCG

水平<6000mIU/ml。

第二十二页，共三十七页。作(Zuo)用机理抗(Kang)肿瘤药1使FH4合成不足，脱氧胸腺核苷酸合成受抑制，影响DNA的合成2干扰FH4携带的一炭单位供给，影响了RNA和蛋白质的合成，甲氨喋呤第二十三页，共三十七页。用法、用量及检测(Ce)指标常用方法为MTX肌肉注射，一般用量为50mg/m2盐水溶化后肌肉注射亦有采用静脉点滴每日20mg，五(Wu)天一疗程监测指标：血HCG水平，血孕酮水平，胎儿大小及心动、血肿体积第二十四页，共三十七页。Single-doseprotocolofMTX第一天：给予MTX（50mg/m2）肌肉注射测第一、四(Si)、七天血HCG水平4-7天(Tian)血HCG水平下降<15%>15%监测血HCG水平降至15MIU/ml为止重复上述疗程一次，监测血HCG下降水平<15%>15%监测血HCG水平降至15MIU/ml为止重复疗程第二十五页，共三十七页。副(Fu)作用腹痛：可能是输卵管破裂或血肿对管壁的牵拉所致(Zhi)，但多为自限性，通常可以NSAIDs如布洛芬口服缓解。血肿形成：约过半数的患者经MTX治疗后B超显示血肿体积增大，但通常都无临床症状。通常只是溶解吸收的组织，不能作为药物治疗手术失败的指征。其他：骨髓抑制，恶心，呕吐，口腔溃疡，胃炎，

腹泻，便血等。第二十六页，共三十七页。手术(Shu)治疗手术方式分为根治性手术，即切除患侧输卵管(Guan)；保守性手术，仅清除妊娠物而保留输卵管，主要适用于需保留生育能力的妇女。第二十七页，共三十七页。

对于宫外孕破裂，急性内出血多且不易控制，应在抗休克治疗的同时尽快手术。对于无内出血，生命体征平稳的患者可根据患者病灶大小，β-HCG值高低，肝功(Gong)能情况及腹腔出血量多少，患者有无生育要求等综合考虑来决定手术治疗与否。第二十八页，共三十七页。综合(He)考虑因素血β-HCG值：当药物治疗过程中β-HCG值持续升高或维持高值不下降时，异位妊娠囊呈破(Po)裂倾向，应及时手术治疗。包块大小：包块大于3.5cm者短时间内难以吸收，并可能成为再次异位妊娠的高危因素，手术后辅以消炎和输卵管通液治疗，可减少盆腔炎的发生，提高输卵管通畅率，从而有效地提高宫内妊娠率及降低异位妊娠和继发不孕率。第二十九页，共三十七页。手术(Shu)方式全输卵管切除术伞端妊娠：孕卵压出术壶腹部妊娠：切开术取出孕卵峡部妊娠：病灶切除及断端吻合术输卵管间质部妊娠：可根据病变情况行患侧子宫(Gong)角切除或全子宫(Gong)切除术第三十页，共三十七页。自体(Ti)输血回收腹腔内血液必须符合以下条件：妊(Ren)娠<12周胎膜未破出血时间<24小时血液未受污染镜下红细胞破裂率<30%第三十一页，共三十七页。微创(Chuang)技术优点：对需要生育的患者，微创腹腔镜技术是最佳选择且多数情况下可保留患侧输卵管，一般来讲，宫外孕中手术后3－5天后即可拆线出院(Yuan)，且疤痕很小。适应征：保守性手术适用于需保留生育功能且不适于药物治疗的异位妊娠患者。

第三十二页，共三十七页。手术(Shu)方法用钳子、吸力或水分离使妊娠物及轿块从管(Guan)腔中排出。用等渗液冲洗易于发现出血点，可用单极钳子止血。有些手术医生在妊娠物下方的输卵管(Guan)系膜注射血管(Guan)加压素稀释液，但此法可能引起高血丈夫。如果有活动性出血，则应电凝或结扎提供输卵管(Guan)的输卵管(Guan)系膜。输卵管(Guan)切口可在以后的愈合中关闭。

第三十三页，共三十七页。微创手(Shou)术流程线性输(Shu)卵管切开术用钳子、吸力或水分离使妊娠物及轿块从管腔中排出用单极钳子止血等渗液冲洗以发现出血点第三十四页，共三十七页。预后(Hou)保健

1、注意饮食和营养，保证蛋白质的摄入。

2、劳逸结合，勿做重体力劳动，尽量减少腹压，便秘者可用轻泻剂，预防包块破裂。

3、定期随访：出院后一个月或月经干净后再来(Lai)院检查及复测B超。第三十五页，共三十七页。预(Yu)防预防宫外孕的防治：注意经期、产期和产褥期的卫生，防止生殖系统的感染。预防措施预防较难(Nan)，但下面一些情况容易发生宫外孕，应高度警惕。

(1)有附件炎、盆腔炎病史的妇女；

(2)有输卵管手术史的妇女；

(3)不孕症；

(4)有"宫外孕"史的妇女；第三十六页，共三十七页。内容(Rong)总结宫外孕。本身并不增加发生率避孕失败时发生率高。停经：多有6-8周停经。阴道流血：胎死后，有不规则阴道出血。晕厥与休克：与出血量及腹痛有关。腹腔包块：若破裂形成血肿时间久，血肿与周围组织粘连形成包块。生育